老年病科常見疾病診療技術(shù)規(guī)范模板一、前言老年病科以老年人群為服務對象，疾病具有多病共存、癥狀隱匿、進展緩慢、易致功能障礙等特點。本規(guī)范依據(jù)國內(nèi)外最新診療指南（如《中國老年高血壓管理指南（2022）》《中國2型糖尿病防治指南（2024年版）》等），結(jié)合老年患者生理病理特征制定，旨在規(guī)范診療行為，提升老年患者生存質(zhì)量與安全性。二、常見疾病診療規(guī)范（一）老年高血壓1.疾病概述老年高血壓指年齡≥65歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；部分患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓（收縮壓≥140mmHg、舒張壓<90mmHg），與動脈彈性減退、脈壓增大相關(guān)，易并發(fā)心腦血管事件。2.診斷標準診室血壓：非同日3次測量，收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg；家庭自測血壓：SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg；動態(tài)血壓監(jiān)測：24小時平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，或白天平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg；建議排除白大衣高血壓（診室血壓升高但家庭/動態(tài)血壓正常）、繼發(fā)性高血壓（如腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥等，老年患者占比約5%~10%）。3.治療規(guī)范（1）治療目標一般患者：SBP降至130~140mmHg（避免<120mmHg，減少腦低灌注風險），DBP<90mmHg（若DBP<60mmHg，需權(quán)衡SBP降幅，避免過度降壓）；合并冠心病、心力衰竭、糖尿?。篠BP目標<130mmHg（需個體化，避免低血壓）。（2）藥物治療初始用藥：優(yōu)先選擇長效鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如貝那普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如厄貝沙坦）；若單藥不達標，可聯(lián)合利尿劑（如氫氯噻嗪）或β受體阻滯劑（如美托洛爾，慎用于心動過緩、支氣管哮喘患者）。特殊人群：合并心力衰竭：ACEI/ARB+β受體阻滯劑+利尿劑（必要時加用醛固酮拮抗劑）；合并糖尿病：ACEI/ARB（延緩腎病進展）+CCB；衰弱、跌倒高風險者：避免過度降壓，慎用利尿劑（易致電解質(zhì)紊亂、脫水）。（3）非藥物治療限鹽（<5g/d）、減重（BMI維持20~24kg/m2）、規(guī)律運動（如太極拳、慢走，避免劇烈運動）；避免快速起身（預防體位性低血壓，建議起床后靜坐1~2分鐘再站立）。4.護理要點血壓監(jiān)測：教會患者家庭自測血壓，記錄時間、數(shù)值；住院期間監(jiān)測體位性血壓（臥位→坐位→立位，間隔1分鐘測量）；用藥護理：告知藥物副作用（如ACEI干咳、CCB下肢水腫），強調(diào)“不可擅自停藥/減量”，避免睡前服用利尿劑（減少夜尿影響睡眠）；安全管理：保持病房地面干燥，床頭放置呼叫器，避免突然改變體位。（二）老年2型糖尿病1.疾病概述老年2型糖尿病起病隱匿，常因感染、跌倒、認知障礙等非典型癥狀就診；易并發(fā)低血糖（無癥狀性低血糖風險高）、糖尿病腎病、糖尿病足、心血管疾病，且與衰弱、肌少癥密切相關(guān)。2.診斷標準空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或餐后2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（需排除應激性高血糖，如感染、創(chuàng)傷等）。3.治療規(guī)范（1）治療目標一般患者：HbA1c<7.5%（避免<6.5%，減少低血糖風險）；衰弱、預期壽命<5年、反復低血糖者：HbA1c<8.0%~8.5%。（2）藥物治療一線用藥：二甲雙胍（eGFR≥45ml/min時使用，注意胃腸道反應）；若不耐受或禁忌，可選SGLT2抑制劑（如達格列凈，兼具心腎保護）、GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽，需皮下注射，慎用于胰腺炎病史者）。避免使用：強效磺脲類（如格列本脲，易致低血糖）、長效胰島素（如甘精胰島素，需警惕夜間低血糖）；胰島素治療：優(yōu)先選擇基礎胰島素（如德谷胰島素），起始劑量0.1~0.2U/kg/d，根據(jù)空腹血糖調(diào)整，避免睡前注射（減少夜間低血糖）。