水中毒的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，72歲，因“意識(shí)模糊伴惡心嘔吐3小時(shí)”于2025年6月15日14:00急診入院。患者既往有高血壓病史10年，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制情況尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動(dòng)在6.5-8.0mmol/L；慢性腎功能不全（CKD3期）病史3年，定期于腎內(nèi)科門(mén)診隨訪，末次隨訪時(shí)間為2025年5月20日，當(dāng)時(shí)血肌酐186μmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率35ml/min·1.73m2?；颊邿o(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史，否認(rèn)煙酒不良嗜好。（二）入院病情描述患者家屬代訴，患者3天前因“急性胃腸炎”出現(xiàn)腹瀉，每日5-6次，為黃色稀水樣便，無(wú)黏液膿血，伴惡心嘔吐，每日嘔吐2-3次，為胃內(nèi)容物，量約100-200ml/次?；颊咦孕蟹谩懊擅撌ⅰ奔啊翱诜a(bǔ)液鹽”治療，但腹瀉嘔吐癥狀緩解不明顯。今日上午患者自覺(jué)口渴明顯，遂自行飲用溫開(kāi)水約2000ml（家屬估算），隨后出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡，逐漸發(fā)展為意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，伴煩躁不安，無(wú)抽搐、大小便失禁。家屬遂撥打120急診送入我院。入院查體：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。意識(shí)模糊，嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。四肢肌張力正常，肌力檢查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025年6月15日14:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.2%，淋巴細(xì)胞百分比25.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.電解質(zhì)及腎功能（2025年6月15日14:40）：血鈉118mmol/L，血鉀3.6mmol/L，血氯85mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.3mmol/L，血肌酐210μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，尿酸420μmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率30ml/min·1.73m2。3.血糖（2025年6月15日14:35）：隨機(jī)血糖8.8mmol/L。4.血?dú)夥治觯?025年6月15日14:50）：pH7.42，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-0.5mmol/L，乳酸1.2mmol/L。5.尿常規(guī)（2025年6月15日15:00）：尿比重1.005，尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮體（-），紅細(xì)胞（-），白細(xì)胞（-）。6.頭顱CT（2025年6月15日15:30）：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯出血灶，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，腦溝腦回略增寬，提示輕度腦萎縮。7.心電圖（2025年6月15日14:20）：竇性心律，心率98次/分，未見(jiàn)明顯ST-T改變。（四）護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：患者處于意識(shí)模糊、嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但定向力、記憶力障礙，回答問(wèn)題不切題，煩躁不安，GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分）。2.循環(huán)狀況評(píng)估：心率98次/分，血壓145/85mmHg，末梢循環(huán)尚可，皮膚溫暖，無(wú)發(fā)紺、濕冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。3.電解質(zhì)及滲透壓評(píng)估：血鈉118mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），明顯降低；血漿滲透壓估算值=2×（血鈉+血鉀）+血糖+尿素氮=2×（118+3.6）+8.8+9.5=2×121.6+18.3=243.2+18.3=261.5mOsm/L（正常參考值280-310mOsm/L），提示低滲性脫水合并水中毒。4.出入量評(píng)估：患者近3天腹瀉量約800-1000ml/日，嘔吐量約300-600ml/日，今日上午飲水量約2000ml，入院前6小時(shí)無(wú)尿（家屬代訴）。5.基礎(chǔ)疾病評(píng)估：患者有高血壓、2型糖尿病、慢性腎功能不全（CKD3期）病史，腎功能儲(chǔ)備能力下降，對(duì)水鈉代謝調(diào)節(jié)能力減弱，為水中毒的易感因素。6.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：患者近期因急性胃腸炎進(jìn)食減少，體重較前下降約2kg（家屬代訴），皮膚彈性稍差，提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)積極有效的護(hù)理干預(yù)，糾正患者水鈉代謝紊亂，改善意識(shí)狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者病情穩(wěn)定并逐漸康復(fù)，同時(shí)提高患者及家屬對(duì)水中毒的認(rèn)知水平，預(yù)防再次發(fā)生。（二）具體目標(biāo)1.患者意識(shí)狀態(tài)在24小時(shí)內(nèi)由模糊嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，GCS評(píng)分提高至15分。2.血鈉水平在48小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)至130mmol/L以上，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（135-145mmol/L），糾正低滲狀態(tài)。3.患者尿量在入院后4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至30ml/h以上，24小時(shí)出入量達(dá)到平衡，避免體液過(guò)多或過(guò)少。4.