第十一章

循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的種類及心電監(jiān)護(hù)儀的基本組成、種類2.熟悉常用的有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)的方法、操作及臨床意義3.熟練心電監(jiān)護(hù)儀及除顫儀的維護(hù)4.掌握各種常用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的護(hù)理措施5.會(huì)做常用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的綜合分析，能夠操作心電監(jiān)護(hù)儀、電復(fù)律圖示內(nèi)容

一、無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)二有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)三、案例評(píng)析

一、概述二、心電監(jiān)護(hù)儀的操作三、心電監(jiān)護(hù)的臨床意義四、心電監(jiān)護(hù)儀的維護(hù)

五、案例評(píng)析一、概述二、電復(fù)律的操作三、電復(fù)律的護(hù)理

四、除顫器的維護(hù)五、案例評(píng)析第一節(jié)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

第三節(jié)心臟電復(fù)律術(shù)的護(hù)理第二節(jié)心電監(jiān)護(hù)【預(yù)習(xí)案例】案例11-1：

患者，男性，54歲。因結(jié)腸癌行腸切除腸吻合術(shù)。術(shù)后第二天出現(xiàn)高熱，體溫39.8℃。心率高達(dá)140—160次/min，血壓80/50mmHg，呼吸困難（頻率30次/min），無(wú)尿，白細(xì)胞降至0.9×109／L，血小板降至50×109／L。病人處于高應(yīng)激狀態(tài)，病情十分危重轉(zhuǎn)入ICU治療。

思考：1．患者術(shù)后發(fā)生了什么危險(xiǎn)情況？

2．需要做哪些監(jiān)測(cè)來(lái)觀察病情，并指導(dǎo)治療？

第一節(jié)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可分為有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)兩類方法，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)需使用儀器穿過(guò)皮膚、黏膜，與體內(nèi)血管或器官直接接觸；無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)則不需進(jìn)入體內(nèi)。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：心率及心電圖；血壓間接測(cè)定；呼吸功能；氧飽和度；體溫；尿量；超聲心動(dòng)描記及多普勒超聲血流測(cè)定。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈壓；中心靜脈壓；肺動(dòng)脈壓一、無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，是應(yīng)用對(duì)組織器官?zèng)]有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，如自動(dòng)的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(noninvasivebloodpressure，NIBP)、心電圖等，具有安全、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已成為常用的監(jiān)測(cè)手段。(一)心率監(jiān)測(cè)

1．正常值正常成人安靜時(shí)心率(heartrate，HR)應(yīng)在60～100次／min，隨著年齡的增長(zhǎng)而變化。小兒心率較快，老年人心率較慢。現(xiàn)在的生命體征監(jiān)測(cè)儀均有心率的視聽(tīng)裝置，心率的來(lái)源可通過(guò)心電圖和脈搏搏動(dòng)而獲得，在監(jiān)測(cè)儀屏幕也有心率數(shù)字的顯示。檢測(cè)儀具有報(bào)警功能，心率報(bào)警上、下限可根據(jù)需要隨意設(shè)置，當(dāng)心率超過(guò)設(shè)置的上、下限時(shí)或在心臟停搏4秒之內(nèi)，能夠自動(dòng)報(bào)警。

2．臨床意義（1)判斷心輸出量心率對(duì)心輸出量影響很大，因心排血量(CO)=每搏輸出量(SV)與心率(HR)的乘積，所以HR是CO的決定因素之一。在一定的范圍內(nèi)，隨著心率的增加心排血量會(huì)增加，但當(dāng)心率太快（≥160次／min）時(shí)，由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，每搏輸出量減少，而使心排血量減少；心率減慢（＜50次／min）時(shí)，由于心搏次數(shù)減少而使心輸出量減少。進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。（2）求算休克指數(shù)失血性休克時(shí)，心率的改變最為敏感。心率增快多在血壓降低之前發(fā)生，故嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率的動(dòng)態(tài)改變，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)失血極為重要。休克指數(shù)=HR／SBP。血容量正常時(shí)，兩者之比應(yīng)等于0.5。休克指數(shù)等于1時(shí)，提示失血量占血容量的20％～30％；休克指數(shù)大于1時(shí)，提示失血量占血容量的30％～50％。（3）估計(jì)心肌耗氧心肌耗氧(MVO2)與心率的關(guān)系極為密切。心率與收縮壓的乘積(ratepressureproduct，RPP)反映了心肌耗氧情況，且心率的快慢與MVO2大小呈正相關(guān)。正常值應(yīng)小于12000，若大于12000提示心肌氧耗增加。（二）血壓的間接測(cè)定1．測(cè)量方法（1）袖套測(cè)壓通過(guò)手法控制袖套充氣，壓迫周圍動(dòng)脈(常用肱動(dòng)脈)間斷測(cè)壓。

（2）自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓通過(guò)使用特制氣泵自動(dòng)控制袖套充氣，可定時(shí)、間斷測(cè)壓。是ICU、麻醉手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的血壓監(jiān)測(cè)方法，是20世紀(jì)80年代以來(lái)心血管監(jiān)測(cè)史上又一重大發(fā)展。2．正常值正常值隨年齡、性別、精神狀態(tài)、活動(dòng)情況和體位姿勢(shì)而變化。各年齡組的血壓正常范圍見(jiàn)表。年齡（歲）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）新生兒70～8040～50＜1011060～80＜4014070～80＜50

15070～80＜6016080～90＜701701003．臨床意義（1）收縮壓（SBP）

主要代表心肌收縮力和心排血量，其重要性在于克服各臟器臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血。當(dāng)SBP＜70mmHg時(shí)臟器血流減少；SBP＜50mmHg易發(fā)生心跳驟停。（2）舒張壓（DBP）

