2025浙江金華市醫(yī)療保障中心與中國人壽金華分公司招聘醫(yī)保基金監(jiān)管10人筆試歷年參考題庫附帶答案詳解一、選擇題從給出的選項中選擇正確答案（共100題）1、下列關(guān)于我國基本醫(yī)療保險制度的說法，正確的是：A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由個人全額繳納B.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已全面并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險C.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行強制儲蓄賬戶制D.靈活就業(yè)人員不可參加職工醫(yī)保【參考答案】B【解析】自2016年起，國務(wù)院推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)制度并軌。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個人賬戶，靈活就業(yè)人員可自愿參加職工醫(yī)保，故A、C、D錯誤。2、在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪種行為屬于典型的“欺詐騙?！?？A.患者使用他人醫(yī)保卡就醫(yī)購藥B.醫(yī)院按規(guī)定上傳診療數(shù)據(jù)C.藥店憑處方銷售處方藥D.醫(yī)生合理開具檢查項目【參考答案】A【解析】冒用他人醫(yī)?？▽儆凇夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確禁止的行為，構(gòu)成欺詐騙保。B、C、D均為合規(guī)操作，不構(gòu)成違規(guī)。監(jiān)管重點打擊虛構(gòu)服務(wù)、虛記費用、冒名就醫(yī)等行為。3、醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要法律依據(jù)是：A.《中華人民共和國勞動法》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》C.《中華人民共和國藥品管理法》D.《中華人民共和國社會保險法》【參考答案】B【解析】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》是我國首部專門規(guī)范醫(yī)保基金使用的行政法規(guī)，自2021年5月1日起施行，明確監(jiān)管職責(zé)、違法行為及處罰措施?！渡鐣ｋU法》雖涉及醫(yī)保原則，但監(jiān)管細則以本條例為準(zhǔn)。4、下列醫(yī)療機構(gòu)行為中，不屬于醫(yī)保違規(guī)的是：A.分解住院以提高報銷額度B.按診療規(guī)范開展檢查與治療C.虛構(gòu)住院病人信息D.重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費【參考答案】B【解析】合規(guī)診療是醫(yī)保支持的行為。分解住院、虛構(gòu)服務(wù)、重復(fù)收費均屬典型違規(guī)，易導(dǎo)致基金浪費或欺詐。監(jiān)管通過智能審核、飛行檢查等手段重點查處此類問題。5、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“智能監(jiān)控系統(tǒng)”主要功能不包括：A.實時篩查異常診療行為B.自動生成醫(yī)院利潤報表C.識別高頻次、高金額異常數(shù)據(jù)D.輔助開展基金風(fēng)險預(yù)警【參考答案】B【解析】智能監(jiān)控系統(tǒng)用于醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測，可識別不合理用藥、過度檢查等風(fēng)險行為，實現(xiàn)事前提醒、事中監(jiān)控、事后追溯。生成利潤報表屬于醫(yī)院內(nèi)部管理職能，非監(jiān)管系統(tǒng)目標(biāo)。6、參保人員騙取醫(yī)?；?，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)：A.僅追回資金，不予處罰B.納入失信聯(lián)合懲戒名單C.免除法律責(zé)任，教育為主D.允許分期退還違規(guī)資金【參考答案】B【解析】依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，騙保行為除追回資金外，處2-5倍罰款，暫停醫(yī)保結(jié)算資格，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。嚴(yán)重失信主體將被納入信用懲戒體系。7、以下哪項屬于醫(yī)保基金支付范圍？A.康復(fù)治療項目B.美容整形手術(shù)C.非疾病治療性牙科美容D.保健類營養(yǎng)品【參考答案】A【解析】醫(yī)保基金主要用于疾病治療相關(guān)醫(yī)療費用，康復(fù)治療屬合理支付范圍。美容整形、保健用品、非治療性項目均不予支付，防止基金濫用。8、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“飛行檢查”是指：A.提前通知的常規(guī)年度檢查B.不打招呼、直奔現(xiàn)場的突擊檢查C.醫(yī)院自行組織的內(nèi)部審計D.僅查閱書面材料的遠程檢查【參考答案】B【解析】飛行檢查是醫(yī)保部門組織的突擊式監(jiān)督檢查，具有保密性、突然性，能真實反映醫(yī)療機構(gòu)運行情況，有效發(fā)現(xiàn)隱蔽違規(guī)行為，是當(dāng)前監(jiān)管的重要手段。9、定點藥店不得出現(xiàn)的行為是：A.為參保人提供醫(yī)保購藥服務(wù)B.刷醫(yī)保卡出售日用品C.憑處方銷售處方藥D.上傳真實交易數(shù)據(jù)【參考答案】B【解析】刷醫(yī)?？ㄙ徺I非藥品（如日用品、化妝品）屬套現(xiàn)行為，嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定。定點藥店須嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保支付范圍，確保資金用于合規(guī)醫(yī)藥消費。10、醫(yī)保基金監(jiān)管的主體是：A.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計部門B.醫(yī)療保障行政部門C.商業(yè)保險公司獨立執(zhí)行D.社會公眾自發(fā)組織【參考答案】B【解析】醫(yī)療保障行政部門（如醫(yī)保局）是法定監(jiān)管主體，負(fù)責(zé)制定規(guī)則、監(jiān)督檢查、行政處罰。商業(yè)保險機構(gòu)可受托參與經(jīng)辦服務(wù)，但不具獨立執(zhí)法權(quán)。11、下列哪項不屬于醫(yī)?；鸬膩碓矗緼.單位繳納的職工醫(yī)保費B.個人繳納的居民醫(yī)保費C.