高血壓+腦梗死病歷模板住院病歷一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[具體情況]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[具體號(hào)碼]二、主訴突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清[X]小時(shí)。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，表現(xiàn)為左上肢不能抬舉，左下肢行走拖曳，同時(shí)伴有言語(yǔ)不清，表達(dá)困難，但能理解他人言語(yǔ)。無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、黑矇，無(wú)肢體抽搐及意識(shí)障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即呼叫120送至我院急診。急診查頭顱CT未見(jiàn)明顯出血灶，以“急性腦梗死”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，未進(jìn)食，未排大小便，體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥名稱]降壓治療，血壓控制情況不詳。2.否認(rèn)糖尿病、冠心病、高脂血癥等慢性病史。3.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。4.否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。5.否認(rèn)輸血史。6.預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史1.出生并生長(zhǎng)于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。2.吸煙史[X]年，平均[X]支/天，未戒煙；偶爾飲酒，量不多。3.生活規(guī)律，飲食偏咸，缺乏運(yùn)動(dòng)。六、家族史父親有高血壓病史，母親體健，家族中無(wú)類似疾病及遺傳病史。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：180/100mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，言語(yǔ)不清，查體合作。3.頭顱五官頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，無(wú)眼震。雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌左偏。4.頸部頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未聞及血管雜音，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。7.四肢脊柱脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛及活動(dòng)受限。左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射對(duì)稱引出，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。8.神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)系統(tǒng)：左側(cè)肢體痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，右側(cè)正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)因肢體無(wú)力無(wú)法完成。八、輔助檢查1.急診頭顱CT（[檢查日期]）：未見(jiàn)明顯出血灶。2.血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。3.凝血功能：PT12.5s，APTT35s，纖維蛋白原2.5g/L。4.生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)正常，空腹血糖5.8mmol/L，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L。5.心電圖：竇性心律，正常心電圖。九、初步診斷1.急性腦梗死2.高血壓病3級(jí)（極高危）十、診斷依據(jù)1.急性腦梗死-老年患者，急性起病。-突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清。-查體：左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)肢體痛覺(jué)、觸覺(jué)減退。-頭顱CT排除出血。2.高血壓病3級(jí)（極高危）-有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg。-此次發(fā)病血壓180/100mmHg。-合并急性腦梗死，屬于極高危。十一、鑒別診斷1.腦出血患者雖有急性起病的神經(jīng)功能缺損癥狀，但頭顱CT未見(jiàn)出血灶，可基本排除腦出血。但部分腦出血患者在發(fā)病早期CT可能無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，需動(dòng)態(tài)觀察病情變化，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。2.顱內(nèi)占位性病變某些顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位性病變也可導(dǎo)致肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙等癥狀，但多起病緩慢，進(jìn)行性加重，常伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。頭顱CT及MRI有助于鑒別。3.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA發(fā)作一般持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，且神經(jīng)功能缺損癥狀多可完全恢復(fù)。該患者癥狀持續(xù)不緩解，故可排除TIA。十二、診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、神志、瞳孔及肢體活動(dòng)變化。-低鹽低脂飲食，保持大便通暢。2.藥物治療-溶栓治療：評(píng)估患者發(fā)病時(shí)間在溶栓時(shí)間窗內(nèi)（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)），無(wú)溶栓禁忌證，征得家屬同意后，立即給予阿替普酶靜脈溶栓治療，劑量為0.9mg/kg（最大劑量不超過(guò)90mg），先將10%的劑量在1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。-抗血小板聚集：溶栓24小時(shí)后給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次，聯(lián)合氯吡格雷片75mg口服，每日1次。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：給予阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚1次。-神經(jīng)保護(hù)：給予依達(dá)拉奉注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，以清除自由基，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。-控制血壓：在溶栓24小時(shí)內(nèi)血壓控制在180/105mmHg以下，可選用烏拉地爾注射液微泵靜脈注射，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。