雙角子宮患者護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，女性，28歲，已婚，職員，因“停經(jīng)10+2周，陰道少量流血3天，下腹痛1天”于2025年3月15日急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2025年1月5日，預(yù)產(chǎn)期2025年10月12日。停經(jīng)40+天時(shí)自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，停經(jīng)6+周于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查提示“宮內(nèi)早孕，孕囊位置偏右側(cè)宮角”，當(dāng)時(shí)無腹痛及陰道流血，給予“黃體酮膠囊100mgbidpo”保胎治療1周后自行停藥。3天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量褐色分泌物，無腹痛，未予重視；1天前出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，伴陰道流血量增多，類似月經(jīng)量，色鮮紅，遂來我院急診就診。門診復(fù)查B超提示“雙角子宮，右側(cè)宮角妊娠，孕囊大小約4.5-×3.0-×2.8-，可見原始心管搏動(dòng)，孕囊旁可見范圍約2.0-×1.5-液性暗區(qū)”，門診以“雙角子宮、右側(cè)宮角妊娠、先兆流產(chǎn)”收入院?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。孕1產(chǎn)0，無流產(chǎn)史。家族中無類似子宮畸形病史。（二）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，體重56kg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜充血，內(nèi)見少量鮮紅色血液及血凝塊；宮頸光滑，著色，宮口未開，無組織物堵塞，宮頸舉痛弱陽(yáng)性；子宮增大如孕12周大小，形態(tài)不規(guī)則，右側(cè)宮角處明顯突出，質(zhì)軟，壓痛明顯，左側(cè)宮角稍飽滿，無明顯壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，壓痛陰性。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血HCG：125680U/L。3.孕酮：15.8ng/ml。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.3mg/L，均在正常范圍。5.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸240μmol/L，均正常。6.陰道B超（2025年3月15日）：子宮橫徑增寬，宮底部可見一明顯凹陷，深度約1.5-，將子宮分為左右兩部分，右側(cè)宮角內(nèi)探及一孕囊回聲，大小約4.5-×3.0-×2.8-，內(nèi)可見luan黃囊，胚芽長(zhǎng)約2.0-，可見原始心管搏動(dòng)，心率165次/分。孕囊旁可見范圍約2.0-×1.5-不規(guī)則液性暗區(qū)，透聲可。左側(cè)宮角未見孕囊回聲，內(nèi)膜厚度約0.8-。雙側(cè)luan巢大小形態(tài)正常，左側(cè)luan巢內(nèi)可見一大小約2.0-×1.8-luan泡回聲，右側(cè)luan巢內(nèi)可見一大小約1.5-×1.2-黃體囊腫回聲。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊。盆腔內(nèi)未見明顯游離液性暗區(qū)。7.心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者已婚2年，備孕1年成功受孕，對(duì)此次妊娠期望較高。入院后因陰道流血及腹痛癥狀，擔(dān)心胎兒安危，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員病情及胎兒情況。患者丈夫陪同入院，情緒同樣緊張，積極配合醫(yī)護(hù)人員，但對(duì)雙角子宮及宮角妊娠的相關(guān)知識(shí)了解較少，存在一定的認(rèn)知誤區(qū)，擔(dān)心妻子及胎兒的安全?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件良好，醫(yī)療費(fèi)用無明顯壓力，家屬及朋友支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）有流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)：與雙角子宮畸形、宮角妊娠、孕酮水平偏低有關(guān)。（2）焦慮：與擔(dān)心胎兒安危、對(duì)疾病及治療方案不了解有關(guān)。（3）知識(shí)缺乏：缺乏雙角子宮、宮角妊娠及保胎治療的相關(guān)知識(shí)。（4）疼痛：與子宮收縮、孕囊旁出血刺激有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者陰道流血量減少或停止，腹痛癥狀緩解，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低。（2）患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。