主要影響冠狀動(dòng)脈血流，維持冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)，CPP=DBP－PAWP(肺動(dòng)脈楔壓)。（3）脈壓脈壓=SBP－DBP，代表每博量和血容量，正常值為30～40mmHg。（4）平均動(dòng)脈壓(MAP)是心動(dòng)周期血管內(nèi)平均壓力。MAP與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，是反映臟器組織灌注的良好的指標(biāo)之一。MAP=DBP+1/3脈壓=(2DBP+SBP)×1/3。MAP正常值為60～100mmHg，受收縮壓和舒張壓雙重影響。(三)超聲心動(dòng)描記及多普勒超聲血流測(cè)定超聲心動(dòng)描記是利用超聲波反射觀察心臟大血管部位活動(dòng)情況的一種檢查方法，有助于研究評(píng)價(jià)心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和異常室壁活動(dòng)。多普勒超聲血流測(cè)定用來(lái)測(cè)定血液成分、流動(dòng)方向及流速。（四）氧飽和度（SaO2）氧飽和度是用來(lái)反應(yīng)組織灌注情況和紅細(xì)胞的帶氧功能。二有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟和（或）血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測(cè)儀或監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各項(xiàng)生理參數(shù)，如中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管等。能及時(shí)、準(zhǔn)確的獲取血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，是危重癥患者常采用的監(jiān)測(cè)方法。（一）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法是一種有創(chuàng)傷性的測(cè)量血壓的方法。它可以反映每一心動(dòng)周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓；通過(guò)動(dòng)脈壓的波形初步判斷心臟功能，并計(jì)算其壓力升高速率(dp／dt)，以估計(jì)右心室的收縮功能；經(jīng)動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管抽取動(dòng)脈血標(biāo)本，可定時(shí)測(cè)定血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)的變化；在進(jìn)行體外循環(huán)轉(zhuǎn)流動(dòng)脈搏動(dòng)消失的情況下，動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓方法，仍能連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。由于直接測(cè)壓方法具有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，可以彌補(bǔ)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)中的不足，因此，是ICU中最常用的監(jiān)測(cè)血壓的方法之一。1．適應(yīng)證（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷和多器官功能衰竭者；（2）體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、重癥患者大手術(shù)及嗜絡(luò)細(xì)胞瘤手術(shù)；（3）低溫麻醉的患者和術(shù)中需要實(shí)行控制性降壓術(shù)、血液稀釋的患者；（4）嚴(yán)重高血壓，各種原因（如心肌梗死、心衰、創(chuàng)傷、MODS等）導(dǎo)致的嚴(yán)重低血壓、休克及其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病。2．禁忌證（1）橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)試驗(yàn)(Allen)陽(yáng)性者禁行橈動(dòng)脈穿刺；（2）穿刺部位或其附近存在感染；（3）凝血功能障礙的患者；（4）患有血管疾病的患者，如脈管炎、雷諾氏綜合征、動(dòng)脈近端梗阻等；（5）手術(shù)操作涉及同一部位。3．置管方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備包括型號(hào)合適的動(dòng)脈穿刺套管針、延長(zhǎng)管、三通、沖洗裝置、輸液管、5ml注射器；無(wú)菌手套、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌消毒盤(pán)；袋裝肝素生理鹽水（500ml生理鹽水加肝素10～20mg）、1％～2％的普魯卡因?；颊邷?zhǔn)備①心理準(zhǔn)備：向患者和家屬解釋操作的目的、方法及潛在問(wèn)題，以消除患者恐懼心理，解除思想顧慮，取得配合。②Allen試驗(yàn)：清醒患者先將其手臂抬高，檢查者用手指分別摸到橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)后，用手指同時(shí)壓迫，以阻斷其血液循環(huán)；囑患者做三次握拳動(dòng)作，待靜脈血充分回流后將手伸展，但要避免過(guò)度伸展，此時(shí)手掌皮膚發(fā)白；檢查者手指放松對(duì)尺動(dòng)脈壓迫，使血流再通，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況。正常＜5～7s，平均3s。8～15s屬可疑，置管應(yīng)慎重。＞15s系血供不足，應(yīng)禁忌選用橈動(dòng)脈穿刺置管，可改為其他途徑置管。對(duì)于昏迷者利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2

脈博波和數(shù)字來(lái)判斷。

③皮膚準(zhǔn)備：動(dòng)脈穿刺部位常規(guī)備皮20cm×10cm。

④普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)。（2）置管步驟常用的動(dòng)脈壓直接監(jiān)測(cè)置管途徑有橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。其中，因?yàn)闃飫?dòng)脈穿刺和管理方便為首選部位。置管步驟詳見(jiàn)第二篇第四章有關(guān)內(nèi)容。4．測(cè)量方法動(dòng)脈穿刺置管術(shù)成功后，連接測(cè)壓裝置。測(cè)壓裝置主要由監(jiān)護(hù)儀、壓力傳感器或簡(jiǎn)易壓力表、沖洗裝置、壓力袋、袋裝肝素生理鹽水、延長(zhǎng)管、三通組成。整個(gè)測(cè)壓管道用肝素生理鹽水充盈，排凈測(cè)壓管內(nèi)空氣，關(guān)閉三通開(kāi)關(guān)。測(cè)壓步驟（見(jiàn)表）5．臨床意義正常值與血壓組成意義同與無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)。動(dòng)脈直接測(cè)壓可持續(xù)觀察血壓波動(dòng)的情況。一般用于急救時(shí)或血壓維持不好的危重病人，還廣泛應(yīng)用于需要持續(xù)觀察動(dòng)脈壓力的外科大手術(shù)，如體外循環(huán)手術(shù)。（1）正常動(dòng)脈壓波形組成及意義正常波形平滑、勻稱、大小一致，降支上有一明顯的切跡（圖11-1）。它是由心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動(dòng)脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點(diǎn)是心室舒張期的動(dòng)脈壓波形。重搏切跡反映了主動(dòng)脈瓣關(guān)閉。（2）低平波形波幅低平，上升和下降支平緩，峰波增寬。常見(jiàn)于低心排綜合征、低血壓、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄或心律失常（圖11-2）。圖11－1正常動(dòng)脈壓波形圖11－2低平波形（3）高聳波形波幅高聳，上升支及下降支陡直，驟升驟落，峰波短暫。常見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或殘留動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（圖11-3）。

（4）雙峰波形波形中有兩個(gè)收縮峰壓。常見(jiàn)于術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全(圖11-4)。圖11－3高聳波形圖11－4雙峰波形（5）交替變化波形波幅大小有規(guī)律的交替變化。提示有左心衰竭的跡象（圖11-5）。

（6）二聯(lián)波形、不規(guī)則波形波幅大小不等，注意與交替變化波形鑒別，是心律失常的波形。常見(jiàn)于心房顫動(dòng)、二聯(lián)律（圖11-6）。圖11－5交替變化波形圖11－6二聯(lián)波形（7）矛盾波形波形的振幅在吸氣時(shí)明顯降低。常見(jiàn)于心包填塞和術(shù)后嚴(yán)重的梗阻性肺病變（圖11-7）。圖11－7矛盾波形6．護(hù)理（1）一般護(hù)理①密切觀察血壓波形及數(shù)值變化，并準(zhǔn)確記錄。

②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持置管周圍皮膚清潔、干燥。每天用0.5％碘伏消毒穿刺部位，換無(wú)菌透明敷貼，每天更換連接管、肝素稀釋液。三通管和壓力傳感器用無(wú)菌治療巾包裹，每8h更換一次。經(jīng)測(cè)壓動(dòng)脈抽血?dú)夥治銮昂缶鶓?yīng)按無(wú)菌操作進(jìn)行。③定時(shí)調(diào)試零點(diǎn)，維持測(cè)壓管壓力。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，需每4～6h需調(diào)試零點(diǎn)一次，或當(dāng)患者體位變換時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整傳感器的位置，并重新調(diào)試零點(diǎn)。動(dòng)脈測(cè)壓管應(yīng)用肝素生理鹽水持續(xù)點(diǎn)滴，壓力袋壓力保持在150～300mmHg，流速為3ml/h。④保持測(cè)壓管道的固定、通暢，動(dòng)脈測(cè)壓管的各個(gè)接頭要緊密連接，妥善固定套管針及測(cè)壓肢體，防止穿刺針及測(cè)壓管脫落后出血。⑤在操作過(guò)程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入測(cè)壓管內(nèi)，一旦發(fā)生氣泡，應(yīng)立即用注射器將其抽出，同時(shí)制動(dòng)被測(cè)肢體，以防空氣進(jìn)入動(dòng)脈，造成氣栓栓塞。

