基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支氣管哮喘診療規(guī)范（實(shí)用版）支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，全球及我國患病率呈上升趨勢(shì)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為哮喘管理的“守門人”，其診療規(guī)范性直接影響患者的疾病控制與長期預(yù)后。然而，基層在哮喘診斷、治療及長期管理中仍存在認(rèn)知不足、流程不規(guī)范等問題。本文結(jié)合基層醫(yī)療實(shí)際，梳理哮喘診療的核心要點(diǎn)與實(shí)用策略，助力提升基層哮喘管理水平。一、診斷規(guī)范：精準(zhǔn)識(shí)別，避免漏診誤診（一）臨床特征識(shí)別哮喘的核心癥狀為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，癥狀多在夜間及凌晨發(fā)作或加重，常與接觸變應(yīng)原（如花粉、塵螨）、冷空氣、運(yùn)動(dòng)、呼吸道感染等誘因相關(guān)。需注意“不典型哮喘”的識(shí)別：以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)的咳嗽變異性哮喘（CVA），癥狀多在接觸刺激物或夜間加重，抗生素治療無效；以胸悶為主要表現(xiàn)的胸悶變異性哮喘，無明顯喘息或咳嗽，但存在氣道高反應(yīng)性。（二）體征評(píng)估發(fā)作期聽診可聞及雙肺散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；癥狀緩解后哮鳴音可消失（“沉默肺”提示病情危重）。重癥哮喘患者可出現(xiàn)三凹征、發(fā)紺、心率增快、奇脈等，需警惕呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。（三）輔助檢查的合理應(yīng)用1.肺功能檢查：基層可開展通氣功能檢測(cè)（FEV?、FVC、FEV?/FVC），若FEV?/FVC＜0.7（或低于同年齡預(yù)計(jì)值下限）提示氣流受限；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（吸入沙丁胺醇后FEV?改善率≥12%且絕對(duì)值增加≥200ml）或支氣管激發(fā)試驗(yàn)（如乙酰甲膽堿激發(fā)，F(xiàn)EV?下降≥20%）陽性，可確診氣道高反應(yīng)性。2.呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)：FeNO升高（成人＞25ppb，兒童＞20ppb）提示氣道嗜酸性炎癥，可輔助診斷及指導(dǎo)激素治療。3.變應(yīng)原檢測(cè)：通過皮膚點(diǎn)刺或血清特異性IgE檢測(cè)，明確過敏原（如塵螨、花粉），為環(huán)境控制提供依據(jù)。4.胸部影像學(xué)：優(yōu)先選擇胸部X線（必要時(shí)CT），排除肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)疾病等器質(zhì)性病變。（四）鑒別診斷要點(diǎn)需與以下疾病鑒別：心源性哮喘：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音為主，BNP升高，對(duì)利尿劑、強(qiáng)心劑反應(yīng)好。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多見于中老年吸煙者，氣流受限呈進(jìn)行性、不完全可逆，合并慢性咳嗽咳痰史。上氣道咳嗽綜合征：有鼻后滴流感、咽癢，多與鼻炎、鼻竇炎相關(guān)，抗組胺藥或鼻用激素有效。支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，胸部CT可見支氣管擴(kuò)張征象。二、治療規(guī)范：分級(jí)管理，快速控制與長期維持（一）急性發(fā)作期：分層處理，把握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)根據(jù)發(fā)作嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度/危重度（基層可簡化評(píng)估：輕度——可平臥，說話連貫；中度——喜坐位，話語斷續(xù)；重度——端坐呼吸，單字說話；危重度——嗜睡/意識(shí)模糊，發(fā)紺）。1.輕度發(fā)作：脫離誘因，吸氧（必要時(shí)）。吸入短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）（如沙丁胺醇?xì)忪F劑，2-4噴/次，必要時(shí)每20分鐘重復(fù)，1小時(shí)內(nèi)不超過3次）。若癥狀持續(xù)，加用短效抗膽堿能藥物（SAMA）（異丙托溴銨氣霧劑，2噴/次，與SABA聯(lián)合使用）?？诜瞧べ|(zhì)激素（如潑尼松30-50mg/d，療程5-7天），無需靜脈用藥。2.中度發(fā)作：重復(fù)SABA+SAMA吸入（可使用儲(chǔ)霧罐或霧化器，如沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg霧化，每20分鐘1次，共3次）。盡早口服激素（潑尼松60mg/d，或等效劑量），若無法口服，靜脈給予甲潑尼龍（40-80mg/d）。監(jiān)測(cè)血氧、心率，若SpO?＜90%，持續(xù)吸氧。3.重度/危重度發(fā)作：立即給予高流量吸氧（目標(biāo)SpO?93%-98%），聯(lián)合SABA+SAMA+布地奈德（2mg）霧化，每20分鐘1次。