急診預檢分診護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，于2025年9月15日14:30由家屬陪同步行入院。主訴“持續(xù)性胸痛2小時，伴胸悶、大汗、頭暈”?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；否認冠心病、腦血管疾病病史，無藥物過敏史，吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。（二）現病史評估患者于入院前2小時無明顯誘因出現胸骨后壓榨性疼痛，范圍約手掌大小，疼痛程度劇烈，VAS評分8分，伴胸悶、大汗淋漓、頭暈，無惡心嘔吐、呼吸困難、視物模糊等癥狀。家屬發(fā)現后立即給予“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”，15分鐘后疼痛無明顯緩解，遂緊急送至我院急診。入院時患者精神萎靡，表情痛苦，自述胸痛較前無緩解，仍感頭暈乏力。（三）體格檢查評估急診預檢分診護士立即對患者進行體格檢查：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO?93%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，全身皮膚濕冷，無黃染、皮疹；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；口唇無發(fā)紺，伸舌居中；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張；胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評估1.心電圖檢查（入院即刻）：竇性心動過速，心率103次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.2-0.3mV，V?-V?導聯ST段壓低0.1-0.2mV，提示下壁心肌梗死可能。2.血常規(guī)檢查（入院后15分鐘）：白細胞計數11.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比15.2%，紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數230×10?/L。3.心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查（入院后30分鐘）：肌酸激酶（CK）180U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（參考值0-24U/L），肌紅蛋白（Mb）85ng/mL（參考值0-70ng/mL），肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），提示心肌損傷。4.血糖檢查（入院即刻）：隨機血糖12.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），考慮應激性高血糖。5.電解質及腎功能檢查（入院后30分鐘）：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范圍。6.凝血功能檢查（入院后40分鐘）：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。（五）預檢分診分級根據急診患者病情分級指導原則，患者存在持續(xù)性胸痛伴ST段抬高，心肌酶及肌鈣蛋白升高，考慮急性心肌梗死，屬于Ⅰ級瀕危患者，立即啟動急診“胸痛中心”綠色通道，優(yōu)先安排就診，通知心內科醫(yī)生緊急會診，并做好搶救準備。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與心肌缺血、缺氧導致胸骨后壓榨性疼痛有關。2.氣體交換受損：與心肌梗死導致心功能下降、肺循環(huán)障礙有關。3.焦慮：與突發(fā)劇烈胸痛、擔心疾病預后有關。4.有體液不足的風險：與大汗淋漓導致體液丟失有關。5.知識缺乏：與對急性心肌梗死疾病認知不足、不了解急救及后續(xù)治療措施有關。6.有潛在并發(fā)癥的風險：如心律失常、心源性休克、心力衰竭等。（二）護理目標1.即刻目標（入院1小時內）：患者胸痛癥狀緩解，VAS評分降至3分以下；生命體征平穩(wěn)，BP維持在110-130/70-80mmHg，P60-90次/分，R18-22次/分，SpO?≥95%；建立有效的靜脈通路，完成必要的檢查及搶救措施。2.短期目標（入院24小時內）：患者無明顯胸悶、頭暈癥狀；未發(fā)生心律失常、心源性休克等并發(fā)癥；焦慮情緒得到緩解；掌握急性心肌梗死的初步急救知識。3.