⑥抽取血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)先用原注射器將動(dòng)脈延長(zhǎng)管內(nèi)液體全部抽凈，再取標(biāo)本，以避免血標(biāo)本稀釋而影響結(jié)果。⑦動(dòng)脈穿刺管僅作測(cè)壓及抽取動(dòng)脈血標(biāo)本使用，嚴(yán)禁注射、加藥等。⑧置管時(shí)間一般為5～7d，最佳置管時(shí)間是72h，置管時(shí)間越長(zhǎng)，越易感染或形成血栓⑨拔出動(dòng)脈穿刺管時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的進(jìn)針?lè)椒Q定局部壓迫時(shí)間。（2）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理①血栓表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體缺血、壞死，其形成與置管時(shí)間、血管壁損傷、導(dǎo)管粗細(xì)和材料等因素有關(guān)。護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施：橈動(dòng)脈置管前常規(guī)做Allen試驗(yàn)，試驗(yàn)陽(yáng)性及動(dòng)脈有病變者應(yīng)避免橈動(dòng)脈穿刺。盡量減少動(dòng)脈損傷，穿刺時(shí)要求技術(shù)嫻熟，動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確輕穩(wěn)。保持管道通暢，每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行沖洗。如管道內(nèi)有血塊堵塞時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽出，切記勿將血塊推入，避免血栓脫落，出現(xiàn)栓塞。②出血及血腫觀察穿刺部位有無(wú)滲血、青紫、腫脹等現(xiàn)象，有無(wú)牙齦，皮膚瘀斑及引流液的情況，注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間，對(duì)凝血機(jī)制有問(wèn)題的患者可使用生理鹽水沖管。拔出動(dòng)脈穿刺管時(shí)，為防止出血，壓迫時(shí)間不應(yīng)少于5min，必要時(shí)用繃帶加壓包扎穿刺部位。③感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般為局部感染，嚴(yán)重者可引起血液感染。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。保持局部皮膚干燥，每天用碘伏消毒局部，并更換無(wú)菌透明膜，有滲血時(shí)更應(yīng)及時(shí)更換。一旦發(fā)生感染跡象，應(yīng)立即拔出插管，行抗感染治療。（二）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上下腔靜脈胸段時(shí)產(chǎn)生的壓力。CVP的高低，主要反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)血和補(bǔ)液的量及速度、防止心臟過(guò)度負(fù)荷及指導(dǎo)應(yīng)用利尿藥等具有重要的參考意義。與靜脈張力和右心功能有關(guān)，不能反映左心功能。1．適應(yīng)證（1）各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)；（2）各類重癥休克、脫水、失血和容量不足；（3）長(zhǎng)期靜脈輸液、給藥和靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法；（4）大量輸血和換血療法；（5）心力衰竭；（6）協(xié)助診斷或鑒別診斷有無(wú)心包填塞；（7）經(jīng)導(dǎo)管安裝心臟臨時(shí)起搏器。2．禁忌證中心靜脈壓監(jiān)測(cè)沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，下列情況應(yīng)慎重考慮：胸部畸形、解剖學(xué)標(biāo)志不清者；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；局部皮膚感染者；血、氣胸及嚴(yán)重肺氣腫的患者。3．置管方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備包括無(wú)菌消毒盤(pán)、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療巾、型號(hào)合適的無(wú)菌長(zhǎng)穿刺套管針、中心靜脈導(dǎo)管、延長(zhǎng)管、導(dǎo)絲、三通、輸液管、5ml及10ml注射器、生理鹽水、1％～2％普魯卡因。患者準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：向患者和家屬解釋操作目的、方法、潛在問(wèn)題及有關(guān)注意事項(xiàng)，以消除患者恐懼心理，解除思想顧慮，取得配合。皮膚準(zhǔn)備：靜脈穿刺部位常規(guī)備皮20cm×10cm。普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)。（2）置管步驟常用的中心靜脈壓監(jiān)測(cè)置管途徑有頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、大隱靜脈，其中以鎖骨下靜脈為首選途徑。4.測(cè)量方法靜脈穿刺置管術(shù)成功后，連接測(cè)壓裝置。中心靜脈測(cè)壓裝置主要有中心靜脈導(dǎo)管、帶有刻度的標(biāo)尺或監(jiān)護(hù)儀與壓力傳感器、測(cè)壓管、輸液裝置、三通、延長(zhǎng)管組成。整個(gè)測(cè)壓管道充滿液體，排凈管道內(nèi)空氣，關(guān)閉三通開(kāi)關(guān)。（1）測(cè)壓方式測(cè)壓方式包括開(kāi)放式和閉式兩種。（2）測(cè)壓步驟①調(diào)試零點(diǎn)，測(cè)壓管零點(diǎn)與患者右心房保持在同一水平線上。當(dāng)患者平臥時(shí)，測(cè)壓管的零點(diǎn)位置應(yīng)定位在患者右側(cè)第四肋腋中線的水平；患者側(cè)臥位時(shí)，測(cè)壓管的零點(diǎn)位置應(yīng)定位在患者胸骨右緣第3—4肋間水平。如果用監(jiān)護(hù)儀則需要按使用說(shuō)明進(jìn)行調(diào)零點(diǎn)。②調(diào)節(jié)三通開(kāi)關(guān)，使測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，管內(nèi)液面高度一般比估計(jì)的壓力高2～4cmH2O，注意液體不能從上端管口溢出。③調(diào)節(jié)三通開(kāi)關(guān)，關(guān)閉輸液管，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，待液柱徐徐降至穩(wěn)定位置時(shí)，其水柱凹面所對(duì)的刻度數(shù)字即為中心靜脈壓。④測(cè)壓完畢，調(diào)節(jié)三通開(kāi)關(guān)，關(guān)閉測(cè)壓管，重新使靜脈導(dǎo)管與輸液管相通，保持靜脈導(dǎo)管通暢。5．臨床意義CVP監(jiān)測(cè)是反映右心功能的間接指標(biāo)，對(duì)了解循環(huán)血量和右心功能具有十分重要的臨床意義，CVP正常值為5～12cmH2O。小于2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15～20cmH2O表示右心功能不良。當(dāng)患者出現(xiàn)左心功能不全時(shí)，單純監(jiān)測(cè)CVP失去意義。CVP監(jiān)測(cè)值與其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有更重要的臨床意義。如中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，經(jīng)綜合判斷，對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義，見(jiàn)表11-3。6．影響CVP的因素（1）病理因素CVP升高見(jiàn)于右心及全心衰竭、房顫、肺梗死、支氣管痙攣、輸血輸液過(guò)量、縱隔壓迫、張力性氣胸及血胸、各種慢性肺部疾患、心包填塞、縮窄性心包炎及導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓升高的各種疾病等。CVP降低的原因有失血引起的低血容量、脫水、周圍血管張力減退等。（2）神經(jīng)因素交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致靜脈張力升高，體內(nèi)兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮等分泌增加，均可引起CVP不同程度升高。低壓感受器作用加強(qiáng)，使血容量相對(duì)減少和回心血量不足，會(huì)導(dǎo)致CVP降低。（3）藥物因素快速補(bǔ)液，應(yīng)用去甲腎上腺素等收縮血管藥物會(huì)使CVP升高。用血管擴(kuò)張藥或右心功能較差患者應(yīng)用洋地黃改善心功能后，CVP降低。（4）麻醉插管和機(jī)械通氣：麻醉淺和氣管插管時(shí)，隨動(dòng)脈壓升高而CVP升高；機(jī)械通氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，CVP升高。（5）其他因素：如缺氧、肺血管收縮、肺動(dòng)脈高壓及肺水腫時(shí)，CVP升高。7．護(hù)理（1）一般護(hù)理①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。②CVP測(cè)量的時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)病情而定，一般情況下每30～60min監(jiān)測(cè)一次，并及時(shí)記錄，病情不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。③每次測(cè)壓前均應(yīng)調(diào)試零點(diǎn)，尤其體位變動(dòng)時(shí)更應(yīng)注意調(diào)整。④測(cè)壓前患者應(yīng)靜息5～10min，使用PEEP的病人，病情許可應(yīng)暫停PEEP。如患者在躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、抽搐、吸痰后等特殊情況下測(cè)壓，其結(jié)果要注釋加以說(shuō)明。⑤保持CVP管道的通暢，每次測(cè)壓完畢后將管道內(nèi)血液沖洗干凈，謹(jǐn)防血塊堵塞管腔。應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)測(cè)定CVP時(shí)，要采用持續(xù)沖洗裝置，以保持測(cè)壓管道的通暢。⑥嚴(yán)密觀察測(cè)壓管內(nèi)的液平面波動(dòng)情況，以判斷測(cè)壓是否通暢。若管內(nèi)液面無(wú)波動(dòng)或液面過(guò)低，可能為導(dǎo)管堵塞，受壓或?qū)Ч芗舛隧斢谘鼙诨蚬艿缆┮旱仍蛩?，?yīng)及時(shí)處理。。⑦測(cè)壓通路盡量避免輸入血管活性藥物及其他急救藥物，以免測(cè)壓時(shí)藥物輸入中斷或過(guò)快，引起病情變化⑧置管留置時(shí)間，一般不超過(guò)5～7d，以防感染或血栓形成。（2）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理①血栓形成包括靜脈血栓形成、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，在使用過(guò)程中以導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、栓塞比較常見(jiàn)。一般表現(xiàn)為輸液不暢及管腔阻塞。護(hù)理時(shí)應(yīng)盡量縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間；保持液體輸入通暢，定時(shí)用肝素生理鹽水沖洗，液體輸完后及時(shí)用肝素稀釋液正壓封管；導(dǎo)管內(nèi)血栓性堵塞可采用肝素或尿激酶進(jìn)行脫內(nèi)鞘治療，經(jīng)多次處理無(wú)效者，則只能拔除導(dǎo)管，重新穿刺置管；靜脈血栓形成致栓塞，應(yīng)配合醫(yī)生行抗凝、溶栓治療，必要時(shí)需手術(shù)取出血栓。②感染一般表現(xiàn)為穿刺部位紅、腫、疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀。護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，測(cè)壓管道和輸液管道應(yīng)每天更換一次，三通和壓力傳感器用無(wú)菌巾包裹，每8h更換一次；每天檢查穿刺部位，用高效碘消毒，并更換無(wú)菌透明膜；如發(fā)現(xiàn)應(yīng)考慮導(dǎo)管源性感染可能，立即拔管，行抗感染治療。③出血和血腫因頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)誤穿頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈所致，凝血功能異常或肝素化后的患者更易發(fā)生。一旦誤入動(dòng)脈，應(yīng)立即停止操作，作局部壓迫止血；對(duì)肝素化病人，應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。④血、氣胸多由于進(jìn)針過(guò)深或反復(fù)穿刺損傷胸膜所致，常見(jiàn)于鎖骨下靜脈穿刺置管。一般胸腔內(nèi)積血量少或進(jìn)氣量少的病人多無(wú)明顯不適，但積血量多或進(jìn)氣量超過(guò)胸腔容積30％時(shí)，患者可有胸悶、呼吸困難、休克癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生經(jīng)拍片確診后，給予相關(guān)治療。⑤空氣栓塞置管時(shí)應(yīng)注意穿刺或更換輸液管時(shí)應(yīng)取頭低位，避免深呼吸和咳嗽；置管時(shí)應(yīng)盡可能不使中心靜脈與空氣相通，測(cè)壓時(shí)應(yīng)先排盡測(cè)壓管內(nèi)的空氣；妥善固定測(cè)壓管道和輸液管道，以防漏氣或脫開(kāi)；及時(shí)更換維持導(dǎo)管通暢所用液體，防止空氣進(jìn)入；在拔除中心靜脈導(dǎo)管后，用軟膏阻塞皮膚穿刺孔，并按壓局部組織以閉塞皮下通道；如果出現(xiàn)空氣栓塞應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。⑥心臟穿孔為少見(jiàn)的致命性并發(fā)癥，死亡率高達(dá)70％。心臟穿孔的原因有：導(dǎo)管太硬而插入過(guò)深；穿刺導(dǎo)管被針尖切割而損壞，邊緣銳利；心臟原有病變，腔壁變薄。一旦出現(xiàn)心臟穿孔，病人表現(xiàn)為胸部和上腹部疼痛、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、低血壓等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

