急性心衰死亡病例討論范文急性心衰死亡病例討論病例介紹患者，男性，68歲，因“突發(fā)呼吸困難伴胸痛2小時(shí)”急診入院?；颊?小時(shí)前于活動(dòng)中突然出現(xiàn)呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，伴有劇烈胸痛，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨樣，向左側(cè)肩部放射，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱。既往史：有高血壓病史15年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況一般；有冠心病史10年，曾發(fā)作過心絞痛，未行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療；有2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制欠佳。個(gè)人史：吸煙40年，20支/日，少量飲酒。入院查體：體溫36.5℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓80/50mmHg。急性病容，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。心界向左擴(kuò)大，心率130次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，肝肋下3cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度水腫。輔助檢查-心電圖：竇性心動(dòng)過速，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，可見頻發(fā)室性早搏。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I5.6ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L（正常參考值0-25U/L）。-BNP：5600pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。-血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-生化檢查：血糖18.0mmol/L，血肌酐180μmol/L，尿素氮15mmol/L，血鉀5.5mmol/L。初步診斷1.急性廣泛前壁心肌梗死2.急性左心衰竭3.心源性休克4.高血壓病3級(jí)（極高危）5.2型糖尿病6.腎功能不全治療經(jīng)過患者入院后立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道。給予嗎啡3mg靜脈注射以鎮(zhèn)靜、減輕呼吸困難；給予呋塞米40mg靜脈注射利尿；給予硝酸甘油靜脈滴注擴(kuò)張血管；給予胺碘酮靜脈注射及靜脈滴注控制心律失常；給予多巴胺靜脈滴注維持血壓。同時(shí)，考慮患者急性心肌梗死，在與家屬充分溝通后，決定行急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療。在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室過程中，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)顯示心室顫動(dòng)，立即給予電除顫，同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管等心肺復(fù)蘇措施。經(jīng)過多次電除顫及心肺復(fù)蘇，患者恢復(fù)竇性心律，但血壓仍難以維持，持續(xù)給予大劑量多巴胺、去甲腎上腺素靜脈滴注。急診冠狀動(dòng)脈造影顯示：左前降支近段完全閉塞，右冠狀動(dòng)脈及左旋支有多處狹窄，狹窄程度約70%-80%。在左前降支植入支架1枚，手術(shù)過程順利。但術(shù)后患者病情仍未改善，仍處于昏迷狀態(tài)，呼吸微弱，需呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓依靠大劑量血管活性藥物維持。術(shù)后復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)一步升高，肌鈣蛋白I達(dá)10.2ng/ml，CK-MB達(dá)200U/L。BNP持續(xù)升高至8000pg/ml?；颊叱霈F(xiàn)少尿，24小時(shí)尿量不足400ml，血肌酐進(jìn)一步升高至250μmol/L，血鉀升高至6.2mmol/L?？紤]患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。在后續(xù)治療過程中，患者反復(fù)出現(xiàn)心律失常，包括室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，多次給予電除顫及藥物復(fù)律。同時(shí)，患者出現(xiàn)肺部感染，給予廣譜抗生素抗感染治療。但患者病情逐漸惡化，最終在入院后第7天，因多器官功能衰竭死亡。病例討論診斷方面-診斷準(zhǔn)確性：患者以突發(fā)呼吸困難伴胸痛入院，結(jié)合心電圖、心肌損傷標(biāo)志物及BNP等檢查結(jié)果，急性廣泛前壁心肌梗死、急性左心衰竭、心源性休克的診斷明確。同時(shí)，患者有高血壓、糖尿病病史，腎功能不全的診斷也符合病情發(fā)展。但在診斷過程中，需要注意與其他引起胸痛、呼吸困難的疾病進(jìn)行鑒別，如肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等。肺栓塞患者常有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變，D-二聚體升高，該患者無相關(guān)表現(xiàn)，基本可排除。主動(dòng)脈夾層患者多有突發(fā)劇烈胸痛，疼痛呈撕裂樣，可向背部放射，血壓常較高，雙側(cè)上肢血壓可不對(duì)稱，該患者胸痛性質(zhì)及血壓情況不支持主動(dòng)脈夾層診斷。