感染性脊髓炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，因“發(fā)熱伴雙下肢麻木無力3天，加重1天”于2025年8月12日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)近期有疫苗接種史、不潔飲食史及疫區(qū)旅居史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，急性病容。（二）病史采集患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴頭痛、咽痛，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)下降，但反復(fù)發(fā)作。2天前出現(xiàn)雙下肢麻木感，以足趾明顯，逐漸向上蔓延至膝關(guān)節(jié)水平，同時(shí)伴有雙下肢無力，行走時(shí)需他人攙扶。1天前上述癥狀明顯加重，雙下肢無力無法站立，伴尿潴留，遂由家屬送至我院急診。急診行腰椎MRI檢查提示“胸6-胸10節(jié)段脊髓增粗，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見斑片狀強(qiáng)化”，為進(jìn)一步治療收入我科。（三）身體評(píng)估入院查體：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO298%（自然空氣下）。神志清楚，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)專科查體：感覺功能：雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛溫覺、觸覺減退，膝關(guān)節(jié)以上感覺正常，鞍區(qū)感覺減退。運(yùn)動(dòng)功能：雙側(cè)上肢肌力5級(jí)，肌張力正常；雙側(cè)下肢肌力2級(jí)，肌張力減低。反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱，雙側(cè)Babinski征陽性。腦膜刺激征陰性。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-08-12急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例15.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/mL。2.腦脊液檢查（2025-08-13腰穿）：壓力180mmH?O，外觀清亮透明。腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)35×10?/L，單核細(xì)胞比例75%，多核細(xì)胞比例25%。腦脊液生化：蛋白定量0.65g/L，糖定量3.2mmol/L，氯化物定量120mmol/L。腦脊液病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)陰性，病毒抗體檢測(cè)（包括單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒）均為陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陰性。3.影像學(xué)檢查：腰椎MRI（2025-08-12急診）：胸6-胸10節(jié)段脊髓明顯增粗，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI及壓脂像呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見病灶呈斑片狀強(qiáng)化，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔未見明顯狹窄。頭顱CT未見明顯異常。4.其他檢查：電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂均在正常范圍。肌電圖檢查（2025-08-14）提示：雙側(cè)下肢肌電圖可見神經(jīng)源性損害，運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限延長(zhǎng)，波幅增高，募集相減少。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：感染性脊髓炎（胸6-胸10節(jié)段）2.鑒別診斷：①急性脊髓壓迫癥：患者無外傷史，MRI未見脊髓外占位性病變，可排除；②視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病：患者無視力下降，視神經(jīng)檢查未見異常，腦脊液AQP4抗體陰性，暫不考慮；③急性播散性腦脊髓炎：患者無腦病表現(xiàn)，頭顱CT正常，不符合該病特點(diǎn)；④脊髓結(jié)核：PPD試驗(yàn)陰性，腦脊液無典型結(jié)核改變，可排除。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.體溫過高：與脊髓感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與脊髓病變導(dǎo)致雙下肢肌力減退有關(guān)。3.感覺紊亂：與脊髓感覺傳導(dǎo)通路受損有關(guān)。4.尿潴留：與脊髓損傷導(dǎo)致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。6.焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病因、治療及康復(fù)護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持穩(wěn)定。2.患者雙下肢肌力逐漸恢復(fù)，住院期間能在床上進(jìn)行主動(dòng)肢體活動(dòng)，出院時(shí)雙下肢肌力達(dá)到3級(jí)以上，可借助輔助器具站立。3.患者雙下肢感覺障礙范圍縮小，對(duì)痛溫覺、觸覺的感知能力逐漸恢復(fù)。4.患者膀胱功能逐漸恢復(fù)，住院期間能建立規(guī)律排尿習(xí)慣，尿潴留癥狀緩解，無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。5.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練方法及自我護(hù)理技巧。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理問題，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃，涵蓋病情觀察、對(duì)癥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)等方面，確保護(hù)理工作有序、全面開展。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化趨勢(shì)。當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷前額及腋窩、腹gu溝等大血管處）或藥物降溫（布洛芬混懸液口服）。降溫后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，觀察降溫效果。