放射科腰椎間盤突出影像學(xué)診斷要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02.影像學(xué)檢查技術(shù)04.診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)05.鑒別診斷要點(diǎn)01.03.典型影像學(xué)表現(xiàn)06.報(bào)告書寫與規(guī)范解剖與病理基礎(chǔ)01解剖與病理基礎(chǔ)PART腰椎間盤正常結(jié)構(gòu)纖維環(huán)與髓核構(gòu)成神經(jīng)支配特點(diǎn)終板與營養(yǎng)供應(yīng)腰椎間盤由外層的纖維環(huán)（多層同心圓排列的膠原纖維）和內(nèi)層的髓核（富含蛋白多糖的膠狀物質(zhì)）組成，具有緩沖壓力、維持脊柱活動(dòng)度的功能。纖維環(huán)后外側(cè)較薄弱，是突出的常見部位。椎間盤上下連接軟骨終板，通過彌散作用從椎體獲取營養(yǎng)。終板損傷或退變可導(dǎo)致間盤營養(yǎng)障礙，加速退行性變。間盤外層纖維環(huán)受竇椎神經(jīng)支配，炎癥或機(jī)械刺激可引發(fā)腰痛，但髓核無神經(jīng)分布，直接突出通常不引起疼痛。退行性變基礎(chǔ)突然負(fù)重或扭轉(zhuǎn)動(dòng)作可使已退變的纖維環(huán)破裂，髓核急性突出，壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，引發(fā)劇烈癥狀。急性損傷誘因分型與演變根據(jù)突出程度分為膨出（纖維環(huán)完整）、突出（纖維環(huán)破裂但后縱韌帶完整）和脫出（髓核游離），動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)展。長期機(jī)械負(fù)荷導(dǎo)致纖維環(huán)裂隙形成，髓核脫水、蛋白多糖減少，彈性下降，最終突破纖維環(huán)向后方或側(cè)后方突出。突出病理機(jī)制神經(jīng)根受壓影響機(jī)械壓迫效應(yīng)突出間盤直接壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致軸漿流動(dòng)受阻、神經(jīng)纖維缺血，引發(fā)放射性疼痛（如坐骨神經(jīng)痛）和感覺異常（麻木、刺痛）?；瘜W(xué)炎癥反應(yīng)髓核釋放磷脂酶A2、IL-6等炎性介質(zhì)，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生非機(jī)械性疼痛，即使輕微壓迫也可能癥狀顯著。慢性病理改變長期受壓可導(dǎo)致神經(jīng)根纖維化、脫髓鞘，甚至不可逆損傷，表現(xiàn)為肌力下降、反射減弱或消失等神經(jīng)功能缺損。02影像學(xué)檢查技術(shù)PARTX線平片應(yīng)用X線平片可直觀顯示腰椎生理曲度改變、椎間隙狹窄及骨質(zhì)增生等間接征象，適用于初步篩查和排除骨折、腫瘤等骨性病變，但無法直接觀察椎間盤突出程度?；A(chǔ)篩查與骨質(zhì)評(píng)估動(dòng)態(tài)位攝片價(jià)值輻射劑量考量通過過伸過屈位攝片可評(píng)估腰椎穩(wěn)定性，判斷是否存在椎體滑脫或異?；顒?dòng)度，輔助鑒別機(jī)械性腰痛與椎間盤源性疼痛。相較于CT，X線檢查輻射劑量較低（單次腰椎正側(cè)位約1.5mSv），適合短期隨訪復(fù)查，但需注意孕婦及兒童群體的防護(hù)。CT掃描方法脊髓造影CT（CTM）通過鞘內(nèi)注射對(duì)比劑增強(qiáng)神經(jīng)根顯影，能準(zhǔn)確鑒別硬膜外壓迫來源，適用于MRI禁忌癥患者的神經(jīng)根評(píng)估。高分辨率骨窗重建采用薄層掃描（層厚≤2mm）結(jié)合骨算法重建，可清晰顯示椎體后緣骨贅、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變及椎間孔狹窄情況，對(duì)鈣化型椎間盤突出診斷特異性達(dá)90%以上。三維重建技術(shù)應(yīng)用MPR（多平面重組）可多角度觀察神經(jīng)根受壓情況，VR（容積再現(xiàn)）技術(shù)有助于術(shù)前規(guī)劃椎弓根螺釘入路，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。