彩票公益金直接劃撥D.財政對居民醫(yī)保的補助【參考答案】C【解析】醫(yī)保基金主要來源于個人與單位繳費、財政補助。中央和地方財政對居民醫(yī)保參保人給予補貼，但彩票公益金不直接注入醫(yī)?；?，用途另有規(guī)定。12、醫(yī)保結(jié)算中，“按病種付費”屬于哪種支付方式？A.按項目付費B.總額預(yù)付制C.病種分值付費（DRGs/DIP）D.按人頭付費【參考答案】C【解析】按病種付費是將疾病分類并設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，控制過度醫(yī)療，屬于醫(yī)保支付方式改革方向。DRGs和DIP是當(dāng)前推廣的主要病種付費模式，提升基金使用效率。13、醫(yī)保基金使用應(yīng)遵循的原則不包括：A.?？顚Ｓ肂.公平適度C.利潤最大化D.安全高效【參考答案】C【解析】醫(yī)?；鹗巧鐣Ｕ腺Y金，堅持公益性，不得以盈利為目的。專款專用、保障基本、安全高效是基本原則，確保基金可持續(xù)運行。14、以下哪種情形可暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議？A.醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)三年無違規(guī)B.被查實偽造醫(yī)療文書C.患者滿意度調(diào)查得分較高D.按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)【參考答案】B【解析】偽造文書屬嚴(yán)重違約行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可依協(xié)議暫?；蚪獬?wù)協(xié)議。其他選項為合規(guī)表現(xiàn)，不應(yīng)被處罰。15、醫(yī)保電子憑證的功能不包括：A.線上掛號就醫(yī)B.查詢醫(yī)保賬戶余額C.提取現(xiàn)金用于日常消費D.掃碼完成醫(yī)保結(jié)算【參考答案】C【解析】醫(yī)保電子憑證是醫(yī)保身份識別和結(jié)算工具，支持掛號、購藥、查詢等功能，但不能提現(xiàn)或用于非醫(yī)療消費，防止基金套取。16、下列哪類機構(gòu)可申請成為醫(yī)保定點？A.合法設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B.無醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的美容院C.僅銷售保健品的商店D.未備案的私人診所【參考答案】A【解析】申請醫(yī)保定點需具備醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、符合區(qū)域規(guī)劃等條件。美容院、保健品店、無證診所不符合資質(zhì)，不得納入醫(yī)保結(jié)算范圍。17、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“虛假住院”是指：A.患者因病情需要多次入院B.醫(yī)院虛構(gòu)住院記錄騙取基金C.患者在不同醫(yī)院同時住院D.住院期間外出探親【參考答案】B【解析】虛假住院是典型騙保手段，表現(xiàn)為“掛床住院”“無病住院”“偽造病歷”等，通過虛增服務(wù)套取基金，監(jiān)管重點打擊此類行為。18、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費周期一般為：A.按月繳納B.按季度繳納C.按年度繳納D.隨時補繳不限時間【參考答案】C【解析】城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制，通常在每年9-12月集中參保，次年享受待遇。錯過集中繳費期可能面臨等待期或財政補貼取消。19、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，社會監(jiān)督的作用主要體現(xiàn)在：A.公眾舉報違規(guī)行為B.醫(yī)院自行制定收費標(biāo)準(zhǔn)C.商業(yè)公司承包基金運營D.政府單方面發(fā)布政策【參考答案】A【解析】鼓勵公眾參與監(jiān)督是重要機制，醫(yī)保部門設(shè)立舉報獎勵制度，核實后依法處理。社會監(jiān)督彌補行政監(jiān)管盲區(qū)，提升治理效能。20、以下哪項措施有助于提升醫(yī)?；鹗褂眯?？A.推行按病種付費改革B.鼓勵過度檢查以規(guī)避風(fēng)險C.放寬非醫(yī)保項目報銷D.減少基金監(jiān)管投入【參考答案】A【解析】按病種付費激勵醫(yī)療機構(gòu)控制成本、提高服務(wù)質(zhì)量，遏制過度醫(yī)療。其他選項易導(dǎo)致基金浪費，與精細化管理目標(biāo)相悖。21、下列哪項屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心職責(zé)？A.提高醫(yī)療機構(gòu)收入B.審核醫(yī)保費用合規(guī)性C.推廣商業(yè)醫(yī)療保險D.組織健康體檢活動【參考答案】B【解析】醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心是確保基金安全、合理使用，重點包括對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的合規(guī)性審核，防止欺詐騙保。其他選項不屬于監(jiān)管職能。22、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，下列哪種行為屬于典型的騙保行為？A.醫(yī)生按診療規(guī)范開藥B.患者持本人醫(yī)?？ň歪t(yī)C.虛構(gòu)診療項目套取基金D.醫(yī)院定期上報費用數(shù)據(jù)【參考答案】C【解析】虛構(gòu)診療項目屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，是重點打擊的騙保行為，嚴(yán)重違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。23、以下哪項是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要法律依據(jù)？A.《中華人民共和國勞動合同法》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》C.《中華人民共和國藥品管理法》D.《社會團體登記管理條例》【參考答案】B【解析】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》是專門規(guī)范醫(yī)保基金使用與監(jiān)管的行政法規(guī)，為基金監(jiān)管提供法律依據(jù)和執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)。24、在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，下列哪類主體不屬于監(jiān)管對象？