患者及家屬掌握雙角子宮、宮角妊娠及保胎治療的相關(guān)知識(shí)?；颊咛弁丛u(píng)分降至3分以下。3.護(hù)理措施（1）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：密切觀察患者陰道流血量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，記錄陰道流血量；觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分（采用NRS評(píng)分法）；監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時(shí)一次，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）臥床休息與體位護(hù)理：囑患者絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤血流量，避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)及用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予黃體酮注射液20mgimqd保胎治療，注射時(shí)嚴(yán)格無菌操作，選擇臀大肌深部注射，更換注射部位，觀察注射部位有無紅腫、硬結(jié)；同時(shí)給予維生素E軟膠囊100mgpobid，指導(dǎo)患者正確服藥時(shí)間及方法。（4）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽其主訴，向患者解釋雙角子宮及宮角妊娠的相關(guān)知識(shí)、目前病情及治療方案，告知保胎成功的案例，增強(qiáng)患者信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，緩解焦慮情緒。（5）健康宣教：向患者及家屬講解保胎期間的注意事項(xiàng)，包括臥床休息的重要性、飲食要求、癥狀觀察要點(diǎn)等；發(fā)放雙角子宮妊娠護(hù)理手冊(cè)，指導(dǎo)患者及家屬閱讀，解答其疑問。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（若保胎失敗行清宮術(shù)）1.護(hù)理診斷（1）有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與子宮收縮乏力、子宮畸形有關(guān)。（2）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)操作、陰道流血有關(guān)。（3）悲傷：與胎兒丟失有關(guān)。（4）舒適改變：與術(shù)后腹痛、頭暈有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者術(shù)后陰道流血量逐漸減少至停止，無大出血發(fā)生?；颊咝g(shù)后無感染征象，體溫正常，血常規(guī)正常。患者悲傷情緒得到緩解，能逐漸接受現(xiàn)實(shí)?；颊咝g(shù)后腹痛、頭暈等不適癥狀緩解。3.護(hù)理措施（1）病情觀察：術(shù)后密切觀察患者陰道流血量、顏色、性質(zhì)，每小時(shí)觀察一次，記錄出血量；觀察腹痛情況，評(píng)估疼痛評(píng)分；監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每2小時(shí)一次，直至平穩(wěn)；觀察患者面色、意識(shí)狀態(tài)，有無頭暈、乏力等貧血表現(xiàn)。（2）止血與宮縮護(hù)理：遵醫(yī)囑給予縮宮素注射液10Uimst，之后給予縮宮素注射液20U加入5%葡萄糖注射液500mlivgttqd，維持4-6小時(shí)，觀察子宮收縮情況，按摩子宮促進(jìn)收縮，減少出血。（3）預(yù)防感染：保持外陰清潔，每日用0.5%聚維酮碘溶液外陰擦洗2次；指導(dǎo)患者勤換衛(wèi)生墊，避免盆浴、性生活及陰道沖洗至術(shù)后1個(gè)月；遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5gpobid，連用3天，觀察用藥后有無不良反應(yīng)。（4）心理護(hù)理：對(duì)患者及家屬表示同情和理解，鼓勵(lì)其表達(dá)悲傷情緒，給予心理支持；向患者解釋手術(shù)的必要性，告知術(shù)后注意事項(xiàng)及再次妊娠的可能性，幫助其樹立信心。（5）飲食與休息：術(shù)后給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如雞湯、魚湯、瘦肉、新鮮蔬菜等，促進(jìn)身體恢復(fù)；囑患者術(shù)后休息2周，避免勞累，保證充足睡眠。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施過程患者于2025年3月15日14:00入院，入院后立即安置于安靜、舒適的單人病房，溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，協(xié)助患者完成各項(xiàng)入院檢查。入院時(shí)患者陰道流血量約5ml，色鮮紅，下腹部隱痛，NRS疼痛評(píng)分4分。遵醫(yī)囑給予絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位，告知患者避免翻身過頻及用力排便。每2小時(shí)觀察陰道流血量及腹痛情況，16:00時(shí)陰道流血量減少至2ml，色暗紅，腹痛癥狀稍緩解，NRS疼痛評(píng)分3分。