睡眠時相前移綜合征的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女性，52歲，退休教師，于2025年3月10日因“反復(fù)早醒3年，加重2個月”就診于我院睡眠醫(yī)學(xué)科門診?；颊咦允鼋?年來無明顯誘因出現(xiàn)入睡時間提前，每晚18:30-19:00左右即感明顯睡意，難以抗拒，入睡后睡眠質(zhì)量尚可，但凌晨3:00-3:30會自行覺醒，覺醒后無明顯睡意，輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以再次入睡，白天精神狀態(tài)尚可，無明顯困倦感，但夜間早醒癥狀逐漸加重，近2個月來，覺醒時間提前至凌晨2:00-2:30，覺醒后持續(xù)清醒至清晨，導(dǎo)致日間情緒略顯煩躁，注意力集中時間較前縮短，日常生活不受明顯影響，但對睡眠狀況感到困擾，遂來院就診?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)精神疾病家族史，否認(rèn)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)早醒3年，加重2個月?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡時間提前，每晚18:30左右出現(xiàn)強烈睡意，入睡后約6-7小時覺醒，即凌晨2:30-3:30左右，覺醒后無法再次入睡，起初未予重視，認(rèn)為是退休后生活節(jié)奏改變所致。但癥狀持續(xù)存在，近2個月來，覺醒時間進(jìn)一步提前至凌晨2:00左右，覺醒后清醒時間延長，可達(dá)4-5小時，期間嘗試閱讀、聽輕音樂等方式助眠均無效。白天無明顯嗜睡、乏力，但情緒易煩躁，記憶力較前略有下降，偶感頭部昏沉。為求進(jìn)一步診治，就診于我院睡眠醫(yī)學(xué)科，門診以“睡眠障礙待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，食欲正常，二便通暢，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史；退休前為中學(xué)教師，工作壓力中等，作息規(guī)律；無吸煙、飲酒史；無粉塵、毒物接觸史。婚育史：已婚，配偶體健，育有一子，身體健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史，否認(rèn)精神疾病家族史。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。意識清楚，精神狀態(tài)尚可，情緒略顯煩躁，言語流利，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）：于2025年3月11日進(jìn)行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，監(jiān)測時間20:00至次日06:00。結(jié)果顯示：入睡時間18:50（監(jiān)測開始前已入睡），總睡眠時間420分鐘，睡眠效率91.7%；睡眠結(jié)構(gòu)：N1期睡眠占比8.2%，N2期睡眠占比55.6%，N3期睡眠占比18.3%，REM期睡眠占比17.9%；覺醒次數(shù)2次，覺醒時間共計15分鐘，主要覺醒時間為凌晨2:15，覺醒后至監(jiān)測結(jié)束未再入睡；無睡眠呼吸暫停低通氣事件，最低血氧飽和度96%。2.睡眠日志：患者入院前連續(xù)記錄14天睡眠日志，結(jié)果顯示：平均入睡時間18:40±15分鐘，平均覺醒時間2:20±25分鐘，平均總睡眠時間405±30分鐘，白天nap次數(shù)0-1次，每次持續(xù)15-30分鐘。3.晝夜節(jié)律標(biāo)志物檢測：血清褪黑素節(jié)律檢測：于2025年3月12日采集患者24小時血清樣本，每2小時一次，檢測褪黑素濃度。結(jié)果顯示：褪黑素開始升高時間為16:30，峰值時間為20:00（濃度65pg/ml），開始下降時間為02:00，濃度降至基礎(chǔ)水平時間為06:00；而正常人群褪黑素開始升高時間多為21:00-22:00，峰值時間為02:00-04:00，提示患者褪黑素節(jié)律明顯前移。4.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）進(jìn)行評估。SAS評分52分（標(biāo)準(zhǔn)分，正常＜50分），提示輕度焦慮；SDS評分48分（標(biāo)準(zhǔn)分，正常＜53分），提示無明顯抑郁。5.其他檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血均正常；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）正常；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；頭顱CT未見明顯異常。