十二指腸潰瘍住院病歷一、一般項目姓名：張某性別：男年齡：42歲民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：銷售經(jīng)理籍貫：山東省濟南市現(xiàn)住址：濟南市歷下區(qū)XX路XX號入院日期：2025年10月20日09:30記錄日期：2025年10月20日11:00病史陳述者：患者本人（可靠程度：可靠）聯(lián)系方式：138XXXX5678二、主訴周期性上腹部疼痛3年，加重伴反酸、噯氣1周。三、現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈鈍痛，疼痛具有“空腹痛”特征——餐前1-2小時發(fā)作，進食后緩解，夜間偶有痛醒，疼痛部位固定于上腹部偏右，無放射痛。初期疼痛每月發(fā)作1-2次，自行服用“奧美拉唑”后癥狀可緩解，未系統(tǒng)診治。1周前因工作勞累、頻繁熬夜后，上腹痛加重，發(fā)作頻率增加至每日2-3次，伴反酸（餐后明顯）、噯氣（每日5-6次，無酸臭味），偶有惡心，無嘔吐、嘔血，無黑便、便血，無腹瀉、便秘。為進一步診治就診于我院，門診查胃鏡示“十二指腸球部前壁可見1個約0.8cm×1.0cm潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜充血水腫”，幽門螺桿菌（Hp）檢測（尿素呼氣試驗）陽性（DOB=8.5，參考值＜4），門診以“十二指腸潰瘍（活動期）、幽門螺桿菌感染”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲稍差（因腹痛進食量較前減少約1/4），睡眠欠佳（夜間腹痛影響入睡），大小便正常，近1個月體重?zé)o明顯變化（體重波動±0.5kg）。四、既往史既往健康狀況：平素體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無傳染病接觸史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷史。輸血史：否認(rèn)輸血史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史：按國家計劃預(yù)防接種，末次接種新冠疫苗（2024年3月）。五、個人史與家族史個人史：出生地及長期居住地：山東省濟南市，無長期外地旅居史。職業(yè)與工作環(huán)境：銷售經(jīng)理，長期飲食不規(guī)律（經(jīng)常錯過正餐），近5年每日吸煙10-15支，飲酒史10年（每周飲酒2-3次，每次飲啤酒500-750ml），否認(rèn)粉塵、化學(xué)毒物接觸史。生活習(xí)慣：作息不規(guī)律，平均每日睡眠時間6小時，缺乏運動。婚育史：結(jié)婚年齡28歲，配偶體健，育有1子（10歲，體?。?。家族史：父親患“胃潰瘍”（50歲時診斷，目前規(guī)律治療），母親體健，否認(rèn)家族性遺傳病、腫瘤病史。六、體格檢查（一）一般檢查體溫（T）：36.8℃脈搏（P）：78次/分（節(jié)律齊）呼吸（R）：18次/分血壓（BP）：125/80mmHg身高：175cm體重：70kg體重指數(shù)（BMI）：22.8kg/m2（正常范圍）一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹，無肝掌、蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（二）?？茩z查（消化系統(tǒng)）腹部：視診：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，無手術(shù)瘢痕。觸診：腹軟，上腹部偏右有輕度壓痛（按壓時患者訴“隱痛”，無反跳痛及肌緊張），Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，振水音陰性。叩診：肝濁音界正常，肝區(qū)叩痛陰性，腎區(qū)叩痛陰性，腹部叩診呈鼓音。聽診：腸鳴音正常，約4次/分，無血管雜音。其他系統(tǒng)：心肺檢查未見異常（心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常（生理反射存在，病理反射未引出）。七、輔助檢查胃鏡檢查（2025年10月20日，我院門診）：鏡下所見：食管黏膜光滑，齒狀線清晰；胃底、胃體黏膜光滑，黏液湖清亮；胃角形態(tài)正常；胃竇黏膜輕度充血水腫；幽門圓，開閉可；十二指腸球部前壁見1個0.8cm×1.0cm潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜充血水腫，球后及降部未見異常。診斷意見：十二指腸球部潰瘍（活動期，F(xiàn)orrestⅡa期）。幽門螺桿菌（Hp）檢測（尿素呼氣試驗，2025年10月20日）：陽性（DOB=8.5）。血常規(guī)（2025年10月20日）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比62%（參考值50-70%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）——無貧血、感染征象。糞便潛血試驗（2025年10月20日）：陰性——無消化道出血。肝腎功能、電解質(zhì)（2025年10月20日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L（參考值9-50U/L，輕度升高，考慮與飲酒相關(guān)），其余指標(biāo)（肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉等）均在正常范圍。八、診斷與鑒別診斷（一）初步診斷十二指腸球部潰瘍（活動期，F(xiàn)orrestⅡa期）幽門螺桿菌感染（Hp+）輕度肝功能異常（酒精相關(guān)性）（二）鑒別診斷胃潰瘍：鑒別點：胃潰瘍疼痛多為“餐后痛”（進食后0.5-1小時發(fā)作，下一餐前緩解），與本例“空腹痛”特征不符；胃鏡檢查已明確潰瘍位于十二指腸球部，可排除。胃癌：鑒別點：胃癌多表現(xiàn)為無規(guī)律上腹痛，伴食欲減退、體重下降，胃鏡下潰瘍多不規(guī)則、邊緣隆起、基底凹凸不平；本例患者疼痛規(guī)律，體重?zé)o變化，胃鏡下潰瘍形態(tài)規(guī)則、表面覆白苔（典型良性潰瘍表現(xiàn)），暫不考慮，最終可通過潰瘍邊緣活檢（本例未取，住院后補?。┡懦?。膽囊結(jié)石伴膽囊炎：鑒別點：膽囊炎疼痛多位于右上腹，可放射至肩背部，伴惡心、嘔吐，Murphy征陽性；本例疼痛位于上腹部偏右，無放射痛，Murphy征陰性，腹部超聲（待完善）可進一步排除。九、診療計劃（一）進一步檢查項目完善腹部超聲（排除膽囊、胰腺疾?。?；十二指腸潰瘍邊緣黏膜活檢（明確潰瘍性質(zhì)，排除惡性病變）；復(fù)查肝功能（評估轉(zhuǎn)氨酶變化）。（二）治療原則遵循“抑制胃酸分泌、根除幽門螺桿菌、保護黏膜、去除誘因”原則，具體方案：藥物治療：抑酸治療：艾司奧美拉唑腸溶片（20mg/次，每日2次，餐前30分鐘口服），療程4周（十二指腸潰瘍標(biāo)準(zhǔn)療程）；Hp根除治療：采用“鉍劑四聯(lián)療法”（艾司奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素），療程14天（具體劑量：枸櫞酸鉍鉀220mg/次，每日2次；阿莫西林1000mg/次，每日2次；克拉霉素500mg/次，每日2次，均于餐后口服）；黏膜保護劑：鋁碳酸鎂咀嚼片（1.0g/次，每日3次，餐后1小時口服）；肝功能保護：水飛薊賓膠囊（140mg/次，每日3次，口服）。生活方式干預(yù)：飲食：規(guī)律進餐（每日3餐定時），避免辛辣、過冷、過燙食物，忌咖啡、濃茶、酒精；作息：保證每日7-8小時睡眠，避免熬夜；戒煙：入院后開始戒煙，給予戒煙指導(dǎo)（必要時使用尼古丁替代療法）。病情監(jiān)測：每日觀察上腹痛、反酸癥狀變化；治療期間