護(hù)理病歷書寫范文模板護(hù)理病歷書寫范文護(hù)理病歷一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]文化程度：[文化程度]入院日期：[具體日期]入院方式：[如步行、平車、輪椅等]主訴：[患者主要痛苦或不適的描述，如“反復(fù)上腹部疼痛3年，加重1周”]現(xiàn)病史：患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，伴有[伴隨癥狀]，癥狀呈[發(fā)作特點(diǎn)，如間歇性、持續(xù)性等]，程度[描述輕重]，曾在[外院名稱]就診，行[檢查項(xiàng)目]檢查，診斷為[外院診斷]，給予[治療措施]治療，癥狀[緩解或未緩解情況]。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門診以[診斷名稱]收入我科。發(fā)病以來(lái)，患者精神[狀態(tài)描述]，食欲[情況]，睡眠[情況]，大小便[情況]，體重[有無(wú)變化及變化情況]。既往史：既往[疾病名稱]病史[患病時(shí)長(zhǎng)]，曾行[治療方式]治療，效果[描述]。否認(rèn)[其他重要疾病名稱]等病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：生于[出生地]，久居[居住地]，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。家族史：家族中無(wú)[遺傳性疾病名稱]等遺傳性疾病史。二、體格檢查體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg身高：[X]cm體重：[X]kg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)[良好、中等、不良等]，神志清楚，精神[狀態(tài)]，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：皮膚色澤[正常、蒼白、潮紅等]，彈性[良好、減退等]，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣等，毛發(fā)分布[正常、異常等]。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)[色澤、分布等情況]。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜[正常、充血等]，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇[色澤、有無(wú)干裂等]，口腔黏膜[正常、潰瘍等]，伸舌居中，咽[情況]，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)[正常、異常等]，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)[對(duì)稱、不對(duì)稱等]，觸覺語(yǔ)顫[正常、異常等]，叩診呈清音，雙肺呼吸音[清晰、粗糙等]，未聞及干濕啰音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于[具體位置]，無(wú)震顫，心界[正常、擴(kuò)大等]，心率[X]次/分，律[齊、不齊等]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音[正常、亢進(jìn)、減弱等]，[X]次/分。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白[陰性、陽(yáng)性及具體情況]，尿糖[陰性、陽(yáng)性及具體情況]，尿潛血[陰性、陽(yáng)性及具體情況]等。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L等；腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L等；血脂：膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L等；血糖：[X]mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L等。心電圖：[心電圖表現(xiàn)描述，如“竇性心律，正常心電圖”等]。胸部X線：[胸部X線表現(xiàn)，如“雙肺紋理清晰，心影大小正常”等]。腹部B超：[腹部B超檢查結(jié)果，如“肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異?！钡萞。其他檢查：[如有其他特殊檢查，詳細(xì)描述檢查結(jié)果]四、護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬的溝通，了解到患者既往的健康狀況、疾病史、過(guò)敏史等信息，為制定護(hù)理計(jì)劃提供了基礎(chǔ)。患者的現(xiàn)病史提示了當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，對(duì)于判斷病情的嚴(yán)重程度和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有重要意義。（二）身體狀況評(píng)估1.生命體征：目前患者的生命體征基本平穩(wěn)，但仍需密切觀察，以防病情變化導(dǎo)致生命體征波動(dòng)。2.癥狀體征：患者存在[主要癥狀]，這給患者帶來(lái)了不適和痛苦，影響了其生活質(zhì)量。同時(shí)，相關(guān)的體征也為疾病的診斷和治療提供了依據(jù)。3.自理能力：根據(jù)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表，患者的自理能力為[具體等級(jí)]，部分生活需要他人協(xié)助，在護(hù)理過(guò)程中需要給予相應(yīng)的生活護(hù)理支持。（三）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者對(duì)疾病存在一定的擔(dān)憂和恐懼，擔(dān)心疾病的預(yù)后和治療費(fèi)用。家屬對(duì)患者比較關(guān)心，但對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少。