水痘并發(fā)心肌炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女，6歲，因“發(fā)熱伴皮膚皮疹3天，胸悶、乏力1天”于2025年3月15日收入我院兒科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按國家免疫規(guī)劃程序完成基礎(chǔ)免疫，但水痘疫苗未接種（家長因“擔(dān)心疫苗不良反應(yīng)”拒絕）。既往體健，無心臟病、過敏史，否認(rèn)傳染病接觸史，家族中無遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴畏寒、咽痛，家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時下降，但反復(fù)發(fā)熱。2天前患兒頭面部出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，迅速蔓延至軀干、四肢，部分皮疹發(fā)展為水皰，伴瘙癢，當(dāng)?shù)卦\所診斷為“水痘”，予“阿昔洛韋軟膏”外涂。1天前患兒出現(xiàn)胸悶、乏力，活動后加重，伴食欲下降、精神萎靡，無胸痛、呼吸困難、嘔吐腹瀉，為進(jìn)一步診治來我院。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例38.5%，淋巴細(xì)胞比例55.2%，C反應(yīng)蛋白8.2mg/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）286U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L，乳酸脫氫酶（LDH）320U/L；心電圖示：竇性心動過速，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV。急診以“水痘并發(fā)心肌炎”收入院。（三）入院查體T38.5℃，P132次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?97%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜可見散在斑疹、丘疹、水皰，以頭面部、軀干為主，部分水皰已破潰結(jié)痂，無皮膚感染征象。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率132次/分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細(xì)胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例40.1%，淋巴細(xì)胞比例53.8%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；C反應(yīng)蛋白10.5mg/L；血沉25mm/h；心肌酶譜：CK310U/L（參考值26-192U/L），CK-MB52U/L（參考值0-24U/L），LDH350U/L（參考值120-250U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）；肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常；水痘-帶狀皰疹病毒IgM抗體陽性，IgG抗體陰性。2.心電圖：入院時示竇性心動過速（心率135次/分），ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.15mV，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平；入院第3天復(fù)查心電圖：心率110次/分，ST-T段壓低較前改善，T波低平消失。3.心臟超聲：入院第2天行心臟超聲檢查示：左心室舒張末期內(nèi)徑35mm（正常范圍28-36mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%（正常范圍＞55%），室壁運(yùn)動協(xié)調(diào)，各心腔大小、瓣膜形態(tài)及活動未見明顯異常，無心包積液。4.胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，雙膈面光滑，肋膈角銳利。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患兒體溫中度升高，皮膚存在多形性皮疹，伴瘙癢；心率增快，心音稍低鈍，心肌酶及肌鈣蛋白升高，提示心肌受損；精神萎靡、乏力，活動耐力下降，日常生活需部分協(xié)助。2.心理社會評估：患兒年齡較小，對住院環(huán)境及醫(yī)療操作存在恐懼心理，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒查體；家長因患兒病情突然加重（從水痘發(fā)展為心肌炎）感到焦慮、自責(zé)，擔(dān)心預(yù)后，對疾病相關(guān)知識及護(hù)理要點了解不足。3.營養(yǎng)狀況評估：患兒食欲下降，近1天進(jìn)食量約為平時的1/2，體重?zé)o明顯變化，皮膚彈性可，無脫水征。4.感染風(fēng)險評估：患兒全身皮膚存在水皰，部分破潰，易發(fā)生皮膚感染；免疫力因感染水痘病毒降低，存在繼發(fā)其他感染的風(fēng)險。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損與水痘病毒引起的皮膚斑丘疹、水皰及瘙癢有關(guān)。