MRI成像優(yōu)勢全脊柱評(píng)估能力一次掃描可同時(shí)評(píng)估多個(gè)椎間盤病變、脊髓信號(hào)異常及椎管內(nèi)占位，對(duì)于多節(jié)段病變或合并脊髓病變者優(yōu)于其他檢查方式。神經(jīng)結(jié)構(gòu)可視化矢狀位及軸位T2像能直接顯示突出椎間盤與硬膜囊、神經(jīng)根的解剖關(guān)系，判斷壓迫程度（輕度<1/3椎管、中度1/3-2/3、重度>2/3）。多序列軟組織對(duì)比T2加權(quán)像可區(qū)分髓核脫水程度（高信號(hào)）與纖維環(huán)撕裂（低信號(hào)線），STIR序列能敏感檢測終板Modic改變，對(duì)早期椎間盤退變?cè)\斷具有不可替代性。03典型影像學(xué)表現(xiàn)PART突出類型識(shí)別中央型突出椎間盤向正后方突出，壓迫硬膜囊前緣，表現(xiàn)為硬膜外脂肪間隙消失，矢狀位可見椎間盤后緣弧形壓跡。椎間盤向后外側(cè)突出，常壓迫單側(cè)神經(jīng)根，軸位圖像顯示突出物位于椎間孔內(nèi)側(cè)，可能伴隨同側(cè)側(cè)隱窩狹窄。突出物位于椎間孔外側(cè)或椎弓根下方，需通過連續(xù)薄層掃描觀察，易漏診但常導(dǎo)致嚴(yán)重根性癥狀。椎間盤組織突破后縱韌帶游離至椎管內(nèi)，表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織信號(hào)，與母體椎間盤無直接連接，需與腫瘤鑒別。旁中央型突出極外側(cè)型突出游離型突出硬膜外脂肪間隙消失T1加權(quán)像上高信號(hào)的硬膜外脂肪被低信號(hào)突出物取代，是早期受壓的直接征象。硬膜囊變形矢狀位可見硬膜囊前緣受壓呈“波浪狀”或“鋸齒狀”，嚴(yán)重者出現(xiàn)“束腰征”，提示多節(jié)段受累。腦脊液流動(dòng)受限動(dòng)態(tài)MRI可顯示受壓節(jié)段腦脊液流動(dòng)信號(hào)減弱，間接反映硬膜囊受壓程度。硬膜囊前后徑比值降低通過測量受壓節(jié)段與鄰近正常節(jié)段硬膜囊前后徑比值，量化評(píng)估壓迫嚴(yán)重程度。硬膜囊受壓征象神經(jīng)根移位評(píng)估軸位神經(jīng)根顯影高分辨率T2加權(quán)像可清晰顯示神經(jīng)根走行，突出物導(dǎo)致神經(jīng)根受壓、扭曲或“淹沒征”（神經(jīng)根信號(hào)被突出物掩蓋）。01冠狀位神經(jīng)根追蹤通過連續(xù)冠狀位圖像重建神經(jīng)根全程，觀察其是否被突出物推擠向頭側(cè)或尾側(cè)移位。神經(jīng)根水腫征象受壓神經(jīng)根在STIR序列呈高信號(hào)，提示炎性反應(yīng)或水腫，與臨床癥狀相關(guān)性較高。神經(jīng)根袖消失正常神經(jīng)根袖在造影劑增強(qiáng)下顯影，受壓后可能表現(xiàn)為充盈缺損或截?cái)嗾鳌?2030404診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)PART影像學(xué)分類系統(tǒng)解剖學(xué)分類動(dòng)態(tài)分型根據(jù)突出部位分為中央型、旁中央型、外側(cè)型和極外側(cè)型，需結(jié)合矢狀位及軸位影像明確突出方向與神經(jīng)根關(guān)系。病理形態(tài)分類包含膨出型、突出型、脫出型和游離型，通過MRI或CT評(píng)估纖維環(huán)完整性及髓核位移程度。結(jié)合過屈過伸位X線或功能位MRI，判斷椎間盤突出是否隨體位變化出現(xiàn)動(dòng)態(tài)壓迫或復(fù)位現(xiàn)象。突出物矢狀徑與橫徑計(jì)算突出物占據(jù)椎管面積比例，>50%時(shí)需警惕馬尾綜合征風(fēng)險(xiǎn)。硬膜囊受壓率神經(jīng)根受壓距離評(píng)估突出物與神經(jīng)根的接觸長度，>3mm可能引發(fā)持續(xù)性根性癥狀。測量軸位影像上突出物最大前后徑及左右徑，超過椎管矢狀徑1/3提示中重度狹窄。定量測量參數(shù)突出物未超過椎體后緣連線，硬膜囊受壓變形但無信號(hào)改變，神經(jīng)根鞘輕度推移。輕度突出突出物超出椎體后緣但未完全阻塞椎管，硬膜囊明顯受壓伴T2加權(quán)像高信號(hào)，神經(jīng)根水腫。