因此，需要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理護(hù)理和健康宣教，提高他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。五、護(hù)理診斷（一）疼痛與[疾病病因]有關(guān)。（二）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療費(fèi)用等有關(guān)。（三）知識(shí)缺乏缺乏[疾病名稱]的相關(guān)知識(shí)。（四）潛在并發(fā)癥如[可能出現(xiàn)的并發(fā)癥名稱，如出血、感染等]。六、護(hù)理目標(biāo)（一）患者疼痛癥狀減輕或緩解。（二）患者焦慮情緒得到緩解，能以積極的心態(tài)配合治療。（三）患者及家屬能夠掌握[疾病名稱]的相關(guān)知識(shí)，包括飲食、休息、用藥等方面。（四）及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其危害。七、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率等，采用疼痛評(píng)估量表進(jìn)行量化評(píng)估。2.為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激。3.指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如[具體體位]，以減輕疼痛。4.根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。5.采用非藥物止痛方法，如熱敷、按摩、放松訓(xùn)練等，緩解患者的疼痛。（二）心理護(hù)理1.主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰。2.向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，增強(qiáng)他們對(duì)治療的信心。3.鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，傾聽他們的訴求，及時(shí)給予回應(yīng)和支持。4.組織病友交流活動(dòng)，讓患者分享治療經(jīng)驗(yàn)和心得，減輕焦慮情緒。（三）健康宣教1.向患者及家屬講解[疾病名稱]的病因、癥狀、治療方法、注意事項(xiàng)等知識(shí)，發(fā)放健康宣傳資料。2.指導(dǎo)患者合理飲食，根據(jù)疾病的要求制定飲食計(jì)劃，如[具體飲食建議]。3.告知患者休息的重要性，保證充足的睡眠，避免勞累。4.向患者介紹藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者正確用藥。（四）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、癥狀體征等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥的跡象。2.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，預(yù)防感染的發(fā)生。3.定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血常規(guī)、凝血功能等，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。4.準(zhǔn)備好搶救物品和藥品，如出現(xiàn)并發(fā)癥能及時(shí)進(jìn)行搶救。八、護(hù)理過(guò)程記錄（一）[日期][時(shí)間]患者入院，神志清楚，精神欠佳，訴[主要癥狀]，疼痛評(píng)分[X]分。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。遵醫(yī)囑給予[治療措施]，并向患者及家屬介紹了病房環(huán)境和規(guī)章制度。（二）[日期][時(shí)間]患者訴疼痛較前減輕，疼痛評(píng)分[X]分。協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，指導(dǎo)患者采取舒適體位。觀察患者的心理狀態(tài)，患者仍存在焦慮情緒，與患者溝通，給予心理安慰。（三）[日期][時(shí)間]為患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解了[疾病名稱]的相關(guān)知識(shí)和飲食、休息、用藥等注意事項(xiàng)?；颊呒凹覍俦硎纠斫?，并愿意配合治療。（四）[日期][時(shí)間]患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)觀察病情變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理。九、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）疼痛經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者的疼痛癥狀得到了明顯緩解，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的[X]分降至[X]分，說(shuō)明疼痛護(hù)理措施有效。（二）焦慮通過(guò)心理護(hù)理和健康宣教，患者的焦慮情緒得到了緩解，能夠以積極的心態(tài)配合治療，說(shuō)明心理護(hù)理達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（三）知識(shí)缺乏患者及家屬對(duì)[疾病名稱]的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，能夠掌握飲食、休息、用藥等方面的注意事項(xiàng)，說(shuō)明健康宣教取得了良好的效果。（四）潛在并發(fā)癥在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了可能出現(xiàn)的問(wèn)題，未發(fā)生潛在并發(fā)癥，說(shuō)明潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施落實(shí)到位。十、出院指導(dǎo)（一）飲食指導(dǎo)繼續(xù)遵循住院期間的飲食原則，合理搭配飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（二）休息與活動(dòng)保證充足的睡眠，避