長期目標（出院前）：患者疼痛完全消失；心功能恢復至正常范圍；能夠復述急性心肌梗死的誘因、飲食及用藥注意事項；積極配合后續(xù)治療及康復訓練。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、擴血管藥物，密切觀察疼痛變化及藥物不良反應。2.呼吸支持：給予吸氧，監(jiān)測血氧飽和度，必要時協(xié)助醫(yī)生進行呼吸支持。3.循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律、血壓變化，及時發(fā)現心律失常等并發(fā)癥。4.液體管理：建立靜脈通路，根據病情調節(jié)輸液速度，補充丟失體液，維持水電解質平衡。5.心理護理：與患者及家屬溝通，緩解焦慮情緒，爭取積極配合治療。6.健康指導：向患者及家屬講解疾病相關知識、急救措施及后續(xù)治療方案。7.并發(fā)癥預防：密切觀察病情變化，做好并發(fā)癥的預防及搶救準備工作。三、護理過程與干預措施（一）即刻搶救與護理（入院0-30分鐘）1.病情評估與分診：患者入院后，預檢分診護士在1分鐘內完成快速評估，發(fā)現患者胸痛劇烈、伴大汗、SpO?93%，立即將其攙扶至搶救室平臥，給予高流量吸氧（5L/min），連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO?等生命體征，并立即通知心內科值班醫(yī)生到場。2.建立靜脈通路：遵醫(yī)囑立即建立兩條靜脈通路，一條選用18G留置針在前臂大靜脈進行穿刺，用于輸注搶救藥物；另一條用于補液及常規(guī)用藥。穿刺過程順利，固定牢固，確保輸液通暢。3.疼痛干預：醫(yī)生到場后，結合心電圖及病史，初步診斷為“急性下壁心肌梗死”，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液3mg靜脈推注鎮(zhèn)痛，同時再次給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服。用藥后15分鐘，患者自述胸痛癥狀有所緩解，VAS評分降至5分，皮膚濕冷情況改善。4.實驗室及檢查配合：協(xié)助患者完成心電圖復查，同時通知檢驗科優(yōu)先進行心肌酶譜、肌鈣蛋白、血常規(guī)、血糖等檢查，確保30分鐘內出具心肌酶及肌鈣蛋白結果。期間密切觀察患者病情變化，患者心率維持在95-100次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（吸氧狀態(tài)）。（二）進一步治療與護理（入院30分鐘-2小時）1.溶栓治療準備與配合：心內科醫(yī)生評估后，認為患者符合溶栓指征（發(fā)病時間＜3小時，ST段抬高型心肌梗死，無溶栓禁忌證），與家屬充分溝通并簽署溶栓知情同意書后，決定給予尿激酶原溶栓治療。護士立即準備尿激酶原50mg，用生理鹽水10ml溶解后，先靜脈推注20mg，剩余30mg加入生理鹽水90ml中，以30ml/h的速度靜脈滴注，30分鐘內滴完。溶栓過程中，密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、嘔血、黑便等，每15分鐘監(jiān)測一次血壓、心率、心律，記錄心電圖變化。2.血糖監(jiān)測與控制：患者隨機血糖12.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素注射液4U皮下注射，并每小時監(jiān)測血糖一次。1小時后血糖降至9.5mmol/L，2小時后降至8.2mmol/L，血糖逐漸趨于穩(wěn)定。3.心理護理干預：患者溶栓期間仍有輕微胸痛，表現出焦慮不安，頻繁詢問病情預后。護士坐在患者床邊，用溫和的語氣向患者解釋溶栓治療的目的、過程及注意事項，告知其目前病情正在得到控制，鼓勵患者保持冷靜，積極配合治療。同時與家屬溝通，讓家屬在病房外等候，及時告知病情變化，減輕家屬的焦慮情緒。經過溝通，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠配合治療。4.溶栓效果評估：溶栓治療結束后30分鐘，復查心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段較前回落0.1mV；患者胸痛癥狀明顯緩解，VAS評分降至2分；肌鈣蛋白I較前略有升高（1.2ng/mL），考慮為心肌再灌注損傷所致。醫(yī)生評估溶栓有效，繼續(xù)給予抗血小板、抗凝等治療。（三）病情觀察與護理（入院2-24小時）1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘監(jiān)測一次心率、心律、血壓、SpO?，病情穩(wěn)定后改為每1小時監(jiān)測一次?；颊咝穆示S持在75-85次/分，律齊；BP120-130/75-85mmHg；SpO?97-98%（吸氧3L/min）；體溫維持在36.5-37.0℃。