高血壓病歷范文高血壓住院病歷寫高血壓住院病歷一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)頭暈、頭痛[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、頭痛，頭暈表現(xiàn)為頭部昏沉感，頭痛以雙側(cè)顳部脹痛為主，程度為輕至中度，不伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、黑矇、暈厥等癥狀。當(dāng)時(shí)未予以重視，未行特殊診治。此后上述癥狀間斷發(fā)作，多于勞累、情緒激動(dòng)后出現(xiàn)，休息后可緩解。近[X]天來(lái)，患者因工作勞累，頭暈、頭痛癥狀加重，頭痛呈持續(xù)性，程度較前加劇，伴心悸、胸悶，自測(cè)血壓最高達(dá)[具體血壓值]mmHg，遂來(lái)我院就診。門診以“高血壓病”收入院。發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠差，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)冠心病、糖尿病、腦血管疾病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。生活較規(guī)律，工作壓力較大。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史父親有高血壓病史，于[具體年齡]因腦出血去世；母親有糖尿病病史。家族中無(wú)其他遺傳性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體體溫值]℃脈搏：[具體脈搏值]次/分呼吸：[具體呼吸值]次/分血壓：右上肢[具體血壓值]mmHg，左上肢[具體血壓值]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。（五）頸部頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。（六）胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。（七）心臟心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率[具體心率值]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。（八）腹部腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。（九）脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。（十）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。2.尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），尿比重[具體數(shù)值]。3.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L；腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L；血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L；空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。5.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[具體數(shù)值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L。（二）輔助檢查1.心電圖：竇性心律，正常心電圖。2.心臟超聲：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常，左室射血分?jǐn)?shù)[具體數(shù)值]%。3.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：24小時(shí)平均血壓[具體數(shù)值]mmHg，白晝平均血壓[具體數(shù)值]mmHg，夜間平均血壓[具體數(shù)值]mmHg，血壓晝夜節(jié)律消失。4.腎臟超聲：雙腎大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，腎動(dòng)脈血流未見(jiàn)明顯異常。十、初步診斷1.高血壓病[分級(jí)]，極高危組依據(jù)：患者有高血壓病史多年，此次血壓明顯升高，結(jié)合家族史（父親有高血壓病史且死于腦出血），考慮為高血壓病。根據(jù)血壓水平及危險(xiǎn)因素評(píng)估，患者為極高危組。血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓180mmHg及以上和（或）舒張壓110mmHg及以上為3級(jí)高血壓，該患者血壓最高達(dá)[具體血壓值]mmHg，符合3級(jí)高血壓標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)患者有吸煙史，父親有高血壓病史且死于腦出血，故為極高危組。2.高血壓性心臟病待排患者有長(zhǎng)期高血壓病史，雖目前心臟超聲未見(jiàn)明顯異常，但長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，故需進(jìn)一步觀察和評(píng)估是否存在高血壓性心臟病。十一、診療計(jì)劃（一）一般治療1.休息：囑患者臥床休息，減少活動(dòng)，避免勞累和情緒激動(dòng)。2.飲食：給予低鹽、低脂、低糖飲食，每日食鹽攝入量不超過(guò)6g，減少脂肪攝入，增加蔬菜、水果等富含維生素和膳食纖維的食物攝入。3.心理護(hù)理：向患者解釋病情，緩解其緊張情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）藥物治療1.