患者無(wú)抽搐、腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。5.患者及家屬能夠了解水中毒的誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，掌握正確的飲水方法。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征、電解質(zhì)、腎功能、血糖、血?dú)夥治觥⒊鋈肓康戎笜?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑給予高滲鹽水靜脈輸注，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和量，根據(jù)血鈉水平調(diào)整補(bǔ)液方案。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑、改善腎功能等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.癥狀護(hù)理：針對(duì)意識(shí)模糊、煩躁不安等癥狀，采取安全防護(hù)措施，防止意外發(fā)生；做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。5.飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸調(diào)整飲食，給予低鹽、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，指導(dǎo)正確飲水。6.心理護(hù)理：關(guān)心患者及家屬，緩解其焦慮、緊張情緒，爭(zhēng)取家屬配合護(hù)理工作。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解水中毒的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)合理飲水及飲食，避免再次發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025年6月15日14:00-18:00）1.緊急處置與病情監(jiān)測(cè)：患者入院后立即安置于搶救室，給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?每30分鐘一次。建立靜脈通路2條，一條用于輸注高滲鹽水，另一條用于輸注其他藥物及補(bǔ)液。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、血?dú)夥治龅龋皶r(shí)獲取檢查結(jié)果。密切觀察意識(shí)狀態(tài)變化，每15-30分鐘呼喚患者，評(píng)估GCS評(píng)分，記錄意識(shí)變化情況。2.補(bǔ)液護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑給予3%氯化鈉注射液500ml靜脈輸注，初始速度為30ml/h，密切觀察患者有無(wú)不適反應(yīng)。輸注過(guò)程中，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉水平一次，根據(jù)血鈉變化調(diào)整輸液速度。16:00復(fù)查血鈉122mmol/L，將輸液速度調(diào)整為40ml/h；17:30復(fù)查血鈉125mmol/L，維持輸液速度40ml/h。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，促進(jìn)水分排出，用藥后密切觀察尿量變化，16:30患者開(kāi)始排尿，尿量約50ml，17:00尿量80ml，17:30尿量60ml，尿量逐漸恢復(fù)。3.安全護(hù)理：患者意識(shí)模糊、煩躁不安，為防止墜床、撞傷等意外發(fā)生，給予床欄防護(hù)，專(zhuān)人守護(hù)。將患者身上的尖銳物品取下，保持病室環(huán)境安靜、光線柔和，減少刺激。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用約束帶，約束帶松緊適宜，定時(shí)放松，觀察約束部位皮膚情況。4.基礎(chǔ)護(hù)理：給予口腔護(hù)理2次，用生理鹽水擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（2025年6月15日18:00-6月17日8:00）1.病情監(jiān)測(cè)：意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，18:00患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡，呼之能應(yīng)，回答問(wèn)題基本切題，GCS評(píng)分13分；20:00意識(shí)清醒，定向力、記憶力基本恢復(fù)，GCS評(píng)分15分。生命體征逐漸平穩(wěn)，T36.7-36.9℃，P80-88次/分，R18-20次/分，BP130-140/75-85mmHg，SpO?97-99%，改為每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次電解質(zhì)、腎功能。血鈉水平持續(xù)上升，6月15日20:00血鈉128mmol/L，23:00血鈉132mmol/L；6月16日6:00血鈉135mmol/L，恢復(fù)至正常范圍，遵醫(yī)囑將3%氯化鈉注射液改為0.9%氯化鈉注射液維持靜脈輸注。血肌酐逐漸下降，6月16日6:00血肌酐190μmol/L，尿素氮8.2mmol/L。尿量維持在40-60ml/h，24小時(shí)尿量約1200ml，出入量基本平衡。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予呋塞米注射液20mgbid靜脈推注，使用時(shí)觀察患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂、脫水等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血鉀水平，血鉀維持在3.5-3.7mmol/L，無(wú)低鉀血癥發(fā)生。同時(shí)，患者繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，二甲雙胍緩釋片0.5gtid控制血糖，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，血壓控制在130-140/75-85mmHg，血糖空腹6.8mmol/L，餐后2小時(shí)9.2mmol/L。3.飲食護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，給予少量溫開(kāi)水試飲，無(wú)不適反應(yīng)后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，避免過(guò)咸或過(guò)甜食物。6月16日改為半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在3-5g。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，每日飲水量控制在1000-1200ml，避免一次性大量飲水。4.