呼吸系統(tǒng)聽診音分類與描述技巧一、引言呼吸系統(tǒng)聽診是臨床診斷呼吸系統(tǒng)疾病的核心技能之一，通過識(shí)別呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)度、時(shí)相及分布特點(diǎn)，可快速推斷氣道、肺實(shí)質(zhì)或胸膜病變的類型與部位，為肺炎、支氣管哮喘、心力衰竭等疾病的鑒別診斷提供關(guān)鍵線索。準(zhǔn)確的聽診音描述不僅是臨床思維的基礎(chǔ)，更是醫(yī)患溝通、病歷書寫及多學(xué)科協(xié)作的重要橋梁。二、正常呼吸音的分類與特點(diǎn)正常呼吸音因氣流通過的氣道結(jié)構(gòu)、管徑及肺泡彈性不同，分為肺泡呼吸音、支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音，其特點(diǎn)需從產(chǎn)生機(jī)制、聽診部位、聲音特征三方面把握：（一）肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制：氣流進(jìn)出終末細(xì)支氣管至肺泡時(shí)，肺泡壁的彈性擴(kuò)張與回縮形成的摩擦音。聽診部位：大部分肺野（如前胸上部、側(cè)胸及背部）。聲音特征：呈柔和的“fu-fu”樣（類似上齒輕咬下唇呼氣的聲音），吸氣相長(zhǎng)于呼氣相（吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），音調(diào)低、強(qiáng)度適中，兒童及胸壁薄者更清晰。（二）支氣管呼吸音產(chǎn)生機(jī)制：氣流通過聲門、氣管、主支氣管時(shí)形成的湍流聲，類似將舌抬高后呼氣的“ha”聲。聽診部位：僅在喉部、胸骨上窩、背部第6-7頸椎和第1-2胸椎附近（大氣道直接傳導(dǎo)區(qū)）可聞及。聲音特征：呼氣相長(zhǎng)于吸氣相（呼氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)），音調(diào)高、強(qiáng)度強(qiáng)，若在其他肺野（如肺底部）聽到，提示肺實(shí)變（如大葉性肺炎）或胸腔積液（壓迫肺組織使氣道接近胸壁，形成“管樣呼吸音”）。（三）支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制：兼具支氣管呼吸音（大氣道傳導(dǎo)）與肺泡呼吸音（肺泡彈性運(yùn)動(dòng)）的特點(diǎn)，見于氣道與肺泡混合分布的區(qū)域。聽診部位：胸骨兩側(cè)第1-2肋間、肩胛間區(qū)第3-4胸椎水平。聲音特征：吸氣與呼氣相時(shí)長(zhǎng)大致相等，音調(diào)、強(qiáng)度介于前兩者之間，類似“fu-ha”交替的聲音。三、異常呼吸音的分類與臨床意義異常呼吸音包括干啰音、濕啰音及胸膜摩擦音等，其產(chǎn)生與氣道狹窄、分泌物阻塞、胸膜炎癥等病理改變相關(guān)，是疾病的直接聲學(xué)表現(xiàn)：（一）干啰音（連續(xù)性附加音）因氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄/部分阻塞（如痙攣、腫物、分泌物黏連），氣流通過時(shí)形成湍流或振動(dòng)產(chǎn)生，特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（>250ms）、性質(zhì)易變，咳嗽后可減輕或消失。1.高調(diào)干啰音（哮鳴音、哨笛音）產(chǎn)生部位：較小支氣管或細(xì)支氣管（管徑<2mm）。聲音特征：音調(diào)高（頻率>500Hz），類似哨笛、飛箭或鳥鳴聲，呼氣期更明顯（呼氣時(shí)氣道管徑進(jìn)一步縮?。?。常見疾病：支氣管哮喘（廣泛分布）、COPD急性加重（局限或廣泛）、支氣管異物（局限性）。2.低調(diào)干啰音（鼾音）產(chǎn)生部位：氣管、主支氣管（管徑>2mm）。聲音特征：音調(diào)低（頻率<200Hz），類似鼾聲或雷鳴，多為吸氣與呼氣雙相，吸氣期更清晰（吸氣時(shí)氣道負(fù)壓增大，分泌物振動(dòng)更明顯）。常見疾?。簹夤軆?nèi)腫瘤、分泌物潴留（如慢性支氣管炎急性發(fā)作）。（二）濕啰音（斷續(xù)性附加音，又稱水泡音）因吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物（痰液、滲出液、血液等），使分泌物表面形成的水泡破裂或氣道壁與分泌物黏連后突然展開產(chǎn)生，特點(diǎn)為斷續(xù)、短暫（<250ms），吸氣末更明顯，部位較固定，咳嗽后可減少或消失。1.粗濕啰音（大水泡音）產(chǎn)生部位：氣管、主支氣管或空洞（如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張）。聲音特征：類似“咕嚕咕?！甭?，吸氣早期即可聞及，強(qiáng)度大、音調(diào)低。常見疾病：肺水腫（雙肺底粗濕啰音，隨體位變化）、支氣管擴(kuò)張（局限性粗濕啰音，伴固定部位）。