2.體溫過高與水痘病毒感染及心肌炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.活動無耐力與心肌受損導(dǎo)致心輸出量減少、能量供應(yīng)不足有關(guān)。4.焦慮（患兒及家長）與疾病帶來的不適、住院環(huán)境陌生及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏（家長）與對水痘并發(fā)心肌炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后了解不足有關(guān)。6.有感染的危險與皮膚黏膜屏障受損、免疫力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒皮膚皮疹逐漸消退，無新皮疹出現(xiàn)，水皰無破潰感染，皮膚完整性恢復(fù)。2.患兒體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持穩(wěn)定。3.患兒胸悶、乏力癥狀緩解，活動耐力逐漸提高，心率恢復(fù)至正常范圍（兒童60-100次/分），心肌酶及肌鈣蛋白水平降至正常。4.患兒情緒穩(wěn)定，能配合醫(yī)療護(hù)理操作；家長焦慮情緒減輕，能積極參與患兒護(hù)理。5.家長能說出水痘并發(fā)心肌炎的相關(guān)知識、護(hù)理要點及預(yù)后情況，掌握家庭護(hù)理方法。6.患兒住院期間無皮膚感染、肺部感染等繼發(fā)感染發(fā)生。（三）護(hù)理措施規(guī)劃1.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，給予止癢措施，觀察皮疹變化，預(yù)防感染。2.體溫護(hù)理：密切監(jiān)測體溫變化，采取物理降溫及藥物降溫措施，補(bǔ)充水分，觀察降溫效果。3.心肌護(hù)理：臥床休息，密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化，遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，保證營養(yǎng)供給。4.心理護(hù)理：與患兒建立良好護(hù)患關(guān)系，采用游戲、安撫等方式緩解恐懼情緒；與家長溝通交流，提供疾病相關(guān)信息，緩解焦慮。5.健康教育：向家長講解疾病知識、護(hù)理要點、用藥注意事項及復(fù)查時間等。6.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持病室環(huán)境清潔，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，觀察感染征象。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理干預(yù)患兒全身皮膚存在大量斑丘疹、水皰，伴明顯瘙癢，為防止皮膚破潰感染，我們采取了以下護(hù)理措施：1.環(huán)境與衣物管理：保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。為患兒更換寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免穿著化纖或羊毛材質(zhì)衣物，減少對皮膚的摩擦。衣物每日更換，污染后及時更換，更換后用開水燙洗并暴曬消毒。2.皮膚清潔：每日用溫水為患兒擦浴1次，擦浴時動作輕柔，避免揉搓皮疹及水皰，重點清潔皮膚褶皺處（如頸部、腋窩、腹gu溝等）。擦浴后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。禁用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。3.止癢措施：遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂皮疹處，每日3-4次，涂抹時避開破潰水皰。對于瘙癢明顯的患兒，給予口服氯雷他定糖漿（5mg/次，每日1次）。分散患兒注意力，如講故事、玩玩具等，減少搔抓動作。為患兒修剪指甲，剪短磨平，必要時佩戴棉質(zhì)手套，防止抓破水皰。4.皮疹觀察：每4小時觀察一次皮疹變化，記錄皮疹的部位、形態(tài)、數(shù)量及有無新皮疹出現(xiàn)。對于已破潰的水皰，用碘伏棉簽消毒*局部皮膚，每日2次，觀察有無紅腫、滲液等感染征象。入院第2天，患兒背部有2個水皰破潰，經(jīng)碘伏消毒后未發(fā)生感染，3天后逐漸結(jié)痂。入院第5天，原有皮疹開始消退，無新皮疹出現(xiàn)，皮膚瘙癢癥狀明顯減輕。（二）體溫護(hù)理干預(yù)患兒入院時體溫38.5℃，伴發(fā)熱反復(fù)，我們密切監(jiān)測體溫變化并采取有效降溫措施：1.體溫監(jiān)測：采用腋下體溫計每2小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時每30分鐘測量1次，記錄體溫變化趨勢。同時觀察患兒有無寒戰(zhàn)、面色蒼白等伴隨癥狀。2.降溫措施：當(dāng)體溫低于38.5℃時，給予物理降溫，如頭部冷敷（用退熱貼或冷毛巾敷于額頭）、溫水擦浴（擦拭頸部、腋窩、腹gu溝等大動脈處）。擦浴時水溫控制在32-34℃，擦浴時間15-20分鐘，避免擦浴時間過長導(dǎo)致患兒受涼。當(dāng)體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（5ml/次，含布洛芬0.1g）口服，服藥后觀察30-60分鐘體溫變化。