2.并發(fā)癥觀察與預防：密切觀察患者有無心律失常，心電監(jiān)護顯示無室性早搏、室速等惡性心律失常；觀察有無心力衰竭表現，如呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音等，患者未出現上述癥狀；觀察有無心源性休克跡象，如血壓下降、四肢濕冷、意識改變等，患者血壓穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服，低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射q12h，預防血栓形成。3.體液管理：患者入院后仍有少量出汗，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml靜脈滴注，補充體液。觀察患者尿量，入院后4小時尿量約300ml，尿液顏色清亮，提示體液充足，循環(huán)良好。4.飲食與休息指導：告知患者急性期需絕對臥床休息，避免活動加重心肌耗氧。給予清淡、易消化的流質飲食，如米湯、藕粉等，少量多餐，避免過飽?；颊弑硎纠斫獠⑴浜?，進食后無不適。5.健康指導：向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、誘因（如勞累、情緒激動、寒冷刺激、暴飲暴食等），告知患者出院后需長期服用抗血小板、降壓、降糖等藥物，不可自行停藥或調整劑量。指導家屬在患者急性期間做好生活護理，協(xié)助患者翻身、進食、排便等，避免患者用力排便導致病情加重。（四）轉運與交接護理（入院24小時后）患者入院24小時后，病情穩(wěn)定，胸痛完全消失，生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生。醫(yī)生決定將其轉運至心內科普通病房繼續(xù)治療。轉運前，護士再次評估患者病情，確保心電監(jiān)護儀、氧氣袋、急救藥品等設備及物品準備齊全。轉運過程中，由一名護士陪同，密切觀察患者生命體征及病情變化，保持輸液通暢。到達心內科病房后，與病房護士進行詳細交接，包括患者病史、入院后的治療及護理過程、目前病情、用藥情況、注意事項等，交接完畢后雙方簽字確認。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.預檢分診及時準確：患者入院后，預檢分診護士能夠在短時間內完成快速評估，根據患者的癥狀、體征及初步檢查結果，準確將其判定為Ⅰ級瀕?；颊?，立即啟動胸痛中心綠色通道，為患者爭取了寶貴的救治時間。2.搶救配合默契高效：在搶救過程中，護士能夠嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行各項操作，如建立靜脈通路、給藥、配合溶栓治療等，動作迅速、準確，與醫(yī)生配合默契，確保了溶栓治療的順利進行，提高了治療效果。3.病情觀察細致全面：護理過程中，護士密切觀察患者的生命體征、胸痛變化、心電圖改變及有無并發(fā)癥跡象，能夠及時發(fā)現病情變化并報告醫(yī)生，為并發(fā)癥的預防及處理贏得了時間。4.心理護理到位：針對患者及家屬的焦慮情緒，護士能夠及時進行溝通與安撫，用專業(yè)的知識解答患者及家屬的疑問，減輕了他們的心理負擔，促進了患者的積極配合。（二）護理不足1.健康指導深度不足：在患者急性期，由于時間緊迫，健康指導主要集中在疾病的基本認知及急性期注意事項上，對于患者出院后的長期康復護理、飲食管理、運動指導等內容講解不夠詳細，患者及家屬對后續(xù)康復知識的掌握程度有待提高。2.疼痛評估工具使用不夠規(guī)范：雖然對患者進行了VAS評分，但在疼痛緩解過程中，未能嚴格按照每5-10分鐘評估一次的標準進行，評估間隔時間稍長，可能影響對疼痛緩解效果的及時判斷。3.多學科協(xié)作溝通有待加強：在患者溶栓治療后，與檢驗科、影像科等相關科室的溝通主要通過電hua通知，缺乏系統(tǒng)化的溝通機制，可能導致部分檢查結果反饋不夠及時。（三）改進措施1.優(yōu)化健康指導流程：制定急性心肌梗死患者健康指導手冊，分階段進行健康指導。急性期重點講解急救措施及注意事項；病情穩(wěn)定后，詳細講解出院后的用藥指導、飲食管理（如低鹽低脂糖尿病飲食、控制總熱量攝入等）、運動康復計劃（如臥床期間的被動運動、逐漸增加活動量的方法等）、定期復查項目及時間等內容，并通過提問、示范等方式確?；颊呒凹覍僬莆?。2.規(guī)范疼痛評估制度：建立急性疼痛患者評估記錄表，對于胸痛等急性疼痛患者，嚴格按照每5-10分鐘評估一次VAS評分，并記錄在表中，根據評分變化及時調整鎮(zhèn)痛方案，確保疼痛得到有效控制。3.完善多學科協(xié)作溝通機制：利用醫(yī)院的信息系統(tǒng)，建立胸痛中心多學科協(xié)作群，將急診科、心內科、檢驗科、影像科等科室