（三）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)又稱Swan—Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)法是指利用前端帶有氣囊的漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈，通過(guò)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量等參數(shù)測(cè)定的方法，是危重癥患者常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法。1.適應(yīng)證（1）心力衰竭、心肌梗死；（2）心臟大血管手術(shù)患者；（3）肺栓塞、呼吸功能衰竭；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷，灼傷，各種類型休克；（5）鑒別心源性和非心源性肺水腫；（6）指導(dǎo)和評(píng)價(jià)血管活性藥治療的效果；（7）嗜鉻細(xì)胞瘤及其它內(nèi)外科危重患者。2．禁忌證漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，下列情況應(yīng)慎重考慮：三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄；右房或右室腫瘤；法洛氏四聯(lián)癥；急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重心律失常；肺動(dòng)脈高壓；凝血功能障礙的患者；穿刺部位局部感染或局部血管病變嚴(yán)重；嚴(yán)重排異性患者。3．置管方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備手術(shù)應(yīng)在清潔、通風(fēng)后的心導(dǎo)管手術(shù)室內(nèi)或病房?jī)?nèi)進(jìn)行。地面以2%～5%的來(lái)蘇水消毒，操作床及空氣可用紫外線燈照射30min。用物準(zhǔn)備①穿刺置管用物包括無(wú)菌手術(shù)包、手術(shù)衣包、無(wú)菌治療盤(pán)、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌Swan—Ganz氣囊導(dǎo)管1根、導(dǎo)絲、靜脈穿刺針、擴(kuò)張器、三通、換能器、5ml及20ml注射器。00C～50C生理鹽水、5%葡萄糖、生理鹽水、0.01％肝素生理鹽水溶液、1％～2％普魯卡因、2%普魯卡因或1%利多卡因。②急救藥如利多卡因、普萘洛爾、硝酸甘油、腎上腺素、阿托品、多巴胺、酚妥拉明、阿拉明、尼可剎米、地塞米松等。③監(jiān)測(cè)急救設(shè)備如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、氣管插管物品等?；颊邷?zhǔn)備向患者解釋操作的目的、方法、潛在問(wèn)題及有關(guān)注意事項(xiàng)，以消除患者恐懼心理，解除思想顧慮，取得配合。常規(guī)備皮靜脈穿刺部位常規(guī)備皮20cm×10cm。計(jì)算體表面積，體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)－0.1529。安置心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)電極。（2）置管步驟通常選用的置管靜脈有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等，其中以頸內(nèi)靜脈為首選，其次為鎖骨下靜脈。置管步驟詳見(jiàn)第二篇第四章有關(guān)內(nèi)容。置管成功后步驟：①沿外套管置入漂浮導(dǎo)管，若從頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管送入15～20cm時(shí)，其頂端到達(dá)右心房上部，此時(shí)，將遠(yuǎn)端腔與壓力傳感器相連以備壓力監(jiān)測(cè)。②向氣囊注入1.2ml氣體，最好是二氧化碳，在壓力監(jiān)測(cè)的情況下，繼續(xù)送入導(dǎo)管，此時(shí)氣囊的漂浮作用，使導(dǎo)管隨血流漂浮前進(jìn)，監(jiān)測(cè)儀上依次可見(jiàn)右心房、右心室、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓波形，并可通過(guò)波形來(lái)判斷導(dǎo)管所在位置（圖11-9），亦可在Ｘ線協(xié)助下判斷導(dǎo)管位置。③測(cè)壓完畢，要及時(shí)給氣囊放氣，觀察壓力波形，如為肺動(dòng)脈壓圖形，證明位置良好，用縫線固定導(dǎo)管，并用無(wú)菌透明膜覆蓋。4．測(cè)量方法首先調(diào)試零點(diǎn)（方法同于CAP測(cè)量）。然后通過(guò)調(diào)節(jié)三通開(kāi)關(guān)，使遠(yuǎn)端腔與壓力傳感器相通。再向氣囊內(nèi)注入1.0ml氣體，一般不超過(guò)1.5ml，如有右向左分流的患者應(yīng)用二氧化碳充氣，防止出現(xiàn)氣體栓塞。氣囊充氣后導(dǎo)管由右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈，并嵌塞在肺毛細(xì)血管，即可測(cè)出右室壓、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓。5．臨床意義（1）右房壓(RAP)正常值為0～8mmHg?？纱鍯VP，評(píng)估右室功能，升高常見(jiàn)于右心衰竭；血容量增加；三尖瓣病變；心包填塞等。（2）右室壓(RVP)正常值為收縮壓15～25mmHg，舒張壓0～8mmHg。常用的四腔導(dǎo)管不能持續(xù)監(jiān)測(cè)右室壓，只能在導(dǎo)管進(jìn)出右室時(shí)獲得其數(shù)據(jù)。此值代表右心室前負(fù)荷或右心室充盈壓，對(duì)判斷右室梗死及肺動(dòng)脈瓣和流出道狹窄有意義。（3）肺動(dòng)脈壓(PAP)正常值為收縮壓15～25mmHg，舒張壓8～14mmHg，平均壓10～20mmHg。當(dāng)肺動(dòng)脈瓣正常時(shí)，右室與肺動(dòng)脈的收縮壓相等，當(dāng)肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，右室與肺動(dòng)脈之間有一壓力差。（4）肺毛細(xì)血管楔壓(PCＷP)正常值為6～12mmHg?？勺鳛榉从匙笮氖沂鎻埬旱闹笜?biāo)，對(duì)判定左心室功能，反映血容量是否充足，指導(dǎo)治療具有重要意義。PCＷP升高常見(jiàn)于左心功能不全、二尖瓣病變、血容量增加等。PCWP降低常見(jiàn)于血容量不足。6．護(hù)理（1）一般護(hù)理①心理護(hù)理護(hù)士在導(dǎo)管置入及監(jiān)測(cè)全程中始終都要做好心理護(hù)理工作。耐心向患者解釋監(jiān)測(cè)的意義，觀察患者的反應(yīng)，滿足其需求，保證患者的安全和舒適，消除患者顧慮，使監(jiān)測(cè)順利進(jìn)行，取得預(yù)期的效果。②嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。③嚴(yán)密觀察病情，每30～60min或根據(jù)病情需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，同時(shí)記錄生命體征、酸堿度、電解質(zhì)及單位時(shí)間出入量的動(dòng)態(tài)變化。④為保證數(shù)字準(zhǔn)確，每次測(cè)壓前及體位變化時(shí)應(yīng)調(diào)試零點(diǎn)。⑤保持各監(jiān)測(cè)管腔的通暢，每小時(shí)用0.01％的肝素生理鹽水3～5ml沖洗測(cè)壓管道1次。⑥妥善固定各連接處，限制置管肢體的活動(dòng)，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，要小心仔細(xì)，防止發(fā)生導(dǎo)管脫開(kāi)或移位。⑦測(cè)壓前病人應(yīng)靜息10～15min，測(cè)壓時(shí)應(yīng)囑病人平靜呼吸，應(yīng)避免在咳嗽、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐和用力時(shí)測(cè)量，而影響CVP及PAP數(shù)值。⑧置管時(shí)間一般為3～5d，最佳時(shí)間為48～72h。⑨拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)在監(jiān)測(cè)心律、心率的條件下進(jìn)行，拔管后局部用寬膠帶加壓固定，必要時(shí)沙袋加壓固定。拔管后24h內(nèi)應(yīng)注意觀察局部有無(wú)滲血及肢體有無(wú)腫脹等。（2）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理①心律失常是發(fā)生在穿刺術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥，應(yīng)立即拔除心導(dǎo)管，給予藥物及急救處理。護(hù)理措施主要包括操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)，并備用利多卡因及鎮(zhèn)靜劑。在導(dǎo)管插入右心房后，宜將氣囊內(nèi)充氣，以減少刺激。操作中插入的導(dǎo)管如遇有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)入。原有心肌供血不足或其他心臟疾患者，可手術(shù)前日含硝酸甘油5mg，并給予氧吸入治療。

