急性乳腺炎病歷書(shū)寫(xiě)范文急性乳腺炎病歷一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[具體住址]入院日期：[入院年月日]記錄日期：[記錄年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴左乳紅腫、疼痛伴發(fā)熱[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左乳脹痛不適，初起時(shí)疼痛較輕，未予重視。隨后疼痛逐漸加重，且左乳局部皮膚開(kāi)始發(fā)紅，范圍逐漸擴(kuò)大。同時(shí)，患者自覺(jué)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體體溫]℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉等不適。自行口服“退燒藥”（具體藥物及劑量不詳）后，體溫可稍有下降，但仍反復(fù)升高。期間，左乳疼痛及紅腫癥狀持續(xù)不緩解，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“急性乳腺炎”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠質(zhì)量差，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｎ?、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)?；橛罚篬結(jié)婚年齡]結(jié)婚，育有[X]子/女，均體健，順產(chǎn)[X]次，人工流產(chǎn)[X]次。六、家族史父母健在，家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體體溫]℃，脈搏：[具體脈搏]次/分，呼吸：[具體呼吸]次/分，血壓：[具體血壓]mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體直徑]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。（三）胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。（四）乳房雙側(cè)乳房不對(duì)稱，左乳明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，以乳頭外上象限為著，可觸及一約[具體大小]cm×[具體大小]cm的腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，觸痛明顯，局部無(wú)波動(dòng)感。右乳外觀正常，未觸及腫塊，乳頭無(wú)溢液。雙側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。（五）腹部腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。（六）四肢及脊柱四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如，脊柱無(wú)側(cè)彎及壓痛。（七）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：[具體數(shù)值]mg/L。3.降鈣素原：[具體數(shù)值]ng/mL。4.乳汁細(xì)菌培養(yǎng)：待結(jié)果回報(bào)。（二）影像學(xué)檢查1.乳腺超聲：左乳外上象限可見(jiàn)一低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲衰減，CDFI示內(nèi)部血流信號(hào)豐富?？紤]急性乳腺炎可能。2.乳腺鉬靶：因患者處于哺乳期，未行此項(xiàng)檢查。九、初步診斷左乳急性乳腺炎十、診斷依據(jù)1.患者為哺乳期女性，左乳紅腫、疼痛伴發(fā)熱[X]天。2.體格檢查：左乳明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，乳頭外上象限可觸及腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，觸痛明顯。3.輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，乳腺超聲提示左乳外上象限低回聲區(qū)，考慮急性乳腺炎可能。十一、鑒別診斷（一）乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥多見(jiàn)于非哺乳期女性，常有乳頭溢液，溢液可為漿液性、膿性或血性。乳腺超聲可見(jiàn)擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管，與急性乳腺炎的低回聲區(qū)表現(xiàn)不同。結(jié)合患者哺乳期發(fā)病的特點(diǎn)，可基本排除。（二）乳腺纖維瘤一般無(wú)明顯疼痛，腫塊質(zhì)地較硬，邊界清楚，活動(dòng)度好，與周?chē)M織無(wú)粘連。乳腺超聲表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部血流信號(hào)不豐富。該患者左乳腫塊邊界不清，活動(dòng)度差，且有明顯疼痛及紅腫表現(xiàn)，故可排除。（三）乳腺癌多表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，可伴有乳頭凹陷、皮膚橘皮樣改變等。乳腺超聲及鉬靶檢查可發(fā)現(xiàn)特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，如腫塊邊緣毛刺狀、鈣化等。該患者起病急，有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，與乳腺癌的臨床表現(xiàn)不符，可進(jìn)一步行乳腺磁共振成像（MRI）等檢查以鑒別。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.患側(cè)乳房暫停哺乳，用吸奶器將乳汁吸出，保持乳汁通暢。2.局部熱敷，每次[具體時(shí)間]分鐘，每日[具體次數(shù)]次，以促進(jìn)炎癥消散。（二）藥物治療1.抗生素治療：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用青霉素類抗生素，如阿莫西林克拉維酸鉀注射液[具體劑量]加入[具體溶媒]中靜脈滴注，每日[具體次數(shù)]次。