手術(shù)部醫(yī)院感染管理羅麗銘手術(shù)科室是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室，一旦出現(xiàn)問題，將嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量。為加強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)平安管理，指導(dǎo)并標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院手術(shù)部管理工作，保障醫(yī)療平安，衛(wèi)生部于2009年公布了《醫(yī)院手術(shù)部管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》，2010年1月1日實(shí)施。手術(shù)部管理存在問題沒有可操作的專業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)制度不健全，監(jiān)督執(zhí)法力度不夠。布局流程不合理：分區(qū)不明確；病人和醫(yī)務(wù)人員、污染物品和清潔物品共用一個通道；未設(shè)感染手術(shù)間；沒有病人車輛更換區(qū)、器械初步清洗區(qū)、污物回收處理等區(qū)域。層流潔凈手術(shù)部管理混亂未經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性能全面評定；管理制度不健全；各種手術(shù)均在層流手術(shù)間進(jìn)行；未定期更換過濾板；回風(fēng)口未定期清潔；連臺手術(shù)之間手術(shù)間不清潔；參觀人員過多等。手術(shù)部管理存在問題未經(jīng)感染管理培訓(xùn)，感染控制意識差手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和醫(yī)院感染控制的根本要求，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)控制指標(biāo)檢測不標(biāo)準(zhǔn)。保潔人員未進(jìn)行分區(qū)保潔，保潔工具導(dǎo)致的污染外來器械〔骨科〕使用管理不標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量萬里行

2011年醫(yī)院感染管理檢查內(nèi)容貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理方法》和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，合理配備專兼職人員，制定并落實(shí)符合本院實(shí)際的相關(guān)規(guī)章制度。2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院手術(shù)部〔室〕管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)性文件，加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供給室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量萬里行

2011年醫(yī)院感染管理檢查內(nèi)容4.貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5．貫徹落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南〔試行〕》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔試行〕》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔試行〕》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各項(xiàng)操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。醫(yī)療質(zhì)量萬里行

2011年醫(yī)院感染管理檢查內(nèi)容6.貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施，認(rèn)真做好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。7.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。手術(shù)部檢查相關(guān)內(nèi)容手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合標(biāo)準(zhǔn)?！?0分〕現(xiàn)場抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件〔大包優(yōu)先抽查骨科包、產(chǎn)科包〕，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格〔查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求滅菌方法、滅菌效果的檢測等是否合格抽查腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡滅菌包1個，仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢；一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片。

手術(shù)部檢查相關(guān)內(nèi)容圍術(shù)期預(yù)防用藥常見存在的問題:醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn):術(shù)晨、術(shù)中用、帶入手術(shù)室〔應(yīng)術(shù)前30分鐘〕。使用無記錄：有執(zhí)行醫(yī)囑時間，無具體使用時間，麻醉記錄或護(hù)理記錄單中無使用記錄。圍術(shù)期抗菌藥使用時間過長選藥級別高手術(shù)部檢查相關(guān)內(nèi)容手術(shù)部環(huán)境污染控制，主要指標(biāo)有：靜壓差〔Pa〕、相對濕度、過濾器更換周期、潔凈系統(tǒng)污染控制指標(biāo)的有效期、環(huán)境清潔及消毒、熱交換器〔表冷器或加熱器〕能否認(rèn)期用高壓水槍清洗、加濕器和表冷器下水盤、凝結(jié)水的排水點(diǎn)、擋水板等及時去除沉積物和清洗消毒等。手術(shù)部靜壓差〔Pa〕不同級別的手術(shù)室靜壓差

Ⅰ(特別潔凈手術(shù)室)≥8Ⅱ(標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室)≥8Ⅲ(一般潔凈手術(shù)室)≥5Ⅳ(準(zhǔn)潔凈手術(shù)室)≥5非潔凈區(qū)≥10

查看本年度1—3季度的記錄。手術(shù)部相對濕度

夏季連續(xù)2天＞60%的事件不得發(fā)生2次以上冬季連續(xù)2天＜30%的事件不得發(fā)生2次以上查看本年度實(shí)際記錄

手術(shù)部過濾器更換周期新風(fēng)入口過濾網(wǎng)至少2周更換一次；初效過濾器1-2個月；中效過濾器2-4個月；亞高效過濾器1年；高效過濾器3年。查看運(yùn)行后至本年度更換記錄