18:00時(shí)復(fù)查陰道流血量約1ml，腹痛基本緩解，NRS疼痛評(píng)分2分。15:00遵醫(yī)囑給予黃體酮注射液20mg臀大肌深部注射，注射后觀察注射部位無紅腫。指導(dǎo)患者口服維生素E軟膠囊100mg，每日兩次，分別于早餐后及晚餐后服用。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)解釋黃體酮保胎的作用機(jī)制、用藥方法及注意事項(xiàng)，告知患者不要自行停藥或更改劑量?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁詢問“醫(yī)生，我的孩子能保住嗎？”“雙角子宮是不是很危險(xiǎn)？”。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂，向患者講解雙角子宮是一種常見的子宮畸形，雖然增加了妊娠風(fēng)險(xiǎn)，但通過積極的保胎治療，很多患者可以成功妊娠至足月。向患者展示類似病例的成功案例，鼓勵(lì)患者保持樂觀心態(tài)。同時(shí)向家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)家屬多給予患者關(guān)心和支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。經(jīng)過溝通后，患者情緒逐漸穩(wěn)定，表示愿意積極配合治療。給予患者健康宣教，發(fā)放雙角子宮妊娠護(hù)理手冊(cè)，向患者及家屬講解保胎期間的注意事項(xiàng)：絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)；飲食宜清淡、易消化，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便；注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊；密切觀察陰道流血及腹痛情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽，提出疑問并得到解答，表示理解并會(huì)遵守。3月16日晨復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白123g/L，血HCG：132560U/L，孕酮：18.2ng/ml。B超檢查提示：右側(cè)宮角妊娠，孕囊大小約4.6-×3.1-×2.9-，胚芽長(zhǎng)約2.1-，原始心管搏動(dòng)良好，心率168次/分，孕囊旁液性暗區(qū)范圍縮小至1.5-×1.0-?；颊哧幍懒餮Ｖ梗瑹o腹痛，精神狀態(tài)良好。繼續(xù)給予原治療方案，囑患者繼續(xù)臥床休息。3月18日患者出現(xiàn)輕微腹脹，無腹痛及陰道流血。責(zé)任護(hù)士考慮可能與臥床活動(dòng)減少、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩，每次10-15分鐘，每日2次；鼓勵(lì)患者多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。3月19日患者腹脹癥狀緩解，排便一次，大便成形。（二）術(shù)后護(hù)理實(shí)施過程（假設(shè)3月20日患者出現(xiàn)保胎失敗跡象行清宮術(shù)）3月20日凌晨3:00患者突然出現(xiàn)陰道大量流血，量約50ml，色鮮紅，伴下腹部劇烈疼痛，NRS疼痛評(píng)分8分。立即通知醫(yī)生，測(cè)血壓105/65mmHg，脈搏102次/分。醫(yī)生查看患者后考慮“右側(cè)宮角妊娠流產(chǎn)”，決定行急診清宮術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：立即協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能等；備皮、導(dǎo)尿，做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備；遵醫(yī)囑給予地西泮注射液10mgimst鎮(zhèn)靜，建立靜脈通路，快速補(bǔ)液；向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)過程及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書?；颊呒凹覍偾榫w緊張，責(zé)任護(hù)士給予心理安慰，告知醫(yī)生會(huì)盡力保障患者安全，緩解其緊張情緒。患者于4:30送入手術(shù)室，5:50手術(shù)結(jié)束，術(shù)中出血量約80ml，術(shù)后安返病房。返回病房時(shí)患者神志清楚，面色稍蒼白，訴頭暈、下腹部陣發(fā)性疼痛，NRS疼痛評(píng)分5分。測(cè)體溫36.7℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg。術(shù)后遵醫(yī)囑給予縮宮素注射液10Uimst，之后給予縮宮素注射液20U加入5%葡萄糖注射液500mlivgtt，調(diào)節(jié)滴速為40滴/分。每小時(shí)觀察陰道流血量，術(shù)后1小時(shí)陰道流血量約20ml，色暗紅；2小時(shí)后流血量約10ml；4小時(shí)后流血量約5ml。按摩子宮，子宮收縮良好，質(zhì)硬，宮底位于臍下2指。術(shù)后給予頭孢呋辛酯片0.5gpobid，指導(dǎo)患者餐后服用，觀察用藥后有無皮疹、惡心等不良反應(yīng)。