同時(shí)密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、出汗等伴隨癥狀，及時(shí)補(bǔ)充水分，防止脫水。入院第1天，患者體溫波動(dòng)在38.2-38.8℃，給予溫水擦浴2次，遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液0.3g，體溫可降至37.8℃左右。入院第3天，患者體溫逐漸降至37.2℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。2.神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察：密切觀察患者雙下肢肌力、肌張力及感覺變化，每天進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w并記錄。觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)改變等癥狀，警惕顱內(nèi)壓增高或病情x。入院第2天，患者訴雙下肢麻木感略有加重，膝關(guān)節(jié)以下感覺減退范圍無明顯變化，雙下肢肌力仍為2級(jí)。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。入院第5天，患者雙下肢麻木感減輕，膝關(guān)節(jié)以下痛溫覺開始恢復(fù)，雙下肢肌力提升至2+級(jí)。入院第10天，雙下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，可在床上進(jìn)行自主屈伸活動(dòng)。3.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，每2小時(shí)記錄一次。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染?；颊咦≡浩陂g生命體征一直保持穩(wěn)定，未出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)異常。（二）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理1.體位護(hù)理：為患者安置舒適的臥位，定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚損傷。保持患者肢體處于功能位，雙下肢膝關(guān)節(jié)微屈，墊軟枕，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。2.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)開展康復(fù)訓(xùn)練。①早期（入院1-3天）：給予被動(dòng)肢體訓(xùn)練，由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)10-15分鐘，每天2-3次，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。②中期（入院4-10天）：患者雙下肢肌力提升至2+級(jí)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)輔助訓(xùn)練，如利用床上拉手進(jìn)行下肢抬舉訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每天3次。同時(shí)進(jìn)行翻身訓(xùn)練，指導(dǎo)患者利用上肢力量帶動(dòng)身體翻身，每天練習(xí)5-10次。③后期（入院11天至出院）：患者雙下肢肌力達(dá)到3級(jí)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練。先在床邊坐起，每次5-10分鐘，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間；待坐位穩(wěn)定后，借助助行器進(jìn)行站立訓(xùn)練，每次站立5分鐘，每天2-3次，逐漸增加站立時(shí)間和次數(shù)。3.輔助器具使用：為患者準(zhǔn)備助行器、防跌倒氣墊床等輔助器具，指導(dǎo)患者正確使用助行器，告知使用時(shí)的注意事項(xiàng)，防止跌倒。在患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士全程在旁守護(hù)，確保安全。（三）感覺紊亂的護(hù)理1.感覺評(píng)估：每天評(píng)估患者雙下肢感覺障礙的范圍和程度，采用針刺法、溫度覺測(cè)試法等進(jìn)行檢查，并記錄變化情況。2.安全護(hù)理：由于患者雙下肢感覺減退，應(yīng)注意防止?fàn)C傷、凍傷。使用熱水袋時(shí)，水溫不超過50℃，外包毛巾，避免直接接觸皮膚，每次使用時(shí)間不超過30分鐘，并定時(shí)檢查皮膚情況。保持病室溫度適宜，避免患者受涼。同時(shí)，保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，防止患者滑倒。3.感覺刺激訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行感覺刺激訓(xùn)練，如用不同質(zhì)地的物品（毛巾、絲綢、毛刷等）輕輕摩擦雙下肢皮膚，促進(jìn)感覺恢復(fù)。每次訓(xùn)練10-15分鐘，每天2次。入院第7天，患者雙下肢對(duì)毛巾摩擦的觸覺開始有感知，入院第14天，膝關(guān)節(jié)以下痛溫覺基本恢復(fù)正常。（四）尿潴留的護(hù)理1.留置導(dǎo)尿護(hù)理：患者入院時(shí)存在尿潴留，遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫出。保持尿道口清潔，每天用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口2次，大便后及時(shí)清潔肛周及尿道口。定期更換集尿袋，每周更換一次導(dǎo)尿管，觀察尿液的顏色、性狀及量，做好記錄。2.膀胱功能訓(xùn)練：入院第5天，遵醫(yī)囑開始進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。采用間歇性夾閉導(dǎo)尿管的方法，每2-3小時(shí)開放一次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱括約肌功能恢復(fù)。開放導(dǎo)尿管時(shí)，指導(dǎo)患者有意識(shí)地進(jìn)行排尿動(dòng)作，鍛煉膀胱肌肉。每天監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，觀察有無泌尿系統(tǒng)感染跡象。入院第10天，患者尿常規(guī)檢查正常，無尿路感染。入院第14天，試行拔除導(dǎo)尿管，患者可自行排尿，每次尿量約200-300ml，無尿潴留癥狀。之后繼續(xù)觀察患者排尿情況，指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，形成規(guī)律的排尿習(xí)慣。（五）皮膚完整性的護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：使用防跌倒氣墊床，降低**局部皮膚壓力。