②導(dǎo)管氣囊破裂常見(jiàn)于反復(fù)使用的導(dǎo)管，氣囊彈性喪失及測(cè)壓時(shí)充氣量過(guò)大所致。護(hù)理措施包括術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查和保護(hù)氣囊。導(dǎo)管儲(chǔ)藏的溫度不應(yīng)超過(guò)25℃。術(shù)中盡量使用二氧化碳充盈氣囊。氣囊充氣最大量不超過(guò)1.5ml，充氣速度不能過(guò)快。氣囊破裂后暫不需拔除導(dǎo)管者應(yīng)在導(dǎo)管尾端做好標(biāo)記，并重點(diǎn)交班，以避免其它人再做氣囊充脹試驗(yàn)，致氣栓形成。③導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷常因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入心臟長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)所致。護(hù)理措施包括術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管性能；動(dòng)作嫻熟、輕柔、準(zhǔn)確，并注意觀察插入導(dǎo)管的距離刻度，一般從右心房進(jìn)入肺動(dòng)脈不超過(guò)15cm，發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)放盡氣囊內(nèi)氣體，緩緩拔出導(dǎo)管。④血栓形成患者表現(xiàn)為上肢水腫、頸部疼痛和靜脈擴(kuò)張。護(hù)理措施包括預(yù)防性進(jìn)行抗凝治療；導(dǎo)管各腔應(yīng)用稀釋后肝素鹽水定期沖洗，監(jiān)護(hù)中嚴(yán)密觀察壓力圖形改變。

⑤肺栓塞護(hù)理措施包括間斷緩慢地進(jìn)行氣囊充氣，充氣量不宜太大；測(cè)壓后立即將氣囊氣體放掉，一般氣囊充氣嵌頓時(shí)間應(yīng)小于15s；嚴(yán)密觀察肺動(dòng)脈圖形，如出現(xiàn)圖形改變，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置。