層流潔凈系統(tǒng)污染控制指標(biāo)每運(yùn)行6個月后使用專業(yè)儀器監(jiān)測截面風(fēng)速〔Ⅰ級〕、換氣次數(shù)〔Ⅱ-Ⅳ級〕、新風(fēng)量數(shù)據(jù)；每月監(jiān)測數(shù)據(jù)〔細(xì)菌濃度、靜壓差、相對濕度〕查看運(yùn)行至本年度使用專業(yè)儀器監(jiān)測記錄；查看每月監(jiān)測記錄手術(shù)部環(huán)境清潔與消毒檢查內(nèi)容：環(huán)境明亮、整齊、清潔；地面、墻面、儀器、臺面、無灰塵、無污漬、無血跡、無雜質(zhì)碎屑等；回風(fēng)口清潔手術(shù)部環(huán)境清潔與消毒檢查方法：查看清潔工具分區(qū)使用〔不同區(qū)域分開放置與管理〕；清潔工具材質(zhì)合格〔纖維不易脫落〕；清潔工具消毒標(biāo)準(zhǔn)〔及時清洗、消毒、烘干〕

空調(diào)凈化系統(tǒng)污染控制檢查內(nèi)容：熱交換器、表冷器水盤、凝結(jié)水的排水點(diǎn)、擋水板是否認(rèn)期清潔空調(diào)凈化系統(tǒng)污染控制檢查指標(biāo)：清潔時間、頻率、監(jiān)督情況檢查方法：查看本年度記錄；查看實(shí)際情況；手術(shù)部根本條件醫(yī)院手術(shù)部〔室〕應(yīng)當(dāng)具備與醫(yī)院等級、功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施設(shè)備、相關(guān)醫(yī)療用品和技術(shù)力量。手術(shù)部〔室〕應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術(shù)患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學(xué)科、臨床手術(shù)科室、病理科、輸血科、消毒供給中心等部門，周圍環(huán)境安靜、清潔。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道。手術(shù)部根本條件手術(shù)間的數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)科室的床位數(shù)及手術(shù)量進(jìn)行設(shè)置。手術(shù)間內(nèi)應(yīng)配備常規(guī)用藥，根本設(shè)施、儀器、設(shè)備、器械等物品配備齊全，功能完好并處于備用狀態(tài)。手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控要求應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和醫(yī)院感染控制的根本要求。手術(shù)部人員合理配備手術(shù)部應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)量配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護(hù)士，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。手術(shù)部護(hù)士長要具備一定管理能力：三級醫(yī)院手術(shù)部護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格和5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。二級醫(yī)院手術(shù)部護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格和3年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)接受崗位培訓(xùn)并定期接受手術(shù)室護(hù)理知識與技術(shù)的再培訓(xùn)。根據(jù)工作需要，手術(shù)室應(yīng)當(dāng)配備適當(dāng)數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)部的建筑布局潔凈手術(shù)部的建筑布局、根本配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級等應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)GB50333—2002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)當(dāng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。手術(shù)部的建筑布局手術(shù)部〔室〕的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原那么，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的根本原那么。手術(shù)部〔室〕應(yīng)設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。手術(shù)部的建筑布局生活辦公區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴(yán)格分開，無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)劃清楚確，有實(shí)際屏障，嚴(yán)格區(qū)域管理，防止區(qū)域間的交叉污染。無菌區(qū)包括無菌物品儲存室、手術(shù)設(shè)備存放室、醫(yī)護(hù)人員刷手區(qū)、手術(shù)區(qū)；清潔區(qū)包括藥品存放區(qū)、麻醉恢復(fù)區(qū)域、醫(yī)護(hù)人員更衣辦公區(qū)等；污染區(qū)包括病人車輛更換區(qū)、器械初步清洗區(qū)、污物回收處理等區(qū)域。手術(shù)部的建筑布局手術(shù)間外表要求光滑，無裂隙，無暴露管道，無下水口等，建筑材料易于清潔消毒。設(shè)有隔離手術(shù)間，便于隔離感染病人?？諝鈨艋刹捎脤恿鲀艋㈧o電吸附等消毒設(shè)備。手術(shù)部的環(huán)境保潔手術(shù)室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保持整潔、無塵、無污染。手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格控制血液、體液污染環(huán)境，一旦污染應(yīng)立即用高效消毒劑進(jìn)行消毒和局部清理。交換車接送病人手術(shù)平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單〔防水、防滲〕一人一換。手術(shù)部的環(huán)境保潔手術(shù)部〔室〕的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔消毒處理。實(shí)施感染手術(shù)的手術(shù)間應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制的要求進(jìn)行清潔消毒處理。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。手術(shù)部的環(huán)境保潔潔凈手術(shù)部的凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前30分鐘開啟，術(shù)前的風(fēng)速、壓力、濕度等指標(biāo)應(yīng)滿足手術(shù)級別要求，術(shù)前應(yīng)有相關(guān)數(shù)據(jù)記錄。