A.定點醫(yī)療機構(gòu)B.定點零售藥店C.醫(yī)保參保人員D.醫(yī)療器械生產(chǎn)商【參考答案】D【解析】醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象主要包括定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人。醫(yī)療器械生產(chǎn)商不直接參與醫(yī)保結(jié)算，非直接監(jiān)管對象。25、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中常用的非現(xiàn)場檢查方式是？A.實地走訪醫(yī)院B.查閱患者病歷原件C.通過大數(shù)據(jù)分析異常數(shù)據(jù)D.組織患者座談會【參考答案】C【解析】非現(xiàn)場監(jiān)管依托信息系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)比對、智能監(jiān)控等手段分析異常就醫(yī)、結(jié)算行為，提升監(jiān)管效率，是現(xiàn)代監(jiān)管的重要方式。26、下列哪項措施有助于防范醫(yī)?；馂E用？A.放寬處方藥報銷范圍B.增加醫(yī)保定點機構(gòu)數(shù)量C.建立智能監(jiān)控系統(tǒng)D.減少基金審計頻次【參考答案】C【解析】智能監(jiān)控系統(tǒng)可實時識別異常診療、重復(fù)開藥等行為，提前預(yù)警，有效防范基金濫用，是技術(shù)防控的關(guān)鍵手段。27、參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用的后果是？A.提高醫(yī)療資源利用率B.屬于合法互助行為C.可能構(gòu)成騙保并被處罰D.僅需補交費用即可【參考答案】C【解析】醫(yī)?？▋H限本人使用，出借行為屬于冒名就醫(yī)，違反醫(yī)保規(guī)定，可能被暫停待遇或追究法律責(zé)任。28、以下哪項屬于醫(yī)?；鹬С龅暮侠眄椖?？A.美容整形手術(shù)費用B.非疾病治療性牙科修復(fù)C.住院期間的合規(guī)藥品費用D.健康體檢費用【參考答案】C【解析】醫(yī)保基金用于疾病治療相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費用，住院期間符合目錄的藥品費用屬于基金支付范圍，其余多為自費項目。29、醫(yī)保基金監(jiān)管中，對違規(guī)機構(gòu)的處理不包括？A.解除服務(wù)協(xié)議B.追回違規(guī)費用C.吊銷營業(yè)執(zhí)照D.處以罰款【參考答案】C【解析】醫(yī)保部門可解除協(xié)議、追款、罰款，但無權(quán)吊銷企業(yè)營業(yè)執(zhí)照，該權(quán)限屬于市場監(jiān)管部門。30、下列哪種情況可能導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇В緼.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄B.定期開展基金審計C.存在“掛床住院”現(xiàn)象D.推行按病種付費【參考答案】C【解析】“掛床住院”是虛構(gòu)住院服務(wù)騙取基金的典型行為，導(dǎo)致基金不必要支出，屬于重點整治問題。31、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要監(jiān)控的內(nèi)容不包括？A.門診人次異常增長B.藥品用量與疾病匹配度C.醫(yī)護人員職稱評定D.高頻次檢查項目【參考答案】C【解析】智能監(jiān)控聚焦醫(yī)療服務(wù)行為與費用合理性，如就診頻率、用藥邏輯等，職稱評定屬于人事管理范疇，不在監(jiān)控范圍內(nèi)。32、醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息公開的主要目的是？A.提升公眾監(jiān)督參與度B.降低醫(yī)療機構(gòu)收入C.替代現(xiàn)場檢查D.減少基金預(yù)算【參考答案】A【解析】信息公開增強透明度，便于社會監(jiān)督，形成威懾，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用基金，提升治理效能。33、下列哪項屬于醫(yī)?；鸬膩碓?？A.彩票公益金B(yǎng).參保單位和個人繳費C.社會捐贈D.政府發(fā)行債券【參考答案】B【解析】醫(yī)?；鹬饕獊碓从趩挝慌c個人繳納的醫(yī)保費，以及財政補貼，是基金運行的基本保障。34、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“三假”整治不包括？A.假病人B.假病情C.假發(fā)票D.假職稱【參考答案】D【解析】“三假”指假病人、假病情、假票據(jù)，是騙保常見手段，為基金監(jiān)管重點打擊對象。35、下列哪種支付方式有助于控制醫(yī)?；鸩缓侠碓鲩L？A.按項目付費B.按人頭付費C.全額自費D.現(xiàn)金結(jié)算【參考答案】B【解析】按人頭付費激勵醫(yī)療機構(gòu)控制成本，減少過度醫(yī)療，有助于基金可持續(xù)使用，優(yōu)于按項目付費。36、醫(yī)?；饘徲嫷闹饕繕?biāo)是？A.提高醫(yī)院利潤B.評估基金安全與使用合規(guī)性C.調(diào)整醫(yī)保繳費比例D.評選先進機構(gòu)【參考答案】B【解析】審計通過審查基金收支、管理流程，評估其安全性、合規(guī)性與效益，是基金監(jiān)管的重要手段。37、參保人重復(fù)參保的后果是？A.可同時享受多份報銷B.屬于正?，F(xiàn)象無需處理C.可能被要求退保并影響信用D.自動合并為一個賬戶【參考答案】C【解析】重復(fù)參保浪費資源，需清理退保，情節(jié)嚴(yán)重者可能影響醫(yī)保信用記錄，但不允許多重報銷。38、下列哪項不屬于醫(yī)?；鹗褂迷瓌t？A.?？顚Ｓ肂.安全高效C.盈利性D.公平可及【參考答案】C【解析】醫(yī)保基金是社會保障資金，堅持非營利性，實行?？顚Ｓ?、安全高效、公平可及原則。39、對涉嫌騙保的案件，醫(yī)保部門可采取的措施是？A.直接判處有期徒刑B.移送公安機關(guān)處理C.自行拘留嫌疑人D.注銷企業(yè)法人資格【參考答案】B【解析】醫(yī)保部門有權(quán)調(diào)查、處罰，但刑事案件需移送公安，由司法機關(guān)依法處理。40、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，第三方參與的主要優(yōu)勢是？A.降低監(jiān)管透明度B.增加行政層級C.提升專業(yè)性與獨立性D.減少財政投入【參考答案】C【解析】引入商業(yè)保險機構(gòu)等第三方，利用其專業(yè)能力與獨立視角，可增強監(jiān)管公正性與有效性。41、下列關(guān)于我國基本醫(yī)療保險制度的說法，正確的是：A．職工基本醫(yī)療保險費用由用人單位單方面繳納