⑥感染及血栓性靜脈炎患者一般表現(xiàn)為局部炎性反應(yīng)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)甚至敗血癥。血栓性靜脈炎多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈置管的患者，與置管時(shí)間有密切關(guān)系，時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生率越高。護(hù)理措施包括置管術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；用過(guò)的導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格消毒處理；保持局部干燥清潔，穿刺部位每天用碘伏消毒，并更換覆蓋的無(wú)菌透明膜一次，與壓力傳感器連接部分用無(wú)菌治療巾包裹，每8h更換一次；與導(dǎo)管連接的測(cè)壓管道和輸液管道，每24h更換一次；置管時(shí)間以不超過(guò)72h為宜。

⑦肺出血和肺動(dòng)脈破裂護(hù)理上應(yīng)注意保持適當(dāng)?shù)臍饽页錃?；?yán)密監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力改（四）心排血量監(jiān)測(cè)1．溫度熱稀釋法溫度稀釋法測(cè)量心排血量（CO）是一種迄今為止觀察血流動(dòng)力學(xué)最準(zhǔn)確的手段。它是在肺動(dòng)脈導(dǎo)管成功植入的基礎(chǔ)上測(cè)定心排血量的。（1）原理采用Swan—Ganz導(dǎo)管熱釋法測(cè)定心排血量，是將導(dǎo)管插入到肺動(dòng)脈，通過(guò)近端腔，注射00C～50C生理鹽水或5%葡萄糖液作為指示劑，與血流一起經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈，發(fā)生暫時(shí)性的溫度變化，借助導(dǎo)管熱敏電阻記錄到反映血溫差的溫度一時(shí)間變化曲線，由心排血量測(cè)定儀計(jì)算器根據(jù)數(shù)據(jù)計(jì)算出心排血量。（2）測(cè)定步驟①調(diào)試零點(diǎn)（方法同于CAP測(cè)量）。②將漂浮導(dǎo)管熱敏電阻接頭及指示劑溫度探頭連接于心排出量測(cè)定儀，顯示溫度。③開(kāi)啟心排出量測(cè)定儀，將患者的身高、體重、血溫、體外對(duì)照冰水溫度等數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，調(diào)至預(yù)備工作狀態(tài)。④用10ml注射器抽取00C～50C生理鹽水5ml，自導(dǎo)管近端開(kāi)口于3s內(nèi)將液體全部注入，注入后15s，測(cè)定儀顯示心排血量(CO)數(shù)值，并記錄出溫差曲線，重復(fù)測(cè)三次，每次間隔45s取平均值。（3）臨床意義心排血量(CO)是判斷左心功能的重要指標(biāo)。由心率、前后負(fù)荷、心肌收縮力等因素來(lái)決定，測(cè)定CO及計(jì)算血液動(dòng)力等各項(xiàng)參數(shù)，可以了解心功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前后負(fù)荷的關(guān)系，指導(dǎo)臨床治療。2.改良有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)亦稱持續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)或持續(xù)溫度稀釋法心排血量監(jiān)測(cè)。該方法的插管及測(cè)壓方法與Swan—Ganz導(dǎo)管一樣，只是在測(cè)定心排血量時(shí)，不是注入生理鹽水，而是通過(guò)持有的脈沖能量加熱線圈，引起血液溫度的變化，借助熱敏電阻，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，計(jì)算出有關(guān)血血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。三、案例11-3：三、案例評(píng)析

患者女性，70歲，既往冠心病史15年。因劇烈心前區(qū)疼痛6h入院。入院查體：血壓80/50mmHg，脈搏62次/min，急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺未聞及啰音，心率62次/min，律齊。雙下肢輕度指凹性水腫。入院后診斷為急性心肌梗死，予以給氧，頸內(nèi)靜脈置管，擴(kuò)容補(bǔ)液等治療措施，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)示：CVP15cmH2O。問(wèn)題評(píng)析：監(jiān)護(hù)病情危重患者，護(hù)士在密切觀察病情變化，同時(shí)做好血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)的監(jiān)測(cè)。病例中，患者急性心肌梗死，入院時(shí)血壓低、口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙下肢水腫，存在心功能不全，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)示CVP高于正常，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)減慢輸液速度，避免因心臟負(fù)荷過(guò)重加重病情，引起急性肺水腫。

第二節(jié)心電監(jiān)護(hù)

一、概述（一）心電監(jiān)護(hù)儀基本功能1．顯示、記錄和打印心電圖（ECG）波形和心率數(shù)字。2．心率報(bào)警上下限。3．圖像凍結(jié)，供仔細(xì)觀察和分析。4．?dāng)?shù)小時(shí)到24小時(shí)的趨勢(shì)顯示和記錄。近年來(lái)，隨著電腦技術(shù)的推廣應(yīng)用，較高級(jí)的心電監(jiān)護(hù)儀還有心律失常的分析功能，如室性早搏次數(shù)報(bào)警和記錄；ST段分析，診斷心肌缺血；ECG與除顫起搏器相結(jié)合等多項(xiàng)功能。

（一）心電監(jiān)護(hù)儀的基本組成1．心電信號(hào)輸入心電信號(hào)分有線和無(wú)線兩種方式。有線信號(hào)輸入直接將與患者皮膚接觸電極的心電信號(hào)引入監(jiān)護(hù)儀內(nèi)，成為“有線監(jiān)測(cè)”，是臨床上最常用的方法。2．顯示器目前采用較多的是儲(chǔ)存顯示器，可以處理并儲(chǔ)存信息。3．記錄器除簡(jiǎn)易床旁監(jiān)護(hù)儀外，多數(shù)監(jiān)護(hù)儀都帶有記錄裝置4．報(bào)警裝置早期的心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警僅限于心率，即超出設(shè)置的上、下限頻率，可通過(guò)發(fā)聲、報(bào)警指示燈和屏幕符號(hào)顯示報(bào)警。目前較高級(jí)心電監(jiān)護(hù)儀還能對(duì)某些心律失常進(jìn)行報(bào)警，并能將其進(jìn)行分類。5．其他附屬裝置根據(jù)臨床需要，心電監(jiān)護(hù)儀的功能也逐步在擴(kuò)展。它包括呼吸頻率及呼吸波的監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，血PH值監(jiān)測(cè)及血鉀、鈉、、氯等電解質(zhì)濃度的監(jiān)測(cè)。（三）心電監(jiān)護(hù)儀種類（1）心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)重癥監(jiān)護(hù)治療病房?jī)?nèi)，常配備心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)由一臺(tái)中央監(jiān)測(cè)儀和4～6臺(tái)床邊監(jiān)測(cè)儀組成，目前的床邊監(jiān)護(hù)儀，常以生命體征監(jiān)測(cè)儀代替。床邊監(jiān)護(hù)儀的心電圖信號(hào)可以通過(guò)導(dǎo)線、電話線或遙控輸入中心監(jiān)測(cè)站。（2）動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀（Holter心電圖監(jiān)測(cè)儀)可分為分析儀和記錄儀二部分。記錄儀是指可隨身攜帶的小型心電圖磁帶，通過(guò)胸部皮膚電極可記錄24小時(shí)心電圖波形，并動(dòng)態(tài)觀察心臟不同負(fù)荷狀態(tài)下的心電圖變化。分析儀可應(yīng)用微機(jī)進(jìn)行識(shí)別。Holter監(jiān)測(cè)主要用于冠心病和心律失常診斷，也可用于監(jiān)測(cè)起搏器的功能、尋找暈厥原因及觀察應(yīng)用抗心律失常藥物效果。（3）遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀該監(jiān)測(cè)儀直接接收來(lái)自病人攜帶發(fā)射儀器發(fā)出的心電信號(hào)，不需用導(dǎo)線與心電圖監(jiān)測(cè)儀相連，遙控半徑一般為30m，中心臺(tái)可同時(shí)監(jiān)測(cè)4個(gè)病人。二、心電監(jiān)護(hù)儀的操作