降壓治療（1）硝苯地平控釋片[具體劑量]mg，口服，每日1次。硝苯地平控釋片為長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，可通過(guò)阻滯細(xì)胞膜L-型鈣通道，抑制平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流，從而擴(kuò)張血管，降低血壓。其作用時(shí)間長(zhǎng)，能平穩(wěn)控制血壓。（2）纈沙坦膠囊[具體劑量]mg，口服，每日1次。纈沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可選擇性地阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，從而降低血壓，同時(shí)對(duì)心臟、腎臟等靶器官有一定的保護(hù)作用。（3）氫氯噻嗪片[具體劑量]mg，口服，每日1次。氫氯噻嗪為利尿劑，通過(guò)排鈉利尿，減少血容量，降低血壓。與其他降壓藥物聯(lián)用，可增強(qiáng)降壓效果。2.改善心肌代謝曲美他嗪片[具體劑量]mg，口服，每日3次。曲美他嗪通過(guò)優(yōu)化心肌能量代謝，提高心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受性，改善心肌功能。（三）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.密切監(jiān)測(cè)血壓變化，每日測(cè)量血壓至少4次，觀察血壓波動(dòng)情況，根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物劑量。2.定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（包括肝腎功能、血脂、血糖等）、心電圖、心臟超聲等，了解患者的病情變化及藥物不良反應(yīng)。（四）病情觀察觀察患者頭暈、頭痛、心悸、胸悶等癥狀的變化，注意有無(wú)心腦血管事件的發(fā)生，如胸痛、肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)不利等。一旦出現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理。十二、病程記錄[具體日期首次病程記錄](méi)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)頭暈、頭痛[X]年，加重[X]天”入院。患者有高血壓家族史，父親有高血壓病史且死于腦出血。入院查體：血壓右上肢[具體血壓值]mmHg，左上肢[具體血壓值]mmHg，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果已回報(bào)，目前診斷為高血壓病[分級(jí)]，極高危組，高血壓性心臟病待排。診療計(jì)劃已制定，給予一般治療（休息、飲食控制、心理護(hù)理）及藥物治療（硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊、氫氯噻嗪片降壓，曲美他嗪片改善心肌代謝），密切監(jiān)測(cè)血壓及相關(guān)指標(biāo)，觀察病情變化。[具體日期]患者今日仍感頭暈、頭痛，程度較前有所減輕，無(wú)心悸、胸悶等不適。血壓：右上肢[具體血壓值]mmHg，左上肢[具體血壓值]mmHg。繼續(xù)目前治療方案，囑患者注意休息，保持情緒穩(wěn)定。[具體日期]患者頭暈、頭痛癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。血壓波動(dòng)在[具體血壓范圍]mmHg之間。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查未見(jiàn)明顯異常。繼續(xù)當(dāng)前治療，進(jìn)一步觀察血壓變化。[具體日期]患者一般情況良好，無(wú)頭暈、頭痛等不適。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，血壓較前明顯下降，24小時(shí)平均血壓[具體數(shù)值]mmHg，白晝平均血壓[具體數(shù)值]mmHg，夜間平均血壓[具體數(shù)值]mmHg，血壓晝夜節(jié)律仍未完全恢復(fù)正常。調(diào)整降壓藥物劑量，硝苯地平控釋片增至[具體劑量]mg，口服，每日1次，繼續(xù)觀察血壓變化。[具體日期]患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀。血壓維持在[具體血壓范圍]mmHg之間。復(fù)查心臟超聲仍未見(jiàn)明顯異常，但鑒于患者長(zhǎng)期高血壓病史，仍需定期復(fù)查。繼續(xù)目前治療方案，出院前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，囑其出院后規(guī)律服藥，定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)血壓。[具體日期出院記錄](méi)患者入院后經(jīng)過(guò)積極治療，頭暈、頭痛等癥狀消失，血壓控制在理想范圍。目前患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。出院診斷：1.高血壓病[分級(jí)]，極高危組；2.高血壓性心臟病排除。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，硝苯地平控釋片[具體劑量]mg，口服，每日1次；纈沙坦膠囊[具體劑量]mg，口服，每日1次；氫氯噻嗪片[具體劑量]mg，口服，每日1次；曲美他嗪片[具體劑量]mg，口服，每日3次。2.定期測(cè)量血壓，每周至少測(cè)量2-3次，并記錄血壓值，如有血壓異常波動(dòng)或出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，及時(shí)就診。3.保持健康的生活方