3.水分補(bǔ)充：鼓勵患兒多飲水，給予溫開水或淡鹽水，每日飲水量約1000-1200ml，少量多次飲用，防止脫水。對于食欲差、飲水少的患兒，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液100ml+維生素C注射液1g），每日1次，補(bǔ)充水分及能量。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患兒入院當(dāng)天下午體溫降至37.8℃，入院第2天體溫波動在37.2-37.5℃之間，入院第3天體溫恢復(fù)正常（36.8℃），并持續(xù)維持穩(wěn)定，無發(fā)熱反復(fù)。（三）心肌護(hù)理干預(yù)心肌受損是患兒的主要問題，我們重點加強(qiáng)心肌護(hù)理，促進(jìn)心肌恢復(fù)：1.臥床休息：嚴(yán)格臥床休息，急性期（入院前3天）絕對臥床，避免任何活動，包括翻身、坐起等，由護(hù)士協(xié)助完成進(jìn)食、洗漱、大小便等日常生活。入院第4天，患兒胸悶、乏力癥狀緩解，心率降至110次/分，可在床上進(jìn)行輕微活動（如緩慢翻身、活動四肢）。入院第6天，心率維持在90-100次/分，可坐起床邊活動，每次10-15分鐘，每日2次，逐漸增加活動量。避免患兒情緒激動及哭鬧，減少心肌耗氧量。2.生命體征及心電圖監(jiān)測：給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓及SpO?，每小時記錄1次。每日行心電圖檢查1次，觀察ST-T段及心率變化。入院第1天，心電監(jiān)護(hù)示心率波動在130-135次/分，律齊，SpO?97-98%。入院第3天，心率降至105-110次/分，ST-T段壓低較前改善。入院第5天，心率維持在85-95次/分，心電圖恢復(fù)正常。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗病毒、營養(yǎng)心肌等藥物治療，嚴(yán)格執(zhí)行用藥時間、劑量及方法，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（1）抗病毒治療：阿昔洛韋注射液10mg/kg/次，加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，每8小時1次，療程7天。靜脈滴注時控制滴速（20-30滴/分），觀察患兒有無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)?；純河盟幤陂g未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（2）營養(yǎng)心肌治療：維生素C注射液1g加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，每日1次；輔酶Q10膠囊10mg口服，每日3次；磷酸肌酸鈉注射液0.5g加入5%葡萄糖注射液50ml中靜脈滴注，每日1次。用藥前檢查藥物質(zhì)量及有效期，靜脈滴注時注意配伍禁忌。觀察患兒用藥后有無心悸、頭暈等不適，定期復(fù)查心肌酶譜及肌鈣蛋白。入院第5天復(fù)查心肌酶譜：CK180U/L，CK-MB20U/L，LDH230U/L；肌鈣蛋白I0.03ng/mL，均恢復(fù)正常。4.營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜及水果等。少食多餐，避免暴飲暴食，減輕心臟負(fù)擔(dān)。對于食欲差的患兒，調(diào)整飲食種類及口味，如給予小米粥、蔬菜粥、水果泥等。入院第4天，患兒食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)食量達(dá)到平時的3/4，入院第6天進(jìn)食量恢復(fù)正常。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.患兒心理護(hù)理：護(hù)士主動與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，給予撫摸、擁抱等肢體安慰，建立信任的護(hù)患關(guān)系。為患兒提供玩具、圖畫書等，通過講故事、玩游戲等方式分散其對疾病及醫(yī)療操作的注意力，緩解恐懼情緒。在進(jìn)行靜脈穿刺、查體等操作前，向患兒解釋操作目的及過程，給予鼓勵和表揚(yáng)，操作時動作輕柔、迅速，減少患兒痛苦。經(jīng)過護(hù)理，患兒入院第2天情緒逐漸穩(wěn)定，能配合護(hù)士進(jìn)行查體及治療操作，主動與護(hù)士交流。2.家長心理護(hù)理：與家長進(jìn)行一對一溝通，詳細(xì)講解患兒的病情、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，解答家長的疑問，減輕其焦慮和自責(zé)情緒。向家長展示患兒的檢查結(jié)果變化（如心肌酶逐漸下降、心電圖改善），讓家長看到治療效果，增強(qiáng)信心。鼓勵家長參與患兒護(hù)理，如協(xié)助喂食、安撫患兒等，讓家長感受到自身價值。每日與家長溝通患兒病情變化，及時反饋治療x。經(jīng)過溝通，家長焦慮情緒明顯減輕，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理。