（一）導(dǎo)聯(lián)選擇心電監(jiān)護(hù)通常使用胸前綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。該導(dǎo)聯(lián)記錄的圖形比較清晰，受肢體活動(dòng)干擾少。胸前綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)多為3個(gè)電極，即正電極、負(fù)電極和接地電極（無(wú)關(guān)電極），且標(biāo)有不同的顏色加以區(qū)分，其放置方法有以下幾種：

1．綜合I導(dǎo)聯(lián)正極放在左鎖骨中點(diǎn)下緣，負(fù)極放在右鎖骨中點(diǎn)下緣，接地電極放在右側(cè)胸大肌下方。其心電圖波形類似標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)。

2．綜合Ⅱ?qū)?lián)正極放在左腋前線第4肋間或第6肋間，負(fù)極放在右鎖骨中點(diǎn)下緣，接地電極放在右側(cè)胸大肌下方。其心電圖波形近似V5導(dǎo)聯(lián)。

3．綜合Ⅲ導(dǎo)聯(lián)正極放在左鎖骨中線最低肋處，負(fù)極放在左鎖骨中點(diǎn)外下方，接地電極放在右側(cè)胸大肌下方。其心電圖波形類似標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。

二）操作方法

1．物品準(zhǔn)備床邊監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)、導(dǎo)聯(lián)線3～5條、電極3～5個(gè)。

2．清潔局部皮膚最好用丙酮或乙醚～酒精混合液輕擦皮膚，保持皮膚清潔干燥。胸壁長(zhǎng)毛者，局部應(yīng)剃毛，然后用酒精脫脂。3．安放電極目前常用的電極有兩類。一類為一次性使用的電極，使用時(shí)揭去后蓋，直接粘貼于局部皮膚，接上導(dǎo)聯(lián)線即可使用；另一類為可重復(fù)使用型，呈圓形，每次使用時(shí)均需將導(dǎo)電糊充填于中央的洼坑內(nèi)，然后用雙面粘膠圈固定電極。4．連接電源，打開(kāi)監(jiān)護(hù)儀電源開(kāi)關(guān)，并將導(dǎo)聯(lián)線與電極相連。

5．設(shè)置監(jiān)護(hù)儀選擇“成人”或“小兒”模式；選擇清楚地導(dǎo)聯(lián)為監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)整心電波幅。設(shè)置心率、心律失常報(bào)警值，并開(kāi)啟報(bào)警開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)報(bào)警聲音大小。報(bào)警界限一般根據(jù)患者的具體病情來(lái)設(shè)置，通常比上下限高10%～20%，如心率的報(bào)警值是＞110次/min和＜50次/min。另外要避免感知P波或T波及偽差，這些可以通過(guò)調(diào)換導(dǎo)聯(lián)和處理電極解決。6．將病人置于舒適體位，衣扣扣好。7．整理床單，清理用物。

（三）注意事項(xiàng)

1．若存在規(guī)則的心房活動(dòng)，則應(yīng)選擇P波顯示較好的導(dǎo)聯(lián)。

2．安放電極時(shí)，必須避開(kāi)除顫電極板放置的位置，已被緊急時(shí)進(jìn)行胸外電除顫。

3．導(dǎo)聯(lián)線應(yīng)從頸前引出連接顯示器，不要從腋下或劍突下引出，以防病人翻身時(shí)拉脫電極，折斷導(dǎo)線，影響監(jiān)測(cè)。

4．心電監(jiān)測(cè)只是為了監(jiān)測(cè)心率、心律變化。若需分析ST段異?；蚋敿?xì)地觀察心電圖變化，應(yīng)作常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。

5．注意觀察安放電極的局部皮膚，超過(guò)72h應(yīng)更換位置，以防刺激過(guò)久致皮膚損傷。

6．使用中心監(jiān)護(hù)儀時(shí)應(yīng)及時(shí)輸入病人資料，以防心電資料張冠李戴。（四）常見(jiàn)故障及原因

1．交流電干擾較常見(jiàn)，可能原因?yàn)殡姌O脫落、導(dǎo)線斷裂及電極膏干涸。

2．肌電干擾如寒戰(zhàn)、顫抖、操作或膈肌運(yùn)動(dòng)等。

3．心電圖振幅低可能為正、負(fù)電極間距離太近，或兩個(gè)電極之一正好放在心肌梗死部位的體表投影區(qū)或電池耗盡。

4．基線漂移可能患者或電極固定不良。

5．其它設(shè)備干擾手機(jī)、激光設(shè)備、微波爐等。

6．其他患者身體與醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師接觸。三、心電監(jiān)護(hù)的臨床意義1．及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷致命性心律失常及其先兆通過(guò)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使急性心肌梗死和其他危重心臟病患者的心律失常猝死率明顯下降，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察心律失常的發(fā)展趨勢(shì)和規(guī)律，可預(yù)見(jiàn)致命性心律失常的發(fā)生。

2．指導(dǎo)臨床抗心律失常治療通過(guò)心電監(jiān)護(hù)可初步確定心律失常的類型和程度，有助于選擇治療方法及時(shí)機(jī)，同時(shí)還能有效評(píng)價(jià)療效及不良反應(yīng)。

3．指導(dǎo)其他可能影響心電活動(dòng)的治療當(dāng)其他非抗心律失常治療措施有可能影響到心電活動(dòng)時(shí)，可通過(guò)心電監(jiān)護(hù)給予指導(dǎo)。

4．監(jiān)測(cè)和處理電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)各種心律失常，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并觀察、處理。

5．手術(shù)監(jiān)護(hù)對(duì)各種手術(shù)，特別是心血管手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護(hù)；對(duì)各種特殊檢查（心包穿刺、內(nèi)鏡等）、治療（反搏、電擊復(fù)律等）也要實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，。

6．協(xié)助涉及臨床心電活動(dòng)的研究工作。四、心電監(jiān)護(hù)儀的維護(hù)為確保心電監(jiān)護(hù)儀在使用時(shí)處于良好運(yùn)行狀態(tài)，保證其正常的使用壽命，我們要做好維護(hù)工作。1．嚴(yán)格執(zhí)行儀器交接班制度。每班應(yīng)檢查心電監(jiān)護(hù)儀及其附屬物品是否完好。2．定期清潔儀器，表面應(yīng)用軟布浸濕于適當(dāng)清潔溶液后進(jìn)行擦式，但應(yīng)防止液體流入機(jī)內(nèi)，避免使用稀釋劑或苯等化學(xué)溶劑，以免損壞儀器表面深層。3．監(jiān)護(hù)儀置放固定位置，通風(fēng)，避免陽(yáng)光直射。壓力傳感器金屬膜平素應(yīng)用蓋蓋之防止損壞。心電導(dǎo)聯(lián)線不能彎曲過(guò)度，防止導(dǎo)聯(lián)線斷裂。4．在連續(xù)使用過(guò)程中禁止在儀器上覆蓋布類、擱放物品，以免儀器散熱不良。5．每次使用后，及時(shí)將電池充足電備用。6．配合維修人員做好定期修理。7．保養(yǎng)要做到五防即防潮、防震、防熱、防塵、防腐蝕。五、案例評(píng)析案例11-4：患者男性，35歲，公安特警，自訴陣發(fā)性心慌2年余，近1個(gè)月來(lái)發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，經(jīng)休息后自行緩解，每周發(fā)作1～2次，曾去醫(yī)院門(mén)診多次作常規(guī)心電圖及心臟彩超等檢查，均未見(jiàn)明顯異常。入院后第3天再次發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示室上性心動(dòng)過(guò)速，心率170－210次/分，給予刺激咽喉及壓迫眼球未能終止發(fā)作，在心電監(jiān)護(hù)下速給予“心律平”70mg緩慢靜脈推注后，逐漸轉(zhuǎn)為竇性心律，心率75－90次/分。