每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)檢查皮膚情況，特別是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。保持皮膚清潔干燥，每天為患者擦浴一次，更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。避免**局部皮膚長(zhǎng)期受壓、摩擦和潮濕。2.營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)皮膚修復(fù)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。（六）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：入院時(shí)通過與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)。患者因突然出現(xiàn)雙下肢無力、無法行走，擔(dān)心疾病預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差。2.溝通與支持：主動(dòng)與患者交流，耐心傾聽患者的訴說，給予心理安慰和支持。向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。介紹成功康復(fù)的案例，鼓勵(lì)患者積極配合治療與護(hù)理。家屬是患者重要的支持系統(tǒng)，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。每天為患者播放舒緩的音樂，幫助患者放松心情，改善睡眠質(zhì)量。入院第7天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情，睡眠質(zhì)量得到改善。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解感染性脊髓炎的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能的并發(fā)癥，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用的藥物名稱、劑量、用法及注意事項(xiàng)?；颊叱鲈簳r(shí)遵醫(yī)囑需口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，維生素B1片10mg，每日3次，以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥，告知藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬出院后的康復(fù)訓(xùn)練方法，包括肢體功能訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練等，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。告知患者康復(fù)訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，持之以恒，避免過度勞累。指導(dǎo)患者正確使用助行器，注意安全，防止跌倒。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免熬夜。飲食清淡、易消化，富含營(yíng)養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物。保持皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚感染。定時(shí)排尿，避免憋尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、腦脊液檢查、MRI檢查等，以便醫(yī)生了解病情恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情x并報(bào)告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整爭(zhēng)取了時(shí)間。例如，入院第2天患者雙下肢麻木感加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后，醫(yī)生調(diào)整了激素用量，有效控制了病情發(fā)展。2.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，分階段制定并實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從被動(dòng)訓(xùn)練到主動(dòng)輔助訓(xùn)練再到主動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)?；颊叱鲈簳r(shí)雙下肢肌力達(dá)到3級(jí)以上，可借助助行器站立，康復(fù)效果顯著。3.多方面協(xié)同護(hù)理：將病情觀察、對(duì)癥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)有機(jī)結(jié)合，形成了全方位的護(hù)理體系。通過心理護(hù)理緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性；通過健康指導(dǎo)讓患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)技巧，為患者出院后的持續(xù)康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度有待提高：雖然根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況制定了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在訓(xùn)練過程中，對(duì)患者個(gè)體差異的考慮還不夠充分。例如，患者在進(jìn)行站立訓(xùn)練時(shí)，出現(xiàn)輕微頭暈癥狀，當(dāng)時(shí)僅暫停訓(xùn)練讓患者休息，未及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，后續(xù)經(jīng)過評(píng)估后才適當(dāng)減少了每次站立的時(shí)間。2.與患者的溝通深度不夠：在心理護(hù)理過程中，雖然與患者進(jìn)行了溝通交流，但對(duì)患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和需求挖掘不夠深入。例如，患者擔(dān)心出院后無法正常工作和生活，這一問題未得到充分的關(guān)注和引導(dǎo)，只是簡(jiǎn)單給予了安慰。3.健康指導(dǎo)的效果評(píng)估不足：在進(jìn)行健康指導(dǎo)后，未及時(shí)對(duì)患者及家屬的掌握情況進(jìn)行全面評(píng)估，導(dǎo)致部分知識(shí)患者及家屬理解不透徹。例如，在用藥指導(dǎo)中，患者對(duì)甲鈷胺片的服用時(shí)間和注意事項(xiàng)掌握不夠準(zhǔn)確，出院前再次提問時(shí)才發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行了補(bǔ)充指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施