（六）護(hù)理評估1.睡眠功能評估：患者存在明顯的睡眠時相前移，入睡時間提前至18:30-19:00，覺醒時間提前至凌晨2:00-2:30，總睡眠時間尚可，但睡眠節(jié)律與社會作息時間不符，導(dǎo)致患者夜間早醒后出現(xiàn)睡眠剝奪感，日間情緒受影響。睡眠效率91.7%，睡眠結(jié)構(gòu)基本正常，無明顯睡眠呼吸障礙。2.心理狀態(tài)評估：患者因長期早醒癥狀困擾，近2個月癥狀加重，出現(xiàn)輕度焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒煩躁、注意力不集中，擔(dān)心睡眠問題無法改善，對日常生活造成一定影響。3.生活方式評估：患者退休后生活作息相對規(guī)律，但缺乏規(guī)律的體育鍛煉，每日戶外活動時間約1小時；晚餐時間多在17:00-17:30，睡前偶有飲用溫牛奶習(xí)慣；睡眠環(huán)境安靜，光線適宜，但臥室窗簾遮光性較好，晨間自然光照不足。4.知識水平評估：患者對睡眠時相前移綜合征的病因、發(fā)病機制、治療及護(hù)理知識了解甚少，僅認(rèn)為是“年紀(jì)大了睡眠不好”，缺乏科學(xué)的睡眠健康知識。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.睡眠形態(tài)紊亂：與睡眠時相前移導(dǎo)致入睡時間提前、早醒有關(guān)。2.焦慮：與長期睡眠問題困擾、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。3.知識缺乏：與對睡眠時相前移綜合征的疾病知識及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者能夠準(zhǔn)確描述睡眠時相前移綜合征的相關(guān)知識，掌握2-3種改善睡眠的自我護(hù)理方法?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下。通過護(hù)理干預(yù)，患者覺醒時間延遲至凌晨3:00以后，總睡眠時間保持在400分鐘以上。2.中期目標(biāo)（入院2-4周）：患者睡眠時相明顯后移，入睡時間延遲至20:00-21:00，覺醒時間延遲至凌晨4:00-4:30，睡眠效率維持在85%以上?；颊呓箲]情緒消失，能夠以積極的心態(tài)應(yīng)對睡眠問題。患者能夠自覺堅持健康的睡眠習(xí)慣和生活方式，主動配合治療和護(hù)理。3.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：患者睡眠節(jié)律基本符合社會作息時間，入睡時間穩(wěn)定在21:00-22:00，覺醒時間穩(wěn)定在凌晨5:30-6:00，總睡眠時間維持在450-500分鐘，睡眠質(zhì)量良好?；颊邿o焦慮、煩躁等不良情緒，日間精神狀態(tài)良好，注意力集中，日常生活質(zhì)量提高?；颊吣軌蜷L期堅持健康的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，定期復(fù)查，睡眠問題無復(fù)發(fā)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）睡眠衛(wèi)生護(hù)理干預(yù)1.規(guī)律作息指導(dǎo)：向患者強調(diào)規(guī)律作息的重要性，即使在周末和節(jié)假日也應(yīng)保持相對固定的入睡和覺醒時間。根據(jù)患者目前的睡眠節(jié)律，制定逐步調(diào)整的作息計劃：第一周，設(shè)定入睡時間為19:30，覺醒時間為3:30，比患者當(dāng)前作息延遲30分鐘；第二周，入睡時間調(diào)整為20:00，覺醒時間調(diào)整為4:00；之后每周根據(jù)患者適應(yīng)情況，逐漸將入睡時間延遲至21:00-22:00，覺醒時間延遲至5:30-6:00。指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照設(shè)定的時間入睡和覺醒，避免白天長時間午睡，若白天感到困倦，可允許15-20分鐘的短暫小憩，且小憩時間不宜過晚，以免影響夜間睡眠。2.睡眠環(huán)境優(yōu)化：評估患者的睡眠環(huán)境，建議患者保持臥室安靜、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度保持在50%-60%。調(diào)整臥室窗簾，選擇遮光性適中的窗簾，避免晨間過早的陽光照射影響睡眠；夜間入睡時保持臥室光線暗淡，可使用小夜燈，但亮度不宜過高。