-早期診斷的重要性：急性心肌梗死合并急性左心衰竭及心源性休克病情兇險(xiǎn)，早期診斷對(duì)于治療及預(yù)后至關(guān)重要。該患者從發(fā)病到入院時(shí)間較短，但在入院后仍需迅速做出準(zhǔn)確診斷并啟動(dòng)治療。如果診斷不及時(shí)，可能會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。治療方面-急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療：對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者，急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療是恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流的有效方法。該患者在診斷明確后，及時(shí)決定行急診介入治療，這一決策是正確的。但在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)心室顫動(dòng)，提示患者病情極不穩(wěn)定。在今后的工作中，對(duì)于此類高?；颊?，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備，如攜帶除顫儀等設(shè)備，確保在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中能及時(shí)處理突發(fā)情況。-抗心律失常治療：患者在治療過程中反復(fù)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常，給予胺碘酮等藥物治療及電除顫是必要的。但心律失常的反復(fù)發(fā)作提示心肌損傷嚴(yán)重，心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定。在抗心律失常治療的同時(shí)，應(yīng)積極改善心肌供血、糾正電解質(zhì)紊亂等，以減少心律失常的發(fā)生。-液體管理及腎功能保護(hù)：患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，可能與心源性休克導(dǎo)致腎灌注不足、大劑量血管活性藥物使用等因素有關(guān)。在治療過程中，應(yīng)合理進(jìn)行液體管理，避免過度補(bǔ)液加重心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)又要保證腎臟有足夠的灌注。CRRT的應(yīng)用有助于清除體內(nèi)多余的水分、代謝廢物及炎癥介質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，但該患者腎功能仍未恢復(fù)，提示病情嚴(yán)重。在今后的治療中，可進(jìn)一步探索更有效的腎功能保護(hù)措施。-抗感染治療：患者出現(xiàn)肺部感染，這與患者長(zhǎng)時(shí)間臥床、機(jī)體抵抗力下降及使用呼吸機(jī)等因素有關(guān)。選擇廣譜抗生素抗感染治療是合理的，但應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素的使用，以提高抗感染治療的效果。預(yù)后評(píng)估方面-影響預(yù)后的因素：該患者預(yù)后不良的主要因素包括急性廣泛前壁心肌梗死導(dǎo)致大面積心肌壞死、心源性休克、急性腎功能衰竭、肺部感染等。急性廣泛前壁心肌梗死使大量心肌喪失收縮功能，導(dǎo)致心功能急劇下降；心源性休克進(jìn)一步加重組織器官灌注不足，導(dǎo)致多器官功能損害；急性腎功能衰竭及肺部感染等并發(fā)癥又進(jìn)一步加重了病情，影響了患者的預(yù)后。-預(yù)后評(píng)估的方法：可采用多種方法對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，如臨床評(píng)分系統(tǒng)（如Killip分級(jí)、TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如BNP、心肌損傷標(biāo)志物等）。該患者Killip分級(jí)為Ⅳ級(jí)，提示心功能極差，預(yù)后不良。BNP及心肌損傷標(biāo)志物持續(xù)升高也提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。在今后的臨床工作中，應(yīng)綜合運(yùn)用多種評(píng)估方法，早期準(zhǔn)確評(píng)估患者的預(yù)后，以便制定合理的治療方案及與家屬進(jìn)行有效的溝通。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)-團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性：急性心衰合并急性心肌梗死患者病情復(fù)雜，治療過程中需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等。在該病例中，各科室之間的協(xié)作基本良好，但在轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室過程中出現(xiàn)的問題提示，團(tuán)隊(duì)之間的溝通及應(yīng)急處理能力仍需進(jìn)一步提高。應(yīng)建立更加完善的應(yīng)急預(yù)案，確保在任何情況下都能迅速、有效地進(jìn)行救治。-患者及家屬的溝通：在患者病情危重的情況下，與患者家屬的溝通至關(guān)重要。應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地向家屬告知患者的病情、治療方案及預(yù)后情況，讓家屬有充分的心理準(zhǔn)備。同時(shí)，要尊重家屬的意見，共同制定治療決策。在該病例中，在決定行急診介入治療前與家屬進(jìn)行了充分溝通，取得了家屬的理解和支持，但在后續(xù)病情惡化過程中，應(yīng)更加密切地與家屬溝通，讓家屬更好地了解病情的變化。-后續(xù)研究方向：對(duì)于急性心衰合并急性心肌梗死患者，如何更好地改善心肌供血、保護(hù)心臟功能、防治并發(fā)癥等方面仍需要進(jìn)一步研究。例如，探索更有效的心肌保護(hù)藥物