（3）非藥物治療飲食：控制總熱量，增加膳食纖維（如燕麥、芹菜），少食多餐（預防低血糖）；運動：餐后1小時慢走20~30分鐘，避免空腹運動；肌少癥患者增加抗阻運動（如握力訓練）。4.護理要點低血糖監(jiān)測：告知患者低血糖癥狀（心慌、手抖、出汗，老年患者可能僅表現(xiàn)為嗜睡、煩躁），床頭備糖塊/餅干；足部護理：每日檢查足部皮膚（有無破潰、水皰），溫水洗腳（水溫<40℃），穿寬松鞋襪；認知護理：記憶力減退患者，制作“用藥提示卡”，標注服藥時間、劑量。（三）老年慢性心力衰竭1.疾病概述老年心衰以射血分數(shù)保留性心力衰竭（HFpEF）為主（占比約50%~60%），常因感染、快速心律失常、容量負荷過重誘發(fā)；癥狀不典型，可表現(xiàn)為乏力、納差、認知障礙，易誤診。2.診斷標準癥狀：呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性）、乏力、水腫；體征：頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大、下肢水腫；輔助檢查：BNP/NT-proBNP升高（NT-proBNP>1000pg/ml，或BNP>350pg/ml提示心衰可能）；超聲心動圖：左室射血分數(shù)（LVEF）<40%為射血分數(shù)降低性心衰（HFrEF），40%~50%為中間型，>50%為HFpEF。3.治療規(guī)范（1）急性期治療體位：半臥位，雙腿下垂（減少回心血量）；利尿劑：呋塞米20~40mg靜注（根據(jù)尿量、體重調(diào)整，警惕電解質(zhì)紊亂）；血管擴張劑：硝酸甘油（收縮壓≥90mmHg時使用，避免低血壓）。（2）慢性期治療（HFrEF）金三角藥物：ACEI/ARB/ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦）+β受體阻滯劑（如比索洛爾）+醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯，肌酐≤221μmol/L、血鉀<5.0mmol/L時使用）；鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達格列凈）：無論是否合并糖尿病，均推薦使用（降低再住院率）。（3）HFpEF治療控制基礎病（高血壓、糖尿?。?，使用利尿劑改善容量負荷，慎用正性肌力藥物（如地高辛，易致心律失常）。4.護理要點容量管理：記錄24小時出入量（目標：尿量略多于入量500ml/d），每日稱重（體重增加≥2kg提示容量負荷加重）；活動指導：急性期臥床休息，穩(wěn)定后逐漸增加活動（如床邊坐起→床邊站立→慢走，避免勞累）；用藥觀察：監(jiān)測血鉀（螺內(nèi)酯易致高鉀）、血壓（ACEI/ARNI易致低血壓），觀察有無洋地黃中毒（黃綠視、心律失常）。（四）老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）1.疾病概述老年COPD多為氣流受限不完全可逆，與吸煙、空氣污染、反復感染相關(guān)；急性加重（AECOPD）是病情惡化的主要誘因，可表現(xiàn)為咳嗽加重、痰量增多、氣促加劇，老年患者易合并呼吸衰竭、肺心病。2.診斷標準癥狀：慢性咳嗽、咳痰、進行性氣促（活動后加重）；肺功能檢查：吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.7（金標準）；胸部CT：肺氣腫、支氣管壁增厚等征象（輔助診斷）。3.治療規(guī)范（1）穩(wěn)定期治療支氣管擴張劑：長效β2受體激動劑（LABA，如沙美特羅）+長效抗膽堿能藥物（LAMA，如噻托溴銨），按需使用短效支氣管擴張劑（如沙丁胺醇）；糖皮質(zhì)激素：FEV1<50%預計值且頻繁急性加重者，可使用ICS/LABA（如布地奈德福莫特羅）；氧療：靜息狀態(tài)下PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，給予長期家庭氧療（1~2L/min，每日≥15小時）。（2）AECOPD治療抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（如頭孢菌素、喹諾酮類），療程5~7天；支氣管擴張劑：短效β2受體激動劑+抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入；糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松30~40mg/d，療程5~7天（避免長期使用，預防肌萎縮）。4.