指導(dǎo)患者選擇舒適的床墊和枕頭，保持臥室整潔，減少無關(guān)物品的擺放，營造良好的睡眠氛圍。3.睡前行為干預(yù)：指導(dǎo)患者建立良好的睡前習(xí)慣，睡前1小時避免進(jìn)行劇烈運動、觀看刺激性電視節(jié)目、使用手機、電腦等電子設(shè)備，因為電子設(shè)備發(fā)出的藍(lán)光會抑制褪黑素的分泌，影響睡眠。建議患者睡前可進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松法、深呼吸訓(xùn)練、冥想等，具體方法為：患者取舒適臥位，從腳趾開始，逐漸向上收縮和放松各部位肌肉，每個部位保持5-10秒，同時配合深呼吸，吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行，幫助緩解身體緊張，促進(jìn)睡眠。此外，患者可在睡前飲用適量溫牛奶，避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品，晚餐不宜過飽，避免辛辣、油膩食物，睡前2小時內(nèi)避免進(jìn)食。（二）光照治療護(hù)理干預(yù)光照治療是調(diào)整睡眠時相紊亂的有效方法之一，通過暴露于特定強度的光照下，抑制褪黑素分泌，延遲晝夜節(jié)律。根據(jù)患者的病情和血清褪黑素節(jié)律檢測結(jié)果，為患者制定光照治療方案：采用白色熒光燈作為光源，光照強度為10000lux，照射時間為每日19:00-21:00，每次照射30分鐘。在光照治療前，向患者詳細(xì)解釋光照治療的原理、方法、注意事項及可能的不良反應(yīng)，提高患者的依從性。治療時，指導(dǎo)患者坐在距離光源約30-60-的位置，眼睛自然睜開，可正常閱讀、看電視或進(jìn)行其他輕松活動，但需避免直視光源，以免損傷眼睛。治療過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如是否出現(xiàn)眼部不適、頭痛、頭暈、煩躁等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時調(diào)整光照強度或暫停治療，并報告醫(yī)生。同時，告知患者光照治療需堅持進(jìn)行，一般連續(xù)治療2-4周可見明顯效果，避免患者因短期內(nèi)效果不明顯而放棄治療。（三）藥物治療護(hù)理干預(yù)經(jīng)醫(yī)生評估后，患者遵醫(yī)囑口服曲唑酮25mg，每晚睡前30分鐘服用，輔助調(diào)整睡眠節(jié)律。在藥物治療期間，加強用藥護(hù)理：1.用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用機制、常見的不良反應(yīng)及注意事項，告知患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者曲唑酮可能引起嗜睡、頭暈、口干、視物模糊等不良反應(yīng)，服藥后應(yīng)避免駕駛車輛、操作精密儀器等危險活動。2.不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者服藥后的反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生時間、表現(xiàn)及程度?；颊叻幍?天出現(xiàn)口干癥狀，程度較輕，告知患者多飲溫水，癥狀逐漸緩解。未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。3.療效觀察：觀察患者服藥后的睡眠情況，包括入睡時間、覺醒時間、總睡眠時間及睡眠質(zhì)量，記錄睡眠日志，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.焦慮情緒疏導(dǎo)：患者因長期睡眠問題出現(xiàn)輕度焦慮，護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者解釋睡眠時相前移綜合征是一種可治療的睡眠障礙，通過科學(xué)的治療和護(hù)理的干預(yù)，睡眠節(jié)律可以逐漸調(diào)整，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，引導(dǎo)患者采用積極的應(yīng)對方式，如聽音樂、散步、與朋友聊天等，緩解焦慮情緒。2.認(rèn)知行為干預(yù)：針對患者對睡眠問題的錯誤認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，幫助患者建立正確的睡眠觀念。告知患者睡眠是一個自然的過程，不必過度關(guān)注睡眠，避免因過度焦慮而加重睡眠障礙。指導(dǎo)患者學(xué)會接受自己的睡眠狀況，不要因偶爾的早醒而過度緊張，以免形成惡性循環(huán)。