B．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補助相結(jié)合

C．基本醫(yī)療保險基金可用于公共衛(wèi)生支出

D．退休人員無需繳費即可享受職工醫(yī)保待遇【參考答案】B【解析】我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資機制，體現(xiàn)互助共濟原則。職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費，退休人員在滿足繳費年限后可免繳，但并非所有退休人員自動享受。醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，不得用于公共衛(wèi)生等非醫(yī)療支出。故B正確。42、醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要目標(biāo)不包括：A．確保基金安全運行

B．提高基金使用效率

C．?dāng)U大基金投資收益

D．防止欺詐騙保行為【參考答案】C【解析】醫(yī)保基金監(jiān)管核心在于保障基金安全、高效、合規(guī)使用，防范欺詐、騙保等違法行為?；鹜顿Y由專業(yè)機構(gòu)依法依規(guī)進行，非監(jiān)管主要目標(biāo)。監(jiān)管重點是合規(guī)性與使用效率，而非追求投資回報。故C不屬于主要目標(biāo)。43、下列情形中，屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶氖牵篈．整形美容手術(shù)費用

B．境外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用

C．符合診療目錄的住院治療費用

D．健康體檢費用【參考答案】C【解析】醫(yī)保基金支付需符合“三個目錄”（藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施）及急診、轉(zhuǎn)診等規(guī)定。住院治療若符合目錄范圍，可按規(guī)定報銷。整形美容、體檢、境外就醫(yī)等非治療性或目錄外項目通常不納入支付范圍。故C正確。44、下列哪項行為不構(gòu)成欺詐騙保？A．虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取醫(yī)保資金