手術(shù)部的環(huán)境保潔連臺手術(shù)時，空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)連續(xù)運(yùn)行到清潔、消毒工作完成后計(jì)算時間，Ⅰ～Ⅱ級手術(shù)間不短于20min，Ⅲ～Ⅳ級手術(shù)間不短于30min。手術(shù)部的環(huán)境保潔不同級別潔凈用房的清潔、消毒物品〔拖布、抹布〕必須分別設(shè)置，不得混用。拖布、抹布應(yīng)使用不易掉纖維的織物材料制作。片狀拖布用后應(yīng)立即洗凈、消毒、烘干。進(jìn)入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)撤除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外表的清潔處理。手術(shù)部管理制度完善并落實(shí)制度，確保手術(shù)平安。制定手術(shù)部的工作流程、操作標(biāo)準(zhǔn)及工作人員的崗位職責(zé)。手術(shù)標(biāo)本管理制度，防止標(biāo)本過失。手術(shù)平安核查制度，與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施，確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確。手術(shù)患者體位平安管理制度，防止因體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。手術(shù)部管理制度手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，保證患者平安。各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意外事件，并加強(qiáng)消防平安管理，提高防范風(fēng)險的能力。手術(shù)分級管理制度，合理安排手術(shù)及工作人員。手術(shù)部管理制度手術(shù)部有關(guān)醫(yī)療文書書寫管理制度。培訓(xùn)制度：手術(shù)部的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)接受醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)。熟悉并掌握手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，保潔和消毒制度：不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。手術(shù)部管理制度手術(shù)部醫(yī)院感染控制制度手術(shù)中平安用藥制度，加強(qiáng)特殊藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)，防止用藥過失。手術(shù)平安管理制度手術(shù)部管理制度一類切口感染病例隨訪制度器械清洗滅菌制度人員管理制度手消毒管理制度其他手術(shù)部管理手術(shù)間內(nèi)設(shè)備應(yīng)簡潔，以滿足手術(shù)需要為準(zhǔn)。不同手術(shù)應(yīng)在不同手術(shù)級別的手術(shù)間進(jìn)行。如關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移植手術(shù)及腦外科、心臟外科和眼科等手術(shù)中的無菌手術(shù)等，需要在I級--特別凈化手術(shù)室，〔100級凈化〕內(nèi)進(jìn)行。層流手術(shù)部的定期維護(hù)過濾器更換周期〔北京市地標(biāo)〕類別更換周期新風(fēng)入口過濾網(wǎng)1周左右清掃1次，多風(fēng)沙地區(qū)周期更短粗效過濾器1～2個月中效過濾器2～4個月亞高效過濾器1年高效過濾器3年手術(shù)部管理每一手術(shù)間僅限置一張手術(shù)臺。傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實(shí)施手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。手術(shù)平安管理妥善保管和平安使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。消毒氣體、麻醉廢氣應(yīng)單獨(dú)系統(tǒng)排放或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風(fēng)進(jìn)入循環(huán)。醫(yī)療廢物平安處理手術(shù)廢棄物品應(yīng)按醫(yī)療廢物分類收集于不同包裝袋〔盒〕內(nèi)，由專人收集并運(yùn)送到指定地點(diǎn)。外科手消毒原那么先洗手后消毒。不同患者手術(shù)之間，手套破損或手被污染時應(yīng)重新進(jìn)行手消毒。外科手消毒步驟外科洗手前摘掉手部飾物，并修剪指甲。外科洗手：取適量的清洗液揉搓、沖洗并擦干雙手、上臂和上臂下1/3；外科手消毒：取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、上臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓至消毒劑枯燥。穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。手術(shù)部人員管理所有手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；帽子應(yīng)將頭發(fā)全部遮蓋。當(dāng)手術(shù)衣被污染時，應(yīng)及時更換。實(shí)施手術(shù)人員，刷手、戴手套后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。手術(shù)部人員管理穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動；手術(shù)間的門，除物品及人員通過時均應(yīng)保持關(guān)閉，盡量減少人員的出入。患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)部工作。手術(shù)部人員管理手術(shù)部〔室〕應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非手術(shù)人員的進(jìn)入。觀摩手術(shù)人員，應(yīng)有明顯的觀摩標(biāo)識〔衣服或胸牌〕，參觀手術(shù)人員嚴(yán)格限制并禁止串手術(shù)間。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開手術(shù)室。手術(shù)器械的清洗與滅菌手術(shù)室的器械消毒滅菌應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》和《消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》要求進(jìn)行，經(jīng)中心供給室專業(yè)化處理，以確保消毒滅菌達(dá)標(biāo)。手術(shù)器械的清洗手術(shù)器械清洗包括手工和機(jī)械清洗；清洗過程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗。手術(shù)器械的滅菌根據(jù)物品性能選用適宜的方法進(jìn)行滅菌。耐熱、耐濕物品首選物理消毒或滅菌方法〔壓力蒸汽滅菌法〕；不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用低溫滅菌法。小型快速滅菌器不能替代常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法。 手術(shù)部的感染控制手術(shù)部〔室〕應(yīng)當(dāng)通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施