同時，鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，積極參與社交活動，豐富日常生活，轉(zhuǎn)移對睡眠問題的注意力。（五）健康指導(dǎo)與社會支持干預(yù)1.健康知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬普及睡眠時相前移綜合征的相關(guān)知識，包括病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療及護(hù)理措施等。告知患者睡眠健康的重要性，指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理方法，如規(guī)律作息、合理飲食、適當(dāng)運動、放松訓(xùn)練等。2.運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況，為患者制定個性化的運動計劃。建議患者每日進(jìn)行適量的有氧運動，如快走、慢跑、太極拳、瑜伽等，運動時間選擇在上午或下午，每次運動30-40分鐘，每周運動3-5次。運動強度以患者感覺輕松愉快、無明顯疲勞感為宜，避免在睡前2小時內(nèi)進(jìn)行劇烈運動，以免影響睡眠。3.社會支持：鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，理解患者的睡眠問題，配合患者調(diào)整作息時間，如在患者光照治療期間，家屬可陪伴患者一起進(jìn)行，增加患者的依從性。鼓勵患者與朋友、同事保持聯(lián)系，參加社區(qū)活動，擴大社交圈子，獲得更多的社會支持，緩解心理壓力。（六）護(hù)理效果評價1.短期效果評價（入院1周后）：患者能夠準(zhǔn)確描述睡眠時相前移綜合征的相關(guān)知識，掌握了規(guī)律作息、放松訓(xùn)練、光照治療等改善睡眠的方法。SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。睡眠日志顯示：平均入睡時間19:20，平均覺醒時間3:40，總睡眠時間410分鐘，達(dá)到短期護(hù)理目標(biāo)。2.中期效果評價（入院4周后）：患者睡眠時相明顯后移，平均入睡時間20:30，平均覺醒時間4:20，總睡眠時間440分鐘，睡眠效率92.5%。SAS評分40分，無焦慮情緒?；颊吣軌蜃杂X堅持規(guī)律作息、光照治療和適當(dāng)運動，主動配合治療和護(hù)理，達(dá)到中期護(hù)理目標(biāo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過對該患者實施為期4周的綜合護(hù)理干預(yù)，包括睡眠衛(wèi)生護(hù)理、光照治療護(hù)理、藥物治療護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)等，患者的睡眠時相前移癥狀得到明顯改善，睡眠節(jié)律逐漸向社會作息時間靠攏。患者的焦慮情緒得到緩解，對睡眠時相前移綜合征的認(rèn)知水平提高，掌握了自我護(hù)理方法，能夠自覺堅持健康的睡眠習(xí)慣和生活方式。護(hù)理過程中，患者及家屬對護(hù)理工作滿意度較高，未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。（二）護(hù)理過程中的不足1.光照治療依從性管理有待加強：患者在光照治療初期，因感覺治療過程單調(diào)，偶爾出現(xiàn)提前結(jié)束治療的情況，雖然經(jīng)過護(hù)理人員的提醒和溝通后能夠堅持，但反映出在光照治療的依從性管理方面還存在不足，缺乏更有效的激勵和x措施。2.個性化護(hù)理方案的調(diào)整不夠及時：在護(hù)理過程中，雖然根據(jù)患者的病情制定了護(hù)理計劃，但在患者睡眠節(jié)律調(diào)整過程中，未能根據(jù)患者的具體適應(yīng)情況更及時地調(diào)整作息時間和光照治療方案，導(dǎo)致患者睡眠時相調(diào)整速度略顯緩慢。3.出院后延續(xù)性護(hù)理計劃不夠完善：患者出院后需要長期堅持自我護(hù)理和治療，但目前制定的出院后延續(xù)性護(hù)理計劃較為簡單，缺乏具體的隨訪方式、隨訪頻率和干預(yù)措施，可能影響患者出院后的護(hù)理效果和病情穩(wěn)定性。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強光照治療依從性管理：在光照治療前，為患者制定個性化的治療計劃，根據(jù)患者的興趣愛好，在治療期間為患者提供喜歡的書籍、雜志、音樂等，增加治療過程的趣味性。同時，建立光照治療打ka制度，患者每次完成治療后進(jìn)行打ka，護(hù)理人員定期對打ka情況進(jìn)行檢查和鼓勵，對堅持良好的患者給予適當(dāng)?shù)莫剟?，提高患者?/p>