B．將醫(yī)?？ń杞o他人冒名就醫(yī)

C．重復(fù)收費、分解收費

D．患者如實提供病情信息就診【參考答案】D【解析】欺詐騙保包括虛構(gòu)服務(wù)、冒名就醫(yī)、串換項目、重復(fù)收費等違法行為。患者如實陳述病情是合法合規(guī)行為，有助于準(zhǔn)確診療和醫(yī)保結(jié)算，不屬于騙保。故D為正確選項。45、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“雙隨機、一公開”指的是：A．隨機選派人員、隨機選擇藥品、公開檢查結(jié)果

B．隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員、公開檢查結(jié)果

C．隨機確定檢查時間、隨機選擇醫(yī)院、公開處罰名單

D．隨機分配任務(wù)、隨機審核報銷、公開基金流向【參考答案】B【解析】“雙隨機、一公開”是監(jiān)管執(zhí)法的基本制度，指隨機抽取檢查對象、隨機選派執(zhí)法檢查人員，檢查結(jié)果及時向社會公開，旨在提升監(jiān)管公平性與透明度。其他選項不符合政策表述。故B正確。46、下列機構(gòu)中，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；痤A(yù)算管理的是：A．衛(wèi)生健康行政部門

B．財政部門

C．醫(yī)療保障行政部門

D．醫(yī)療機構(gòu)自身【參考答案】C【解析】醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬念A(yù)算編制、執(zhí)行監(jiān)督和績效管理。財政部門參與基金財政專戶管理與補助資金撥付，但預(yù)算統(tǒng)籌由醫(yī)保部門主導(dǎo)。衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行預(yù)算。故C正確。47、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)被取消資格后，通常在多長時間內(nèi)不得重新申請？A．6個月

B．1年

C．2年

D．3年【參考答案】B【解析】根據(jù)醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)因嚴(yán)重違規(guī)被解除協(xié)議的，原則上1年內(nèi)不得重新申請定點。具體時限依違規(guī)情節(jié)而定，但1年是常見標(biāo)準(zhǔn)。故B為正確選項。48、下列哪項不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的技術(shù)手段？A．大數(shù)據(jù)分析

B．智能監(jiān)控系統(tǒng)

C．人工抽查病歷

D．社交媒體宣傳【參考答案】D【解析】醫(yī)保監(jiān)管技術(shù)手段包括大數(shù)據(jù)篩查、智能審核、人臉識別、病歷電子化等信息化工具。人工抽查屬于傳統(tǒng)方式，但仍屬監(jiān)管手段。社交媒體宣傳屬于政策宣傳，非監(jiān)管技術(shù)手段。故D正確。49、參保人使用醫(yī)保卡購買非醫(yī)保藥品，屬于：A．合理自費行為

B．醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)行為

C．正常消費

D．醫(yī)保合規(guī)使用【參考答案】B【解析】醫(yī)保卡僅可用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用或藥品。購買非醫(yī)保目錄內(nèi)商品或藥品，尤其是通過虛構(gòu)消費套取現(xiàn)金，屬“醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)”，是典型騙保行為。故B正確。50、醫(yī)?；饘嵭心姆N管理模式？A．個人賬戶為主，統(tǒng)籌賬戶為輔

B．統(tǒng)籌賬戶為主，個人賬戶為輔

C．完全個人積累

D．商業(yè)保險主導(dǎo)【參考答案】B【解析】我國職工醫(yī)保實行“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，統(tǒng)籌賬戶用于共濟支付住院等大額費用，個人賬戶用于門診或藥店購藥。統(tǒng)籌賬戶體現(xiàn)互助共濟，為主；個人賬戶為輔。居民醫(yī)保無個人賬戶。故B正確。51、下列哪項費用可納入大病保險報銷范圍？A．牙科美容費用

B．符合規(guī)定的大額醫(yī)療費用

C．境外輔助生殖費用

D．自購保健品支出【參考答案】B【解析】大病保險針對參保人發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保報銷后，對個人負(fù)擔(dān)超過起付線的部分按規(guī)定再次報銷。報銷范圍限于合規(guī)醫(yī)療費用，非治療性支出不在其中。故B正確。52、醫(yī)保基金監(jiān)管中“智能審核系統(tǒng)”主要用于：A．自動評定醫(yī)生職稱