中度突出突出物完全阻塞椎管或進(jìn)入椎間孔，硬膜囊消失，神經(jīng)根嚴(yán)重受壓伴遠(yuǎn)端肌肉萎縮征象。重度突出嚴(yán)重程度分級(jí)05鑒別診斷要點(diǎn)PART椎間盤膨出表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體邊緣，而突出則是髓核突破纖維環(huán)局部突出，需結(jié)合臨床癥狀和影像特征綜合判斷。椎間盤膨出與突出鑒別脫垂指髓核突破纖維環(huán)但仍與椎間盤相連，游離則完全脫離椎間盤組織，MRI顯示游離碎片信號(hào)強(qiáng)度與原椎間盤不同。椎間盤脫垂與游離鑒別需與感染性或自身免疫性椎間盤炎鑒別，后者常伴椎體終板破壞、周圍軟組織水腫及增強(qiáng)掃描異常強(qiáng)化。椎間盤炎性改變其他椎間盤病變03脊柱腫瘤區(qū)分02椎管內(nèi)腫瘤特征神經(jīng)鞘瘤多呈啞鈴形生長伴椎間孔擴(kuò)大，脊膜瘤常表現(xiàn)為寬基底硬膜附著并可見"硬膜尾征"，增強(qiáng)掃描均有明顯強(qiáng)化。腫瘤繼發(fā)椎間盤改變惡性腫瘤浸潤可導(dǎo)致相鄰椎間盤形態(tài)異常，但通常保留基本結(jié)構(gòu)，與退變性椎間盤病變的連續(xù)形態(tài)改變不同。01原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別原發(fā)性腫瘤如骨巨細(xì)胞瘤多呈膨脹性生長，轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)溶骨性或成骨性破壞，PET-CT有助于判斷原發(fā)灶。退行性改變鑒別終板退變分型Modic分型中I型為水腫期（T1低信號(hào)、T2高信號(hào)），II型為脂肪化（T1/T2均高信號(hào)），III型為硬化（T1/T2均低信號(hào)），需與感染性改變鑒別。韌帶鈣化評(píng)估后縱韌帶鈣化在CT呈連續(xù)性高密度影，黃韌帶鈣化多呈結(jié)節(jié)狀，需與椎管內(nèi)占位病變進(jìn)行鑒別診斷。小關(guān)節(jié)退變特征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成及軟骨下骨硬化，CT可清晰顯示關(guān)節(jié)面不規(guī)則，需與炎癥性關(guān)節(jié)炎的對(duì)稱性改變區(qū)分。06報(bào)告書寫與規(guī)范PART關(guān)鍵元素整合解剖結(jié)構(gòu)描述需詳細(xì)描述椎間盤、椎體、神經(jīng)根及硬膜囊的形態(tài)學(xué)改變，包括椎間盤突出位置（中央型、旁中央型、外側(cè)型）、突出程度（輕度、中度、重度）及對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的壓迫情況。030201影像特征分析明確記錄T1/T2加權(quán)像信號(hào)變化，如椎間盤脫水（低信號(hào)）、終板Modic改變、神經(jīng)根水腫（高信號(hào)）等，結(jié)合矢狀位與軸位圖像綜合評(píng)估病變范圍。動(dòng)態(tài)變化對(duì)比若存在既往影像資料，需對(duì)比突出椎間盤的進(jìn)展或緩解情況，分析是否伴隨新發(fā)脊髓或神經(jīng)根受壓征象。采用北美脊柱協(xié)會(huì)（NASS）或腰椎間盤突出癥國際共識(shí)中的術(shù)語，如“脫出（extrusion）”“游離（sequestration）”等，避免使用“膨出（bulging）”等非特異性描述。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語使用國際分類標(biāo)準(zhǔn)使用毫米（mm）精確測量突出物大小及椎管狹窄率，例如“L4-L5椎間盤后突5mm，占據(jù)椎管矢狀徑30%”。量化指標(biāo)規(guī)范參考Pfirrmann分級(jí)或Michigan分期系統(tǒng)描述椎間盤退變程度，確保報(bào)告可被多學(xué)科團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)確解讀。分級(jí)系統(tǒng)引用臨床建議框架多學(xué)科協(xié)作建議根據(jù)影像表現(xiàn)提出是否需要