志賀桿菌感染科指南演講人：日期:06預(yù)防與控制措施目錄01病原學(xué)特征02流行病學(xué)特點(diǎn)03臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)04治療管理策略05并發(fā)癥防控01病原學(xué)特征細(xì)菌生物學(xué)特性革蘭陰性短桿菌志賀桿菌為無芽孢、無莢膜、無鞭毛的革蘭陰性短桿菌，需氧或兼性厭氧生長(zhǎng)，最適生長(zhǎng)溫度為37℃，在普通培養(yǎng)基上可形成圓形、光滑、半透明的菌落。01生化反應(yīng)特征氧化酶陰性，不發(fā)酵乳糖（除宋內(nèi)志賀菌遲緩發(fā)酵外），能分解葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，不產(chǎn)生H2S，IMViC試驗(yàn)結(jié)果為--，這些特征可用于與其他腸道致病菌的鑒別。基因組特征志賀桿菌基因組包含約4.6Mb的環(huán)形染色體和多個(gè)質(zhì)粒，其中毒力大質(zhì)粒（約220kb）編碼Ⅲ型分泌系統(tǒng)效應(yīng)蛋白，是致病的關(guān)鍵遺傳基礎(chǔ)。抗原結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜的O抗原結(jié)構(gòu)，其脂多糖（LPS）由核心多糖和O特異性側(cè)鏈組成，O抗原是血清分型的基礎(chǔ)，也是激發(fā)宿主免疫應(yīng)答的重要抗原。020304四大血清群分類志賀毒素特性侵襲性質(zhì)粒抗原其他毒力因子根據(jù)O抗原差異分為A群（痢疾志賀菌）、B群（福氏志賀菌）、C群（鮑氏志賀菌）和D群（宋內(nèi)志賀菌），其中A群毒力最強(qiáng)，可產(chǎn)生志賀毒素（Shigatoxin）。A群菌株產(chǎn)生的志賀毒素具有RNAN-糖苷酶活性，能不可逆抑制真核細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致腸絨毛頂端細(xì)胞死亡，引發(fā)血性腹瀉和溶血性尿毒綜合征（HUS）。所有致病性志賀菌均攜帶毒力大質(zhì)粒，編碼侵襲性相關(guān)蛋白（IpaA-D）、Ⅲ型分泌系統(tǒng)裝置蛋白（Mxi-Spa）等，介導(dǎo)細(xì)菌侵入腸上皮細(xì)胞。包括調(diào)控毒力基因表達(dá)的VirF/VirB調(diào)控系統(tǒng)、介導(dǎo)細(xì)胞間傳播的IcsA蛋白、抵抗吞噬的超氧化物歧化酶等，共同構(gòu)成復(fù)雜的致病網(wǎng)絡(luò)。血清分型與毒力因子生存環(huán)境與抵抗力在淡水、污水、土壤中可存活1-3個(gè)月，在適宜濕度的物體表面（如門把手、餐具）可存活數(shù)周，在低溫環(huán)境下（4℃）存活時(shí)間延長(zhǎng)。環(huán)境適應(yīng)性對(duì)含氯消毒劑（有效氯0.5-1mg/L）、碘伏、過氧乙酸等敏感，75%乙醇作用1分鐘可有效殺滅，但對(duì)季銨鹽類消毒劑有一定抵抗力。消毒劑敏感性不耐高溫，60℃10分鐘或煮沸即刻死亡，巴氏消毒法（72℃15秒）可完全滅活，但對(duì)冷凍干燥有一定耐受性。溫度耐受性對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明等傳統(tǒng)藥物耐藥率逐年上升，目前推薦使用三代頭孢（如頭孢曲松）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）和阿奇霉素作為一線治療藥物。抗生素敏感性02流行病學(xué)特點(diǎn)糞-口傳播志賀桿菌主要通過被污染的食物、水源或直接接觸感染者糞便傳播，衛(wèi)生條件差的地區(qū)易發(fā)生暴發(fā)流行。接觸傳播與感染者密切接觸（如照顧患者或共用物品）可導(dǎo)致病原體傳播，尤其在托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院等集體場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)較高。媒介生物傳播蒼蠅等昆蟲可通過機(jī)械性攜帶病原體污染食物，在衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱地區(qū)成為重要傳播途徑。性接觸傳播男男性行為者（MSM）群體中可通過肛-口接觸導(dǎo)致傳播，近年已成為發(fā)達(dá)國(guó)家疫情的重要傳播模式。主要傳播途徑高危人群與地區(qū)分布兒童群體5歲以下兒童因免疫系統(tǒng)未完善且衛(wèi)生意識(shí)薄弱，感染率可達(dá)成人3-5倍，是志賀菌病的重點(diǎn)防控人群。01020304發(fā)展中國(guó)家流行熱帶和亞熱帶地區(qū)衛(wèi)生條件較差的國(guó)家年發(fā)病率可達(dá)150/10萬，其中南亞、撒哈拉以南非洲為全球高發(fā)區(qū)。特殊人群風(fēng)險(xiǎn)免疫功能低下者（如HIV感染者）、旅行者、軍人及難民等群體感染后更易發(fā)展為重癥。城市貧民窟聚集人口密集且sanitation設(shè)施不足的urbanslums常出現(xiàn)持續(xù)傳播，耐藥菌株流行率顯著高于普通社區(qū)。季節(jié)性流行規(guī)律溫帶地區(qū)夏秋高峰北半球7-9月發(fā)病率可占全年60%以上，與高溫促進(jìn)細(xì)菌繁殖、人群冷食消費(fèi)增加等因素相關(guān)。