2.中濕啰音（中水泡音）產(chǎn)生部位：中等大小支氣管（如肺葉支氣管）。聲音特征：介于粗細(xì)之間，類似“沙沙”聲，吸氣中期明顯。常見疾病：支氣管炎、肺炎（實(shí)變前期）。3.細(xì)濕啰音（小水泡音）產(chǎn)生部位：細(xì)支氣管、肺泡。聲音特征：類似捻搓頭發(fā)的“捻發(fā)音”（極細(xì)濕啰音）或“咝咝”聲，吸氣末最清晰。常見疾?。悍窝祝ǚ螌?shí)變區(qū)周邊）、肺淤血（心衰時(shí)肺底）、肺泡炎（早期）。*注：老年人或長(zhǎng)期臥床者肺底的生理性捻發(fā)音，無咳嗽、發(fā)熱等癥狀，需與病理性鑒別。*（三）胸膜摩擦音產(chǎn)生機(jī)制：胸膜炎癥（如結(jié)核性胸膜炎、膿胸）導(dǎo)致胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)臟層與壁層胸膜摩擦。聲音特征：類似一手掩耳、另一手摩擦手背的“沙沙”聲，吸氣與呼氣雙相均可聞及，屏氣時(shí)消失（與心包摩擦音鑒別：后者與心跳一致，屏氣不消失）。常見疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥性胸膜炎。四、聽診音的描述技巧：從“聽到”到“說清”準(zhǔn)確描述聽診音是臨床思維的關(guān)鍵，需從音調(diào)、強(qiáng)度、時(shí)相、部位、性質(zhì)、數(shù)量、節(jié)律、體位/咳嗽關(guān)系8個(gè)維度系統(tǒng)分析，避免模糊表述（如“有點(diǎn)雜音”）：（一）音調(diào)：高/低高調(diào)：如哮鳴音（哨笛樣）、細(xì)濕啰音（捻發(fā)音）；低調(diào)：如鼾音（雷鳴樣）、粗濕啰音（咕嚕樣）。（二）強(qiáng)度：強(qiáng)/弱強(qiáng)：如肺實(shí)變時(shí)的支氣管呼吸音、大范圍肺炎的濕啰音；弱：如肺氣腫的肺泡呼吸音（氣道彈性減退，氣流振動(dòng)弱）、胸腔積液的呼吸音（傳導(dǎo)障礙）。（三）時(shí)相：吸氣相/呼氣相/雙相吸氣相：細(xì)濕啰音（肺泡擴(kuò)張時(shí)分泌物破裂）、粗濕啰音（大氣道吸氣早期氣流沖擊分泌物）；呼氣相：高調(diào)干啰音（呼氣時(shí)氣道狹窄加重）；雙相：支氣管呼吸音（正常大氣道區(qū)）、胸膜摩擦音（呼吸全程胸膜摩擦）。（四）部位：局限/廣泛，單側(cè)/雙側(cè)局限：如肺炎（某肺葉/段）、支氣管擴(kuò)張（固定部位）；廣泛：如哮喘（雙肺彌漫）、心衰（雙肺底）。（五）性質(zhì)：連續(xù)性/斷續(xù)性，樂性/非樂性連續(xù)性：干啰音（氣流持續(xù)振動(dòng)）；斷續(xù)性：濕啰音（水泡破裂為間斷事件）；樂性：哮鳴音（類似音樂，因氣道共振）；非樂性：濕啰音（無固定頻率，類似水泡聲）。（六）數(shù)量：少/中/多（或“散在”“滿布”）少量：偶可聞及（如早期肺炎）；中量：吸氣末可聞及數(shù)個(gè)（如支氣管炎）；大量：吸氣全程滿布（如肺水腫）。（七）節(jié)律：規(guī)則/不規(guī)則規(guī)則：心衰的濕啰音（分布均勻，隨呼吸節(jié)律一致）；不規(guī)則：肺炎的濕啰音（病灶不均，聲音斷續(xù)無規(guī)律）。（八）體位/咳嗽關(guān)系：變化/固定體位變化：心衰濕啰音（臥位時(shí)肺底淤血加重，啰音增多；坐位減輕）；咳嗽后變化：濕啰音（咳嗽使分泌物移動(dòng)，啰音減少）；干啰音（咳嗽使氣道暫時(shí)通暢，啰音減輕）；固定不變：肺炎實(shí)變區(qū)的濕啰音（病灶固定，分泌物不易移動(dòng)）。五、臨床應(yīng)用與注意事項(xiàng)（一）聽診環(huán)境與體位環(huán)境：安靜（避免嘈雜、呼吸機(jī)/監(jiān)護(hù)儀干擾）；體位：患者取坐位或臥位，暴露前、側(cè)、背部（女性患者注意隱私保護(hù)），深呼吸（必要時(shí)囑患者咳嗽后再聽）。（二）聽診順序與對(duì)比順序：從肺尖（鎖骨上窩）開始，自上而下、從前到后、左右對(duì)比（先聽前胸，再聽側(cè)胸，最后聽背部）；對(duì)比：同一部位雙側(cè)對(duì)比（如左肺上葉與右肺上葉），避免遺漏單側(cè)病變（如氣胸、肺栓塞）。（三）結(jié)合臨床背景分析病史：哮喘史+雙肺彌漫哮鳴音→哮喘急性發(fā)作；心衰史+雙肺底濕啰音→心源性肺水腫；體征：發(fā)熱+肺實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音）+支氣管呼吸音→大葉性肺炎；輔助檢查：胸部CT提示支氣管擴(kuò)張+局限性粗濕啰音→支氣管擴(kuò)張伴感染。（四）易混淆音的鑒別干啰音vs濕啰音：干啰音持續(xù)、樂性、呼氣明顯；濕啰音斷續(xù)、非樂性、吸氣明顯；胸膜摩擦音vs心包摩擦音：前者屏氣消失（與呼吸相關(guān)），后者與心跳一致（屏氣不消失）；生理性捻發(fā)音vs病理性：前者僅見于老年人/長(zhǎng)期臥床者肺底，無咳嗽、發(fā)熱；后者伴癥狀，