B．實時監(jiān)控診療行為合規(guī)性

C．為患者推薦醫(yī)院

D．調(diào)整醫(yī)保繳費基數(shù)【參考答案】B【解析】智能審核系統(tǒng)通過預(yù)設(shè)規(guī)則對醫(yī)療費用、診療行為進行實時或事中監(jiān)控，識別不合理用藥、過度檢查等違規(guī)行為，提升監(jiān)管效率。其他功能不屬于其職責(zé)。故B正確。53、下列哪項不屬于醫(yī)保基金的來源？A．用人單位繳納的醫(yī)保費

B．個人繳納的醫(yī)保費

C．社會捐贈資金

D．政府財政補助【參考答案】C【解析】醫(yī)?；鹬饕獊碓从趩挝慌c個人繳費、財政補助（尤其是居民醫(yī)保）。社會捐贈非制度性來源，不納入基金常規(guī)籌資渠道。基金實行?？顚Ｓ谩㈩A(yù)算管理，來源明確。故C正確。54、醫(yī)?；鹗褂脩?yīng)遵循的原則不包括：A．以收定支

B．收支平衡

C．追求盈利

D．保障基本【參考答案】C【解析】醫(yī)保基金使用堅持“以收定支、收支平衡、保障基本、略有結(jié)余”原則，突出公共性與保障性，不得以盈利為目的。商業(yè)保險可盈利，但醫(yī)?；馂樯鐣Ｕ闲再|(zhì)。故C正確。55、參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，通常：A．可全額報銷

B．不能報銷

C．急診情況下可按規(guī)定報銷

D．需提前備案才能報銷【參考答案】C【解析】非定點機構(gòu)就醫(yī)原則上不報銷，但因急診、搶救在非定點機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用，可按規(guī)定納入報銷。其他情況需轉(zhuǎn)診或備案。故C為最準(zhǔn)確選項。56、下列哪項是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點對象？A．參保人家庭收入

B．醫(yī)療機構(gòu)收費行為

C．藥品研發(fā)過程

D．醫(yī)院裝修標(biāo)準(zhǔn)【參考答案】B【解析】醫(yī)保監(jiān)管重點是定點機構(gòu)的收費行為、診療規(guī)范、是否存在騙保等。家庭收入、研發(fā)、裝修非醫(yī)保職責(zé)范圍。監(jiān)管聚焦基金使用合規(guī)性，故B正確。57、醫(yī)保電子憑證的推廣使用主要目的是：A．取代社會保障卡

B．方便參保人異地就醫(yī)結(jié)算

C．提高醫(yī)院收入

D．減少醫(yī)保繳費【參考答案】B【解析】醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)“一碼通辦”，方便身份認(rèn)證、費用結(jié)算、異地就醫(yī)等，提升服務(wù)便捷性。雖可替代部分實體卡功能，但非唯一目的，核心是便民與高效。故B正確。58、下列哪項屬于醫(yī)保基金“支出型”監(jiān)管內(nèi)容？A．基金征繳進度

B．財政補助到位情況

C．住院費用報銷合規(guī)性

D．參保人數(shù)統(tǒng)計【參考答案】C【解析】支出監(jiān)管關(guān)注基金支付是否合規(guī)、合理，如報銷范圍、比例、病歷真實性等。征繳、參保人數(shù)、財政撥款屬于收入或管理范疇。故C正確。59、醫(yī)保協(xié)議管理中，醫(yī)保部門與定點機構(gòu)的關(guān)系是：A．行政隸屬關(guān)系

B．民事合同關(guān)系

C．上下級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系

D．商業(yè)合作關(guān)系【參考答案】B【解析】醫(yī)保部門通過簽訂服務(wù)協(xié)議與定點機構(gòu)建立法律關(guān)系，屬行政協(xié)議，具有合同性質(zhì)，明確雙方權(quán)責(zé)。非行政隸屬或商業(yè)合作。故B正確。60、下列哪項行為有助于提升醫(yī)?；鹗褂眯?？A．過度檢查、重復(fù)開藥

B．推行按病種付費（DRG）

C．延長住院天數(shù)