待乳汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，調(diào)整抗生素使用。2.退熱治療：體溫超過(guò)[具體體溫]℃時(shí)，可給予對(duì)乙酰氨基酚片[具體劑量]口服退熱。（三）手術(shù)治療若經(jīng)保守治療后，局部形成膿腫，有波動(dòng)感，應(yīng)及時(shí)行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。（四）病情觀察密切觀察患者體溫、乳房疼痛及紅腫變化情況，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，了解炎癥控制情況。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，女，[年齡]歲，因“左乳紅腫、疼痛伴發(fā)熱[X]天”入院?；颊哂赱具體日期]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左乳脹痛，逐漸加重，伴局部皮膚發(fā)紅，體溫最高達(dá)[具體體溫]℃。自行口服退燒藥后體溫可稍有下降，但仍反復(fù)升高。入院查體：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。左乳明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，乳頭外上象限可觸及一約[具體大小]cm×[具體大小]cm的腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，觸痛明顯，局部無(wú)波動(dòng)感。右乳外觀正常，未觸及腫塊，乳頭無(wú)溢液。雙側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%；乳腺超聲提示左乳外上象限低回聲區(qū)，考慮急性乳腺炎可能。初步診斷：左乳急性乳腺炎。診斷依據(jù)：哺乳期女性，左乳紅腫、疼痛伴發(fā)熱，體格檢查及輔助檢查支持診斷。鑒別診斷：需與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺纖維瘤、乳腺癌等相鑒別。診療計(jì)劃：1.一般治療：患側(cè)乳房暫停哺乳，吸凈乳汁，局部熱敷。2.藥物治療：給予阿莫西林克拉維酸鉀注射液抗感染，體溫超過(guò)[具體體溫]℃時(shí)給予對(duì)乙酰氨基酚片退熱。3.密切觀察病情變化，必要時(shí)手術(shù)治療。（二）日常病程記錄1.[記錄日期1][具體時(shí)間1]患者今日體溫[具體體溫1]℃，較前有所下降，左乳疼痛稍有緩解，但紅腫仍明顯。查體：左乳腫塊大小同前，質(zhì)地仍硬，觸痛較前減輕。繼續(xù)目前抗感染及對(duì)癥治療，囑患者保持乳汁通暢，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2.[記錄日期2][具體時(shí)間2]患者體溫基本正常，波動(dòng)于[具體體溫范圍2]℃之間，左乳疼痛及紅腫較前明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值2]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比2]%，較前下降。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察病情變化。3.[記錄日期3][具體時(shí)間3]患者左乳紅腫基本消退，疼痛明顯減輕，可觸及腫塊較前縮小，質(zhì)地變軟。乳汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)青霉素類抗生素敏感，繼續(xù)使用阿莫西林克拉維酸鉀注射液抗感染治療。4.[記錄日期4][具體時(shí)間4]患者一般情況良好，無(wú)發(fā)熱，左乳無(wú)明顯疼痛，腫塊已基本消失。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)均正常?？紤]患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，可停用抗生素，繼續(xù)觀察1-2天，若病情穩(wěn)定，可安排出院。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄1.[記錄日期5][具體時(shí)間5][上級(jí)醫(yī)師姓名]查房，聽(tīng)取了主管醫(yī)師的病情匯報(bào)，詳細(xì)詢問(wèn)了患者的病史及治療經(jīng)過(guò)，對(duì)患者進(jìn)行了仔細(xì)的體格檢查。指出目前患者診斷明確，治療方案合理，病情已有明顯改善。強(qiáng)調(diào)在治療過(guò)程中要繼續(xù)保持乳汁通暢，避免乳汁淤積，防止病情復(fù)發(fā)。同時(shí)，要注意觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。2.[記錄日期6][具體時(shí)間6][上級(jí)醫(yī)師姓名]再次查房，患者左乳已無(wú)紅腫、疼痛，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常。上級(jí)醫(yī)師認(rèn)為患者病情已治愈，可辦理出院手續(xù)。出院后囑患者繼續(xù)保持乳房清潔，按需哺乳，如有不適及時(shí)復(fù)診。十四、出院記錄（一）出院日期[出院年月日]（二）入院診斷左乳急性乳腺炎（三）出院診斷左乳急性乳腺炎（治愈）（四）入院情況患者因“左乳紅腫、疼痛伴發(fā)熱[X]天”入院，左乳明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，乳頭外上象限可觸及腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，觸痛明顯。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，乳腺超聲提示左乳外上象限低回聲區(qū)。（五）診療經(jīng)過(guò)入院后給予患側(cè)乳房暫停哺乳，吸凈乳汁，局部熱敷等一般治療；靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀注射液抗感染，體溫超過(guò)[具體體溫]℃時(shí)給予對(duì)