每日用0.5%聚維酮碘溶液外陰擦洗2次，更換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔干燥。患者術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)復(fù)查正常，無感染征象?；颊咝g(shù)后因胎兒丟失表現(xiàn)出明顯的悲傷情緒，沉默寡言，不愿與人交流。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)陪伴患者，給予安慰和心理支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的悲傷，告知其悲傷是正常的情緒反應(yīng)，允許其哭泣發(fā)泄。向患者解釋手術(shù)的必要性，避免其產(chǎn)生自責(zé)心理，告知術(shù)后身體恢復(fù)后仍有再次妊娠的機(jī)會(huì)，幫助其樹立信心。患者丈夫也積極配合，給予患者關(guān)心和照顧，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。術(shù)后飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如小米粥、雞蛋羹、瘦肉湯、新鮮蔬菜等，指導(dǎo)患者少量多餐，避免生冷、辛辣刺激性食物。囑患者術(shù)后臥床休息，逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后第2天患者可在床上坐起，術(shù)后第3天可下床輕微活動(dòng)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，3月25日復(fù)查B超提示子宮大小基本正常，宮腔內(nèi)未見明顯殘留組織，陰道流血停止，無腹痛等不適，準(zhǔn)予出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在術(shù)前保胎期間，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者陰道流血量、腹痛情況及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生診斷和治療提供了及時(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，患者3月20日凌晨出現(xiàn)大量陰道流血及劇烈腹痛時(shí)，責(zé)任護(hù)士立即通知醫(yī)生，為急診手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間，減少了患者出血量。2.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了有效的心理護(hù)理措施。術(shù)前患者因擔(dān)心胎兒安危出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士通過講解疾病知識(shí)、展示成功案例等方式緩解其焦慮；術(shù)后患者因胎兒丟失出現(xiàn)悲傷情緒，護(hù)士給予安慰和支持，幫助其逐漸接受現(xiàn)實(shí)，樹立信心?；颊呒凹覍賹?duì)心理護(hù)理效果滿意。3.健康宣教個(gè)體化：根據(jù)患者的具體情況，制定了個(gè)體化的健康宣教方案，向患者及家屬詳細(xì)講解了雙角子宮妊娠的相關(guān)知識(shí)、保胎期間的注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，發(fā)放了護(hù)理手冊(cè)，患者及家屬能夠較好地掌握相關(guān)知識(shí)，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.對(duì)雙角子宮妊娠并發(fā)癥的預(yù)見性不足：雖然術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了病情觀察，但對(duì)宮角妊娠可能出現(xiàn)的大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)見性仍有待提高。在患者保胎期間，未能更深入地評(píng)估患者宮角妊娠的風(fēng)險(xiǎn)程度，未能提前制定更詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不夠全面：術(shù)后雖然給予了患者飲食、休息等方面的指導(dǎo)，但在術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體方案、再次妊娠的時(shí)間及注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)不夠詳細(xì)?；颊叱鲈簳r(shí)對(duì)再次妊娠的相關(guān)知識(shí)仍存在較多疑問，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，主要以產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員為主，與超聲科、麻醉科等相關(guān)科室的協(xié)作不夠緊密。例如，在術(shù)前B超檢查時(shí)，未能與超聲科醫(yī)生充分溝通患者的具體情況，對(duì)孕囊位置及宮角情況的評(píng)估不夠全面。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高