D．使用高價進口藥【參考答案】B【解析】按病種付費（DRG）等支付方式改革可激勵醫(yī)院控制成本、規(guī)范診療，提高基金使用效率。過度醫(yī)療、延長住院等行為浪費基金。故B正確。61、下列哪項不屬于我國基本醫(yī)療保險制度的主要組成部分？A．職工基本醫(yī)療保險B．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險C．新型農(nóng)村合作醫(yī)療D．商業(yè)健康保險【參考答案】D【解析】我國基本醫(yī)療保險制度主要包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療（已并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。商業(yè)健康保險屬于補充保障，由個人自愿購買，不屬基本醫(yī)保范疇。62、醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心目標(biāo)是？A．提高醫(yī)療機構(gòu)收入B．確?；鸢踩行褂肅．?dāng)U大參保人數(shù)D．降低藥品價格【參考答案】B【解析】醫(yī)?；鸨O(jiān)管旨在防范欺詐騙保、保障基金運行安全、提升使用效率，確保參保人合法權(quán)益，維護制度可持續(xù)發(fā)展。63、下列哪項行為屬于典型的醫(yī)保欺詐騙保？A．患者持本人醫(yī)?？ň歪t(yī)B．醫(yī)療機構(gòu)虛開藥品清單C．參保人異地就醫(yī)備案D．藥店正常刷卡售藥【參考答案】B【解析】虛開藥品清單屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、套取醫(yī)?；鸬倪`法行為，是重點打擊的騙保行為。64、醫(yī)保基金監(jiān)管中“智能監(jiān)控系統(tǒng)”主要依靠什么技術(shù)實現(xiàn)？A．區(qū)塊鏈技術(shù)B．大數(shù)據(jù)分析與人工智能C．5G通信技術(shù)D．虛擬現(xiàn)實技術(shù)【參考答案】B【解析】智能監(jiān)控通過大數(shù)據(jù)分析就醫(yī)行為、費用結(jié)構(gòu)，結(jié)合AI識別異常模式，實現(xiàn)對可疑行為的預(yù)警和篩查。65、下列哪類機構(gòu)不屬于醫(yī)保定點服務(wù)單位？A．公立醫(yī)院B．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心C．美容整形機構(gòu)（非醫(yī)療必需）D．連鎖零售藥店【參考答案】C【解析】美容整形若非治療性醫(yī)療項目，不納入醫(yī)保支付范圍，其機構(gòu)通常不具醫(yī)保定點資格。66、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“雙隨機一公開”指的是？A．隨機選人、隨機派單、公開結(jié)果B．隨機抽取檢查對象、隨機選派執(zhí)法者、檢查結(jié)果公開C．隨機分配資金、隨機審計、公開賬目D．隨機培訓(xùn)、隨機考核、公開成績【參考答案】B【解析】“雙隨機一公開”是行政執(zhí)法規(guī)范機制，提升監(jiān)管公平性與透明度。67、參保人將醫(yī)保卡借給他人使用的后果是？A．可幫助他人節(jié)省費用B．屬于違規(guī)行為，可能被暫停醫(yī)保待遇C．僅需補繳費用即可D．不影響個人信用【參考答案】B【解析】出借醫(yī)?？▽倨墼p騙保行為，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》可處暫停待遇、罰款等處罰。68、下列哪項費用通常不納入基本醫(yī)保支付范圍？A．急診搶救費用B．工傷治療費用C．門診慢性病費用D．住院手術(shù)費用【參考答案】B【解析】工傷治療費用由工傷保險支付，不屬于基本醫(yī)保基金承擔(dān)范圍。69、醫(yī)?；鹬С鲋姓急茸罡叩捻椖客ǔＪ?？A．門診費用B．住院費用C．藥品費用D．體檢費用【參考答案】B【解析】住院治療費用高、周期長，占醫(yī)?；鹬С龅闹饕糠?。70、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“人臉識別”技術(shù)主要用于？A．提升醫(yī)院裝修檔次B．防止冒名就醫(yī)、掛床住院C．推薦藥品使用D．統(tǒng)計患者年齡分布【參考答案】B【解析】人臉識別用于身份核驗，防止醫(yī)?？ūI用、虛假住院等違規(guī)行為。71、下列哪項屬于醫(yī)保基金“使用主體”？A．財政部門B．參保人員C．審計機關(guān)D．政策制定機構(gòu)【參考答案】B【解析】參保人員是基金使用的直接主體，其就醫(yī)購藥行為直接影響基金支出。72、醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)不包括？A．實現(xiàn)全流程監(jiān)控B．提升基金使用效率C．替代醫(yī)療機構(gòu)管理系統(tǒng)D．支持?jǐn)?shù)據(jù)分析決策【參考答案】C【解析】監(jiān)管系統(tǒng)用于監(jiān)督與分析，不替代醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理系統(tǒng)。73、定點藥店發(fā)生串換藥品行為，監(jiān)管機構(gòu)可采取的措施是？A．獎勵經(jīng)營B．暫停醫(yī)保結(jié)算C．免除檢查D．增加撥款【參考答案】B【解析】串換藥品屬違規(guī)，可暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，停止基金支付。74、醫(yī)保基金監(jiān)管中“飛行檢查”指的是？A．跨省異地檢查B．突擊式、不預(yù)先通知的檢查C．年度常規(guī)檢查D．由參保人發(fā)起的檢查【參考答案】B【解析】飛行檢查具有突然性、高效性，用于發(fā)現(xiàn)隱蔽違規(guī)行為。75、下列哪種情況可申請醫(yī)?；鹣刃兄Ц?？A．交通事故中第三方拒不賠償B．自傷自殘治療費用C．美容手術(shù)費用D．