護理要點排痰護理：指導有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽），必要時胸部叩擊（避開脊柱、肩胛骨，從下往上、從外向內(nèi)）；氧療護理：告知氧療重要性，避免自行調(diào)大氧流量（高流量吸氧可抑制呼吸中樞，加重CO2潴留）；預防感染：指導患者戒煙，季節(jié)變換時接種流感疫苗、肺炎疫苗。（五）老年阿爾茨海默?。ˋD）1.疾病概述AD是老年期最常見的癡呆類型，以進行性認知功能減退、日常生活能力下降、精神行為異常為核心表現(xiàn)；病理特征為β淀粉樣蛋白沉積、tau蛋白過度磷酸化，病程約5~10年，晚期可喪失自主活動能力。2.診斷標準（DSM-5標準）核心癥狀：認知域損害（記憶、語言、執(zhí)行功能、視空間能力中≥2項受損）；日常能力下降（無法獨立穿衣、進食等）；精神行為異常（焦慮、抑郁、妄想、徘徊等）；排除其他病因（如腦血管病、甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏等）。3.治療規(guī)范（1）藥物治療膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：多奈哌齊（5~10mg/d，睡前服）、卡巴拉汀（1.5~6mg/d，分2次），改善輕中度認知障礙；美金剛（5~20mg/d）：用于中重度AD，拮抗NMDA受體，改善認知、減少精神癥狀；精神行為癥狀：優(yōu)先非藥物干預（如音樂療法、陪伴），必要時小劑量使用喹硫平（25~100mg/d）、奧氮平（2.5~5mg/d），避免使用苯二氮?類（易致跌倒、認知惡化）。（2）非藥物治療認知訓練：記憶卡片（標注日期、時間、家庭照片）、簡單計算練習；生活護理：制定規(guī)律作息（固定起床、就餐、服藥時間），使用防滑拖鞋、床欄（預防跌倒）；安全管理：佩戴防走失手環(huán)（含家屬聯(lián)系方式），移除家中尖銳物品、熱水瓶。4.護理要點認知護理：每日進行1~2次認知訓練（如辨認水果、回憶往事），避免環(huán)境變化（如更換病房、家具擺放）；行為護理：患者徘徊時，陪同散步并輕聲安撫，避免強行制止（易誘發(fā)激越）；營養(yǎng)支持：選擇易咀嚼、易消化食物（如蛋羹、爛面條），進食時坐直（預防嗆咳），吞咽困難者考慮鼻飼。（六）老年骨質(zhì)疏松癥1.疾病概述老年骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥Ⅱ型，與年齡相關(guān)（骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞），易發(fā)生脆性骨折（髖部、椎體、腕部），髖部骨折后1年死亡率約20%~30%，致殘率高。2.診斷標準骨密度（BMD）檢測：雙能X線吸收法（DXA）測量腰椎或髖部，T值≤-2.5（骨質(zhì)疏松）；-2.5<T值<-1.0（骨量減少）；脆性骨折史：無外傷或輕微外傷（如平地跌倒）后發(fā)生骨折，即可診斷（無需骨密度檢測）。3.治療規(guī)范（1）基礎治療鈣劑：元素鈣500~1000mg/d（如碳酸鈣D3片，餐中服用以增加吸收）；維生素D：普通維生素D800~1200IU/d（監(jiān)測血清25(OH)D水平，目標≥30ng/ml）。（2）抗骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽：阿侖膦酸鈉（70mg/周，晨起空腹，飲200ml水，服藥后半小時內(nèi)避免平臥），療程3~5年（需評估腎功能，eGFR<35ml/min禁用）；地舒單抗：60mg/半年皮下注射，適用于高骨折風險、雙膦酸鹽不耐受者；特立帕肽（甲狀旁腺素類似物）：20μg/d皮下注射，療程≤24個月（促進骨形成，禁用于骨肉瘤病史者）。（3）骨折管理椎體壓縮性骨折：優(yōu)先椎體成形術(shù)（PVP/PKP），緩解疼痛、恢復脊柱穩(wěn)定性；髖部骨折：盡早手術(shù)（24~48小時內(nèi)），術(shù)后早期康復訓練（預防肌萎縮、深靜脈血栓）。4.護理要點防跌倒護理：病房光線充足，衛(wèi)生間安裝扶手、放置防滑墊，患者穿防滑鞋，起床時先坐起30秒再站立；疼痛護理：椎體骨折患者臥硬板床，軸式翻身（避免脊柱扭曲），必要時使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布，避免長期使用）；用藥指導：告知雙膦酸鹽的服用方法（空腹、多飲水、避免平臥），地舒單抗注射后觀察有無皮疹、發(fā)熱（過敏反應）。三、多學科協(xié)作（MDT）診療原則老年患者常合并多種疾病，需聯(lián)合營養(yǎng)科（評估營養(yǎng)不良，制定膳食方案）、康復科（運動訓練、吞咽康復）、精神心理科（焦慮抑郁干預）、藥劑科（藥物重整，避免多重用藥）等多學科團隊，每2周召開MDT會