降水導(dǎo)致污水倒灌、水源污染，使得雨季發(fā)病率較旱季升高2-3倍，呈現(xiàn)明顯季節(jié)性波動(dòng)。節(jié)假日期間聚餐活動(dòng)增多，因食物交叉污染引發(fā)的暴發(fā)疫情占全年志賀菌食物中毒事件的45%以上。部分血清型（如宋內(nèi)志賀菌）在特定區(qū)域呈現(xiàn)每2-3年流行強(qiáng)度周期性增強(qiáng)的流行病學(xué)特征。熱帶地區(qū)雨季暴發(fā)節(jié)假日聚集性疫情兩年周期性波動(dòng)03臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)典型臨床表現(xiàn)急性腹瀉伴發(fā)熱患者通常表現(xiàn)為突發(fā)性水樣便或黏液膿血便，每日可達(dá)10-30次，伴隨38-40℃高熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂。里急后重與腹部絞痛中毒性全身癥狀由于直腸炎癥刺激，患者頻繁產(chǎn)生便意但排便量少（里急后重），同時(shí)伴隨陣發(fā)性臍周或左下腹絞痛，排便后疼痛可暫時(shí)緩解。重癥患者可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等全身中毒癥狀，兒童可表現(xiàn)為驚厥或嗜睡，老年患者易出現(xiàn)循環(huán)衰竭。糞便鏡檢可見大量白細(xì)胞（＞15/HPF）和紅細(xì)胞，確診需依賴糞便培養(yǎng)分離志賀桿菌，推薦使用SS培養(yǎng)基或麥康凱培養(yǎng)基進(jìn)行選擇性培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查方法糞便常規(guī)與培養(yǎng)采用PCR技術(shù)檢測(cè)志賀桿菌特異性基因（如ipaH、ial等），靈敏度達(dá)95%以上，可在6小時(shí)內(nèi)出具結(jié)果，適用于早期快速診斷。分子生物學(xué)檢測(cè)通過檢測(cè)患者血清中志賀桿菌脂多糖（LPS）抗體效價(jià)，輔助診斷病程超過1周的慢性感染或帶菌者，但需注意與其他腸道桿菌的交叉反應(yīng)。血清學(xué)檢查鑒別診斷要點(diǎn)與阿米巴痢疾鑒別阿米巴滋養(yǎng)體鏡檢可見吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，糞便呈果醬樣且腥臭，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見特征性"燒瓶樣"潰瘍。與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別慢性病程患者需通過結(jié)腸鏡活檢確認(rèn)，潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)為連續(xù)彌漫性黏膜炎癥，無病原學(xué)證據(jù)。與其他細(xì)菌性腸炎鑒別需通過糞便培養(yǎng)區(qū)分沙門氏菌（常伴持續(xù)發(fā)熱）、大腸桿菌O157:H7（血便突出但白細(xì)胞少）及彎曲菌（腹痛更劇烈）。03020104治療管理策略抗生素選擇原則敏感性測(cè)試指導(dǎo)用藥根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，優(yōu)先選用第三代頭孢菌素（如頭孢曲松）或喹諾酮類（如環(huán)丙沙星），避免濫用導(dǎo)致耐藥性增強(qiáng)。02040301兒童及孕婦用藥禁忌兒童避免使用喹諾酮類（影響軟骨發(fā)育），孕婦首選阿奇霉素或頭孢類，需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。重癥患者聯(lián)合用藥對(duì)于合并敗血癥或免疫缺陷患者，需采用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，以覆蓋可能的混合感染并提高療效。療程與劑量規(guī)范化輕癥患者療程3-5天，重癥需延長(zhǎng)至7-10天，嚴(yán)格遵循體重調(diào)整劑量，防止治療不足或毒性反應(yīng)。補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持口服補(bǔ)液鹽（ORS）優(yōu)先輕中度脫水患者推薦WHO標(biāo)準(zhǔn)ORS溶液，每公斤體重50-100ml分次口服，糾正電解質(zhì)紊亂。靜脈補(bǔ)液指征嚴(yán)重脫水（體重下降>10%）、持續(xù)嘔吐或意識(shí)障礙者需靜脈輸注乳酸林格液或生理鹽水，監(jiān)測(cè)尿量及血鈉水平。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期介入腹瀉緩解后24小時(shí)內(nèi)逐步恢復(fù)飲食，選擇低渣、高蛋白食物（如米湯、香蕉、瘦肉泥），避免高脂高纖維加重腸道負(fù)擔(dān)。微量元素補(bǔ)充長(zhǎng)期腹瀉患者需補(bǔ)充鋅（20mg/日，兒童10mg/日）以修復(fù)腸黏膜，縮短病程并減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。住院治療指征嚴(yán)重全身癥狀高熱（>39℃持續(xù)48小時(shí)）、膿毒血癥或感染性休克需住院監(jiān)護(hù)，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)支持及廣譜抗生素治療。