靜脈使用激素（甲潑尼龍____mg/d），并盡早轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院（轉(zhuǎn)診指征：經(jīng)初始治療癥狀無改善、意識(shí)障礙、SpO?持續(xù)＜90%、PaCO?≥45mmHg）。（二）慢性持續(xù)期：基于控制水平的階梯治療參照GINA（全球哮喘防治創(chuàng)議）階梯治療原則，根據(jù)“癥狀控制+未來風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)估，選擇初始治療方案，每1-3個(gè)月評(píng)估調(diào)整：第1級(jí)（輕度間歇）：按需使用SABA（如沙丁胺醇），避免長期單獨(dú)使用（易致β?受體下調(diào)）。第2級(jí)（輕度持續(xù)）：首選低劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）（如布地奈德200μg/次，2次/d），或白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA，如孟魯司特10mg/d）（適用于不愿使用激素或合并過敏性鼻炎者）。第3級(jí)（中度持續(xù)）：低劑量ICS+長效β?受體激動(dòng)劑（LABA）（如布地奈德/福莫特羅160/4.5μg，2次/d），或中劑量ICS（如布地奈德400μg/d），或低劑量ICS+LTRA。第4級(jí)（重度持續(xù)）：中/高劑量ICS+LABA，或加用LAMA（如噻托溴銨）、緩釋茶堿，或考慮生物制劑（需上級(jí)醫(yī)院評(píng)估）。第5級(jí)（極重度）：高劑量ICS+LABA+LAMA，聯(lián)合生物制劑（如抗IgE、抗IL-5/5R抗體），需多學(xué)科管理。治療調(diào)整原則：癥狀控制且風(fēng)險(xiǎn)低，維持3個(gè)月后可嘗試降級(jí)治療（如ICS劑量減半，或停用LABA保留ICS）；未控制則升級(jí)治療（增加ICS劑量、添加藥物）。三、長期管理：多維度協(xié)作，改善預(yù)后（一）患者教育：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”疾病認(rèn)知：講解哮喘是“氣道慢性炎癥”，需長期抗炎治療（ICS是核心），避免“癥狀消失就停藥”的誤區(qū)。藥物使用：演示吸入裝置（如壓力定量氣霧劑+儲(chǔ)霧罐、干粉吸入器）的正確操作，強(qiáng)調(diào)“吸藥后屏氣5-10秒”“定期清潔裝置”。自我監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)使用峰流速儀（PEF），記錄每日PEF變異率（＞20%提示病情波動(dòng)），結(jié)合癥狀記“哮喘日記”（誘因、癥狀、用藥、PEF值）。急救預(yù)案：告知急性發(fā)作時(shí)的處理流程（使用SABA、評(píng)估嚴(yán)重程度、及時(shí)就醫(yī)），發(fā)放“哮喘急救卡”。（二）環(huán)境控制：減少誘因暴露室內(nèi)：定期清潔，減少塵螨（每周熱水洗床單、使用防螨枕套）、霉菌（通風(fēng)、除濕）；避免養(yǎng)寵物（或限制寵物活動(dòng)區(qū)域）；戒煙（包括避免二手煙）。室外：花粉季減少外出，佩戴口罩、眼鏡；霧霾天減少戶外活動(dòng)，使用空氣凈化器。（三）隨訪與評(píng)估：動(dòng)態(tài)調(diào)整方案復(fù)診頻率：病情穩(wěn)定者每3-6個(gè)月復(fù)診，未控制者每1-2個(gè)月復(fù)診。評(píng)估內(nèi)容：癥狀控制情況（ACT評(píng)分，≤19分提示未控制）、肺功能（FEV?、PEF變異率）、用藥依從性、合并癥（如過敏性鼻炎、胃食管反流）。合并癥管理：過敏性鼻炎需鼻用激素（如糠酸莫米松鼻噴劑）+抗組胺藥，胃食管反流需質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑），減少哮喘觸發(fā)因素。四、基層診療難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)策略（一）診斷不足：漏診、誤診率高難點(diǎn)：基層對(duì)“不典型哮喘”（如CVA、胸悶變異性哮喘）認(rèn)識(shí)不足，依賴“喘息”癥狀，忽視慢性咳嗽、胸悶等表現(xiàn)；肺功能檢查普及率低。對(duì)策：開展基層醫(yī)生哮喘專項(xiàng)培訓(xùn)（重點(diǎn)講解不典型哮喘的診斷線索）；推廣便攜式肺功能儀、FeNO檢測(cè)儀的使用，將肺功能納入慢性咳嗽、胸悶患者的常規(guī)檢查。（二）治療不規(guī)范：藥物使用誤區(qū)多難點(diǎn)：過度使用抗生素（誤將哮喘發(fā)作當(dāng)“感染”）；長期單獨(dú)使用SABA（導(dǎo)致耐藥、病情惡化）；激素使用顧慮（恐懼全身激素副作用，或過度依賴靜脈激素）。對(duì)策：制定“基層哮喘藥物使用清單”（明確ICS為長期控制核心，SABA僅按需使用）；開展“吸入裝置實(shí)操培訓(xùn)”，提高激素吸入的依從性；建立“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，重癥或復(fù)雜病例及時(shí)轉(zhuǎn)診，上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)后轉(zhuǎn)回基層管理。（三）患者依從性差：治療中斷、自行調(diào)藥難點(diǎn)：患者對(duì)長期用藥的必要性認(rèn)知不足，擔(dān)心激素副作用；吸入裝置操作復(fù)雜，老年患者難以掌握。對(duì)策：簡化治療方案（如選擇每日1次的ICS/LABA復(fù)方制劑）；使用“可視化”教育工具（如視頻演示吸入方法）；聯(lián)合社區(qū)護(hù)士開展“上門指導(dǎo)”，定期