（五）健康教育干預(yù)采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊等方式，向家長進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育：1.疾病知識：講解水痘的病因、傳播途徑（呼吸道飛沫及接觸傳播）、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（心肌炎、腦炎、皮膚感染等）；心肌炎的發(fā)病機(jī)制（病毒直接侵犯心肌及免疫損傷）、臨床表現(xiàn)（胸悶、乏力、心率異常等）及預(yù)后（大多數(shù)患兒經(jīng)及時治療可完全恢復(fù)，少數(shù)可遺留心律失常等）。2.護(hù)理要點：指導(dǎo)家長保持患兒皮膚清潔干燥，避免搔抓皮疹；合理安排飲食，保證營養(yǎng)均衡；注意休息，避免患兒劇烈活動及情緒激動；觀察患兒有無胸悶、乏力、心率異常等癥狀，如有異常及時就醫(yī)。3.用藥指導(dǎo)：告知家長出院后需繼續(xù)服用輔酶Q10膠囊10mg，每日3次，療程2周；講解藥物的作用、服用方法及注意事項，避免漏服或過量服用。4.預(yù)防措施：強(qiáng)調(diào)水痘疫苗接種的重要性，建議患兒病愈后及時補(bǔ)種水痘疫苗；告知家長水痘具有傳染性，患兒需隔離至皮疹全部結(jié)痂干燥為止，避免接觸其他易感兒童；保持家庭環(huán)境清潔通風(fēng)，勤洗手，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知家長患兒出院后1周、1個月、3個月需到醫(yī)院復(fù)查心電圖、心肌酶譜及心臟超聲，觀察心肌恢復(fù)情況；如有胸悶、乏力、心率異常等癥狀，及時就診。（六）感染預(yù)防干預(yù)1.病室管理：病室每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、地面等物體表面2次，每日空氣消毒1次（紫外線照射30分鐘）。限制探視人員，每次探視人數(shù)不超過2人，探視人員需戴口罩、洗手后進(jìn)入病室，避免交叉感染。2.皮膚感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行皮膚護(hù)理措施，保持水皰完整，對于破潰水皰及時消毒，觀察有無紅腫、滲液、化膿等感染征象。每日檢查患兒皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。3.口腔護(hù)理：每日用生理鹽水為患兒漱口2次，保持口腔清潔，觀察口腔黏膜有無潰瘍、皰疹等，預(yù)防口腔感染。4.呼吸道感染預(yù)防：指導(dǎo)患兒咳嗽、打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，用過的紙巾放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。保持病室空氣流通，避免患兒受涼，防止呼吸道感染?；純鹤≡浩陂g無皮膚感染、肺部感染、口腔感染等繼發(fā)感染發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時準(zhǔn)確：入院時通過密切觀察患兒的癥狀（胸悶、乏力）及輔助檢查結(jié)果（心肌酶升高、心電圖異常），及時發(fā)現(xiàn)心肌受損情況，為早期診斷和治療爭取了時間。在護(hù)理過程中，嚴(yán)格監(jiān)測生命體征、心電圖及心肌酶變化，及時發(fā)現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)跡象，為調(diào)整護(hù)理措施提供了依據(jù)。2.護(hù)理措施針對性強(qiáng)：針對患兒的皮膚完整性受損、體溫過高、心肌受損等問題，制定了具體、可行的護(hù)理措施，并嚴(yán)格執(zhí)行。如皮膚護(hù)理中采用爐甘石洗劑止癢、碘伏消毒破潰水皰，有效預(yù)防了皮膚感染；心肌護(hù)理中嚴(yán)格臥床休息、營養(yǎng)心肌藥物應(yīng)用，促進(jìn)了心肌功能恢復(fù)。3.心理護(hù)理效果顯著：通過與患兒及家長的有效溝通，采用游戲、安撫等方式緩解了患兒的恐懼情緒，減輕了家長的焦慮，提高了患兒及家長的配合度，為治療護(hù)理的順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。4.健康教育全面系統(tǒng)：向家長進(jìn)行了疾病知識、護(hù)理要點、用藥指導(dǎo)、預(yù)防措施及復(fù)查指導(dǎo)等方面的健康教育，提高了家長的疾病認(rèn)知水平和家庭護(hù)理能力，為患兒出院后的康復(fù)提供了保障。（二）護(hù)理不足之處1.對患兒疼痛評估不足：患兒皮膚瘙癢明顯，雖采取了止癢措施，但未使用疼痛評估工具（如FLACCx）對瘙癢程度進(jìn)行量化評估，無法準(zhǔn)確判斷止癢措施的效果，可能導(dǎo)致止癢措施調(diào)整不及時。2.家長參與護(hù)理的深度不夠：雖然鼓勵家長參與患兒護(hù)理，但主要*局限于協(xié)助喂食、安撫患兒等簡單操作，對于皮膚護(hù)理、病情觀察等專業(yè)護(hù)理內(nèi)容，家長參與度較低，不利于家長掌握全面的家庭護(hù)理技能。3.康復(fù)訓(xùn)練計劃不夠詳細(xì)：在患兒病情好轉(zhuǎn)后，制定了活動量增加的計劃，但未根據(jù)患兒的具體情況（如心率、活動耐力）制定個體化的康復(fù)訓(xùn)練方案，活動量的增加缺乏更科學(xué)的依據(jù)。4.出院隨訪機(jī)制不完善：雖然告知了家長復(fù)查時間，但未建立完善的出院隨訪機(jī)制，無法及時了解患兒出院后的