心理護(hù)理：患者清醒后，因?qū)Σ∏椴涣私舛械浇箲]、緊張，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，向其講解水中毒的病因、治療過(guò)程及預(yù)后，緩解其不良情緒。關(guān)心患者的飲食、睡眠情況，滿足其合理需求。與家屬溝通，告知患者病情恢復(fù)情況，爭(zhēng)取家屬的支持與配合，讓患者感受到家庭的溫暖。5.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者有無(wú)抽搐、頭痛、嘔吐等腦水腫表現(xiàn)，有無(wú)呼吸困難、胸悶、心悸等心力衰竭表現(xiàn)，患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如床上翻身、四肢活動(dòng)等，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。（三）恢復(fù)期護(hù)理（2025年6月17日8:00-6月19日出院）1.病情監(jiān)測(cè)：生命體征穩(wěn)定，T36.5-36.8℃，P76-84次/分，R18-20次/分，BP125-135/70-80mmHg，SpO?98-99%，改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征。電解質(zhì)、腎功能持續(xù)正常，6月17日10:00血鈉136mmol/L，血肌酐175μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；6月18日復(fù)查血鈉1xmmol/L，血肌酐165μmol/L，尿素氮7.0mmol/L。尿量每日維持在1500-1800ml，出入量平衡。2.飲食與飲水指導(dǎo)：患者改為普通飲食，指導(dǎo)其進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、富含維生素的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物。繼續(xù)指導(dǎo)患者少量多次飲水，每日飲水量根據(jù)尿量、出汗量等情況調(diào)整，一般維持在1200-1500ml，告知患者避免在短時(shí)間內(nèi)大量飲水，尤其是在腹瀉、嘔吐等情況下，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。3.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者體力恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)到床邊站立、行走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意安全，防止跌倒。4.健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解水中毒的誘因，如急性胃腸炎導(dǎo)致脫水后大量飲用白開(kāi)水、腎功能不全導(dǎo)致水鈉排泄障礙等；臨床表現(xiàn)，如意識(shí)模糊、嗜睡、煩躁不安、抽搐等；預(yù)防措施，如合理飲水、避免一次性大量飲水、在腹瀉、嘔吐等情況下及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)等。告知患者定期復(fù)查血壓、血糖、腎功能，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥物劑量。教會(huì)患者及家屬監(jiān)測(cè)尿量、體重變化，如出現(xiàn)尿量明顯減少、體重迅速增加、乏力、頭暈等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.出院準(zhǔn)備：患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，于2025年6月19日辦理出院手續(xù)。出院時(shí)給予出院指導(dǎo)，告知患者出院后注意事項(xiàng)，留下聯(lián)系x，以便患者及家屬隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：入院初期密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血鈉明顯降低及意識(shí)障礙，為醫(yī)生診斷和治療提供了可靠依據(jù)。在補(bǔ)液過(guò)程中，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉水平，根據(jù)血鈉變化調(diào)整輸液速度，避免了血鈉糾正過(guò)快導(dǎo)致的腦損傷。2.補(bǔ)液護(hù)理規(guī)范有效：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予高滲鹽水靜脈輸注，控制補(bǔ)液速度和量，同時(shí)使用利尿劑促進(jìn)水分排出，有效糾正了水鈉代謝紊亂，患者血鈉在72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，意識(shí)狀態(tài)逐漸改善。3.安全護(hù)理到位：針對(duì)患者意識(shí)模糊、煩躁不安的情況，采取了床欄防護(hù)、專(zhuān)人守護(hù)、約束帶使用等安全措施，防止了意外事件的發(fā)生。基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位，保持了患者口腔、皮膚清潔，預(yù)防了口腔感染和壓瘡的發(fā)生。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)有效：通過(guò)與患者及家屬的溝通交流，緩解了患者的焦慮情緒，爭(zhēng)取了家屬的配合。出院前的健康指導(dǎo)詳細(xì)具體，提高了患者及家屬對(duì)水中毒的認(rèn)知水平，為預(yù)防再次發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足之處1.對(duì)患者基礎(chǔ)疾病與水中毒關(guān)聯(lián)性的評(píng)估不夠深入：患者有慢性腎功能不全病史，腎功能儲(chǔ)備能力下降，對(duì)水鈉代謝調(diào)節(jié)能力減弱，這是水中毒的重要易感因素。在護(hù)理初期，雖然評(píng)估了患者的基礎(chǔ)疾病，但對(duì)其與水中毒發(fā)生的具體關(guān)聯(lián)分析不夠深入，未能提前制定更有針對(duì)性的預(yù)防措施。2.對(duì)患者及家屬的健康指導(dǎo)時(shí)機(jī)較晚：患者入院后，由于病情危急，將主要精力放在了搶救和病情監(jiān)測(cè)上，對(duì)患者及家屬的健康指導(dǎo)開(kāi)始于病情穩(wěn)定期，未能在入院初期就進(jìn)行初步的健康指導(dǎo)，導(dǎo)致患者及家屬在疾病初期對(duì)病情了解較少，存在一定的焦慮情緒。3.對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與干預(yù)不夠及時(shí)：患者因急性胃腸炎進(jìn)食減少，存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良，但在護(hù)理初期，由于重