問(wèn)題評(píng)析：通過(guò)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷致命性心律失常，降低危重癥患者的死亡率。病例中，患者發(fā)作性心慌為心律失常（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）引起。此類心律失常只有在發(fā)作當(dāng)時(shí)，心電活動(dòng)異常，另因其工作性質(zhì)使交感神經(jīng)經(jīng)常處于興奮狀態(tài)，易于發(fā)生心律失常，故門(mén)診多次常規(guī)心電圖及心臟超聲檢查未見(jiàn)異常。建議24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，床旁備好搶救藥物及搶救儀器，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律變化。

第三節(jié)心臟電復(fù)律術(shù)的護(hù)理一、概述心臟電復(fù)律是在短時(shí)間內(nèi)向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌瞬間同時(shí)除極，消除異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。（一）電復(fù)律的機(jī)制心臟電復(fù)律的機(jī)制是將一定強(qiáng)度的直流脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，然后進(jìn)入靜息期，從而中斷了心律失常的折返通道，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，恢復(fù)竇性心律。脈沖電流發(fā)放的形式有兩種，同步電復(fù)律是在患者自身心律的有效不應(yīng)期中傳遞電脈沖，即放電時(shí)需要和心電圖R波同步，以避開(kāi)心室的易損期；非同步電復(fù)律是在整個(gè)室顫期間的任意時(shí)刻傳遞電脈沖又稱為電除顫。（二）適應(yīng)證電復(fù)律/除顫公認(rèn)的適應(yīng)證共五類：心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)。按傳統(tǒng)觀點(diǎn)，室顫/室撲為其絕對(duì)適應(yīng)證，其余為相對(duì)適應(yīng)證。按需復(fù)律的緊急程度對(duì)適應(yīng)證進(jìn)行分類，即包括擇期復(fù)律，主要是房顫，適宜于有癥狀且藥物無(wú)效的房顫患者；急診復(fù)律，室上速伴心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)異常、房顫伴預(yù)激前傳、藥物無(wú)效的室速；即刻復(fù)律，任何引起意識(shí)喪失或重度低血壓;

（三）禁忌證1．伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯者。2．洋地黃過(guò)量引起的心律失常。3．嚴(yán)重的低血鉀。4．心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)者，病程持續(xù)1年以上，或懷疑左心房?jī)?nèi)血栓形成，或心臟明顯增大（尤以左心房擴(kuò)大）者。5．近期有栓塞史者，可抗凝治療3周再行電復(fù)律。二、電復(fù)律的操作根據(jù)電極放置的部位，電復(fù)律可分體外和體內(nèi)電復(fù)律。電極板放置在胸壁為體外電復(fù)律。特殊情況下電極可置于體內(nèi)者稱為體內(nèi)電復(fù)律。臨床上以體外電復(fù)律應(yīng)用最為廣泛。（一）復(fù)律前準(zhǔn)備1．患者準(zhǔn)備室顫和室撲是電除顫的絕對(duì)適應(yīng)證，是非選擇性病例，不需作特殊術(shù)前準(zhǔn)備，也無(wú)需向家屬作詳細(xì)說(shuō)明，一切以爭(zhēng)取時(shí)間、盡快實(shí)施電復(fù)律術(shù)為原則。除此以外對(duì)于選擇性同步電復(fù)律者要做好以下準(zhǔn)備：（1）向患者及其家屬說(shuō)明電復(fù)律的目的、臨床意義和可能發(fā)生的并發(fā)癥，合理分析對(duì)患者的利弊，以消除其疑慮，并取得其合作。（2）如有電解質(zhì)紊亂，必須先給予糾正，尤其是低血鉀。遵醫(yī)囑在復(fù)律前停服地高辛及洋地黃類藥物。（3）電復(fù)律前應(yīng)禁食6h，并囑患者排空大小便，取下假牙，去除身上金屬物品。（4）建立靜脈通道，為電復(fù)律中用藥做好準(zhǔn)備。（5）常規(guī)測(cè)血壓、記錄全程心電圖以留作對(duì)照2．用物準(zhǔn)備電復(fù)律機(jī)也稱除顫器，檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，如電源有無(wú)故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線連接情況，同步性能是否正常。另需備鹽水、紗布及各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測(cè)設(shè)備、臨時(shí)起搏器，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等。（二）操作方法1．體位患者臥于絕緣的硬板床上，取仰臥位或右側(cè)臥位，充分暴露胸壁。操作者站于患者右側(cè)。2．心電監(jiān)測(cè)連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，并啟動(dòng)心電監(jiān)測(cè)，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。3．吸氧吸入100%純氧5～15min，可增加電復(fù)律的安全性。4．麻醉清醒患者可緩慢靜脈推注地西泮0.3～0.5mg/kg，并囑患者數(shù)數(shù)，觀察患者進(jìn)入朦朧狀態(tài)，睫毛反射消失，即可電復(fù)律。麻醉切忌過(guò)深，以免引起呼吸抑制。5．選擇電復(fù)律方式心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)選用非同步電復(fù)律；室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)選用同步電復(fù)律。6．設(shè)置復(fù)律電量根據(jù)心律失常的類型和病情設(shè)置電量（詳見(jiàn)表11-6）7．充電。8．正確放置電極板兩電極板表面涂以導(dǎo)電糊或包以生理鹽水紗布，與皮膚緊密接觸，并施以一定的壓力。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。電極板放置的位置有兩種：（1）常規(guī)位置（前尖位）：分別放置于胸骨右緣第2～3肋間和心尖部。兩電極板表面涂以導(dǎo)電糊或包以生理鹽水紗布，與皮膚緊密接觸，并施以一定的壓力。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。（2）后前位置：分別放置于左側(cè)背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。9．放電確定無(wú)人與患者和電極有接觸后按下放電按鈕。10．放電后隨即觀察心電圖變化。如未復(fù)律間歇2～3分鐘，可適當(dāng)加大能量或用相同能量再次電擊。一般每日不宜超過(guò)3次，但反復(fù)發(fā)作的室顫、室撲例外。（三）注意事項(xiàng)1．復(fù)律前應(yīng)詳細(xì)檢查除顫器及各項(xiàng)搶救、監(jiān)護(hù)設(shè)備的功能是否完好，做好搶救準(zhǔn)備。2．同步電復(fù)律時(shí)必須選擇QRS波直立且R波振幅較大的導(dǎo)聯(lián)。如果振幅R波過(guò)小或倒立，不易被除顫器識(shí)別，將會(huì)出現(xiàn)易損期放電，誘發(fā)室速或室顫。3．電極板位置要放置正確，兩電級(jí)板之間距不要太近，通常不應(yīng)<10cm；電極板與患者皮膚要緊密接觸，勿留縫隙，將電極板放