老年人（>65歲）、嬰幼兒（<1歲）、HIV感染者或慢性病患者出現(xiàn)血便、腸穿孔征兆時(shí)需緊急入院。門診抗生素治療72小時(shí)無效，仍頻繁血便或脫水加重，提示耐藥菌感染或需調(diào)整治療方案。集體機(jī)構(gòu)（如托兒所、養(yǎng)老院）暴發(fā)疫情時(shí)，隔離患者并住院觀察以阻斷傳播鏈。并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)群體治療失敗或病情惡化流行病學(xué)管控需求05并發(fā)癥防控系統(tǒng)性抗生素治療針對(duì)志賀桿菌引起的敗血癥、腦膜炎等腸道外感染，需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素（如三代頭孢或氟喹諾酮類），療程通常為10-14天，重癥患者需靜脈給藥并監(jiān)測(cè)肝腎功能。多學(xué)科協(xié)作管理對(duì)于并發(fā)關(guān)節(jié)炎、眼內(nèi)炎等特殊部位感染，需聯(lián)合感染科、風(fēng)濕免疫科或眼科共同制定治療方案，必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺引流或玻璃體注藥等侵入性操作。免疫抑制患者強(qiáng)化干預(yù)HIV感染者、移植術(shù)后等免疫缺陷患者出現(xiàn)腸道外感染時(shí)，需延長(zhǎng)抗生素療程至21天，并同步評(píng)估原發(fā)病控制情況，必要時(shí)給予免疫調(diào)節(jié)治療。腸道外感染處理早期預(yù)警指標(biāo)追蹤對(duì)于少尿型急性腎損傷（尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)12小時(shí)）或血鉀>6mmol/L患者，需緊急進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），同時(shí)嚴(yán)格限制液體入量至前日尿量+500ml。腎臟替代治療指征補(bǔ)體系統(tǒng)檢測(cè)與調(diào)控所有HUS患者均應(yīng)檢測(cè)補(bǔ)體因子H、I抗體及ADAMTS13活性，對(duì)于補(bǔ)體介導(dǎo)的HUS需在48小時(shí)內(nèi)開始依庫珠單抗治療，首劑900mg靜脈輸注后維持每周1200mg。每日監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶及外周血涂片，當(dāng)出現(xiàn)血小板<100×10?/L、血紅蛋白下降>2g/dL伴破碎紅細(xì)胞>1%時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)HUS救治流程。溶血尿毒綜合征監(jiān)測(cè)分子耐藥機(jī)制篩查對(duì)所有臨床分離株進(jìn)行g(shù)yrA/parC突變、ESBL基因型檢測(cè)，對(duì)氟喹諾酮耐藥株需加測(cè)qnr、aac(6')-Ib-cr等質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥基因，指導(dǎo)臨床用藥選擇?？咕幬锓旨?jí)使用將碳青霉烯類列為特殊使用級(jí)抗生素，需經(jīng)感染科、臨床藥學(xué)會(huì)診后方可啟用；對(duì)于XDR菌株感染可考慮阿奇霉素（敏感情況下）或多粘菌素聯(lián)合方案。院內(nèi)感染控制措施確診耐藥菌感染患者應(yīng)實(shí)施接觸隔離，病區(qū)環(huán)境表面每日用1000mg/L含氯消毒劑擦拭3次，醫(yī)護(hù)人員操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（接觸前后均需使用酒精擦手液）。耐藥性管理規(guī)范06預(yù)防與控制措施感染源隔離要求嚴(yán)格病例隔離確診患者需在負(fù)壓病房或獨(dú)立隔離區(qū)進(jìn)行治療，隔離期持續(xù)至癥狀消失后連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性（間隔24小時(shí)以上），防止糞口傳播風(fēng)險(xiǎn)。接觸者管理對(duì)密切接觸者實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察14天，每日監(jiān)測(cè)體溫及腹瀉癥狀，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療（如環(huán)丙沙星），并限制其從事食品加工或護(hù)理工作。排泄物處理患者排泄物需用含氯消毒劑（有效氯濃度≥2000mg/L）浸泡30分鐘后排放，便器專用并高壓滅菌，避免污染水源。高頻接觸表面消毒采用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)每日照射2次（每次30分鐘），或過氧乙酸氣溶膠噴霧（濃度0.5%，20ml/m3）密閉熏蒸1小時(shí)?？諝庀究椢锾幚砦廴敬矄?、衣物需密封轉(zhuǎn)運(yùn)，用80℃熱水洗滌30分鐘或含氯消毒劑浸泡消毒，避免交叉感染。使用500-1000mg/L含氯消毒劑對(duì)門把手、床欄、醫(yī)療器械等每日擦拭3次，作用時(shí)間不少于10分鐘，殺滅殘留病原體。環(huán)境消毒技術(shù)規(guī)范公共衛(wèi)生干預(yù)機(jī)制01020