出國就醫(yī)費用【參考答案】A【解析】依據(jù)規(guī)定，第三人侵權(quán)未賠償時，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц逗笞穬?。76、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“協(xié)議管理”主要針對？A．參保人繳費標(biāo)準(zhǔn)B．定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為C．財政撥款流程D．藥品生產(chǎn)質(zhì)量【參考答案】B【解析】通過簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范定點機構(gòu)服務(wù)行為和基金使用。77、醫(yī)?；鸬幕I集原則是？A．完全由政府承擔(dān)B．完全由個人繳納C．政府、單位、個人合理分擔(dān)D．僅由企業(yè)負(fù)擔(dān)【參考答案】C【解析】我國醫(yī)保堅持多方籌資，體現(xiàn)社會共濟原則。78、下列哪項不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律依據(jù)？A．《社會保險法》B．《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》C．《民法典》D．《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》【參考答案】C【解析】《民法典》為民事基礎(chǔ)法律，非醫(yī)?；鸨O(jiān)管專門依據(jù)。79、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)主要審核的內(nèi)容是？A．醫(yī)生職稱B．醫(yī)療機構(gòu)裝修等級C．醫(yī)療費用合理性D．患者家庭收入【參考答案】C【解析】系統(tǒng)通過規(guī)則庫審核診療項目、用藥、收費是否符合醫(yī)保政策。80、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“信用評價體系”主要用于？A．評定醫(yī)院建筑安全B．評估定點機構(gòu)履約誠信度C．計算醫(yī)生工資D．決定藥品零售價格【參考答案】B【解析】信用評價對機構(gòu)違規(guī)行為記分，實施分級管理與獎懲。81、下列哪項不屬于我國基本醫(yī)療保險制度的主要組成部分？A．職工基本醫(yī)療保險B．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險C．新型農(nóng)村合作醫(yī)療D．商業(yè)健康保險【參考答案】D【解析】我國基本醫(yī)療保險制度以職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主體，新農(nóng)合已并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。商業(yè)健康保險屬于補充保障，非基本醫(yī)保組成部分，故選D。82、醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心目標(biāo)是保障基金的：A．投資收益最大化B．安全與高效使用C．快速增值D．銀行存儲安全【參考答案】B【解析】醫(yī)?；鸨O(jiān)管旨在確保基金安全、防止欺詐濫用，保障參保人權(quán)益和基金可持續(xù)運行，重點在安全與合理使用，而非投資收益，故選B。83、以下哪種行為屬于典型的醫(yī)?；痱_保行為？A．按處方購藥B．冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)C．門診掛號就診D．住院合規(guī)報銷【參考答案】B【解析】冒用他人醫(yī)?？▽儆趥卧焐矸蒡_取醫(yī)保待遇，是明確禁止的騙保行為，其他選項為正常醫(yī)療行為，故選B。84、醫(yī)?；鸬幕I集原則不包括：A．以收定支B．收支平衡C．追求高額結(jié)余D．略有結(jié)余【參考答案】C【解析】醫(yī)?；饒猿帧耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”原則，保障可持續(xù)運行，但不追求高額結(jié)余，避免資源閑置，故選C。85、下列哪項屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶緼．整形美容手術(shù)B．工傷治療費用C．門診慢性病治療D．境外就醫(yī)費用【參考答案】C【解析】醫(yī)?；鹬Ц斗弦?guī)定的醫(yī)療費用，如門診慢性病治療；整形、工傷（由工傷保險支付）、境外就醫(yī)通常不納入，故選C。86、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“智能監(jiān)控系統(tǒng)”主要用于：A．提高醫(yī)院裝修標(biāo)準(zhǔn)B．監(jiān)測異常就醫(yī)行為C．提升醫(yī)生薪資D．增加藥品種類【參考答案】B【解析】智能監(jiān)控通過大數(shù)據(jù)識別不合理診療、過度用藥等異常行為，強化基金風(fēng)險預(yù)警，提升監(jiān)管效率，故選B。87、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費方式通常為：A．按日繳納B．按次繳納C．按年繳納D．終身一次性繳納【參考答案】C【解析】城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年繳費，集中參保期繳納次年費用，保障年度待遇，故選C。88、下列哪項不屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)？A．基金會計核算B．藥品研發(fā)生產(chǎn)C．費用審核結(jié)算D．參保登記管理【參考答案】B【解析】醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)參保、結(jié)算、基金核算等事務(wù)，藥品研發(fā)屬企業(yè)與藥監(jiān)部門職責(zé)，故選B。89、醫(yī)保協(xié)議管理的對象主要是：A