24小時(shí)后根據(jù)患者具體情況調(diào)整降壓方案，目標(biāo)血壓控制在140/90mmHg左右。-改善腦循環(huán)：給予丁苯酞軟膠囊0.2g口服，每日3次，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，改善腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)。3.康復(fù)治療病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。4.進(jìn)一步檢查-完善頭顱MRI+MRA檢查，明確腦梗死的部位、范圍及血管情況。-行頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查，了解頸部及顱內(nèi)血管有無(wú)狹窄、斑塊等病變。-檢查心臟超聲，排除心源性栓塞的可能。十三、病程記錄[日期1]，[星期]，[天氣]患者于今日[具體時(shí)間]入院，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，血壓180/100mmHg，神志清楚，言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體無(wú)力。急診頭顱CT未見(jiàn)出血灶，評(píng)估發(fā)病時(shí)間在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，無(wú)溶栓禁忌證，與家屬充分溝通溶栓的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥后，家屬簽署知情同意書。于[具體時(shí)間]給予阿替普酶靜脈溶栓治療，溶栓過(guò)程順利，患者無(wú)不適反應(yīng)。溶栓后繼續(xù)密切觀察生命體征、神志、瞳孔及肢體活動(dòng)變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，將血壓控制在180/105mmHg以下。[日期2]，[星期]，[天氣]患者溶栓后24小時(shí)，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血。目前患者神志清楚，言語(yǔ)較前稍有改善，左側(cè)肢體肌力仍為2級(jí)。血壓160/90mmHg，遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次，聯(lián)合氯吡格雷片75mg口服，每日1次。繼續(xù)給予阿托伐他汀鈣片、依達(dá)拉奉注射液、丁苯酞軟膠囊等藥物治療。今日安排患者行頭顱MRI+MRA檢查，以進(jìn)一步明確腦梗死的情況。[日期3]，[星期]，[天氣]頭顱MRI+MRA結(jié)果回報(bào)：右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)，考慮急性腦梗死；右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄約70%。頸部血管超聲提示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約30%。心臟超聲未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)檢查結(jié)果，目前診斷明確，患者腦梗死與右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄及頸部血管斑塊有關(guān)。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，同時(shí)請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。[日期4]，[星期]，[天氣]康復(fù)科會(huì)診意見(jiàn)：患者目前病情穩(wěn)定，可開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。今日開(kāi)始給予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉按摩等，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。同時(shí)進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單的發(fā)音、詞匯開(kāi)始，逐漸增加難度?；颊咴诳祻?fù)訓(xùn)練過(guò)程中配合良好，未訴不適。繼續(xù)觀察病情變化，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。[日期5]，[星期]，[天氣]患者經(jīng)治療后，言語(yǔ)表達(dá)較前明顯改善，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)話。左側(cè)肢體肌力較前有所恢復(fù)，可在床面上平移。血壓控制在140/90mmHg左右，繼續(xù)目前藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練。今日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，結(jié)果均正常。[日期6]，[星期]，[天氣]患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力達(dá)3級(jí)，可自行抬離床面?？祻?fù)訓(xùn)練增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如坐起、站立平衡訓(xùn)練等。繼續(xù)給予抗血小板、調(diào)脂、神經(jīng)保護(hù)等藥物治療。與患者及家屬溝通，告知患者出院后仍需堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，定期門診復(fù)診，調(diào)整治療方案。[日期7]，[星期]，[天氣]患者住院治療[X]天，病情穩(wěn)定，左側(cè)肢體肌力達(dá)4級(jí)，可在攙扶下行走，言語(yǔ)清晰，日常生活能力明顯提高。復(fù)查頭顱MRI提示腦梗死病灶較前有所吸收。各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，患者及家屬要求出院。向患者及家屬交代出院注意事項(xiàng)，包括按時(shí)服藥、控制血壓、血糖、血脂，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，定期門診復(fù)診等。辦理出院手續(xù)。十四、出院小結(jié)1.入院日期：[具體年月日]出院日期：[具體年月日]住院天數(shù)：[X]天2.入院診斷-急性腦梗死-高血壓病3級(jí)（極高危）3.出院診斷-急性腦梗死-高血壓病3級(jí)（極高危）4.診療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，排除溶栓禁忌證后給予阿替普酶靜脈溶栓治療，溶栓后給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、神經(jīng)保護(hù)、改善腦循環(huán)等藥物治療。病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練等。期間復(fù)查頭顱MRI明確腦梗死部位及血管情況，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。5.出院情況患者神志清楚，言語(yǔ)清晰，左側(cè)肢體肌力達(dá)4級(jí)，可在攙扶下行走，日常生活能力明顯提高。生命體征平穩(wěn)，血壓控制在正常范圍。6.出院醫(yī)囑-藥物治療：繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次；氯吡格雷片75mg口服，每日1次（服用3個(gè)月后根據(jù)情況調(diào)整）；阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚1次；[降壓藥名稱][具體劑量]口服，每