急性胰腺炎臨床用藥記錄規(guī)范一、引言急性胰腺炎（AP）作為臨床急腹癥中的“復(fù)雜戰(zhàn)場(chǎng)”，從輕癥（MAP）到重癥（SAP）的病情演變伴隨多維度治療需求，用藥策略需精準(zhǔn)匹配液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥管理等階段。規(guī)范的用藥記錄不僅是醫(yī)療行為的“時(shí)間膠囊”，更是保障治療安全、追溯療效邏輯、優(yōu)化方案的核心載體。本文立足臨床實(shí)踐，結(jié)合指南要求與質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)，梳理AP用藥記錄的關(guān)鍵維度與實(shí)操標(biāo)準(zhǔn)，為一線醫(yī)護(hù)提供可落地的參考框架。二、用藥記錄的核心要素（一）患者背景與病情基線需清晰錨定患者的“診療坐標(biāo)”：基礎(chǔ)信息：姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、AP診斷時(shí)間及分型（MAP/MSAP/SAP），同步標(biāo)注誘因（膽石癥、高脂血癥、酗酒等）。病情基線：入院生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（淀粉酶、脂肪酶、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)）、影像學(xué)分級(jí)（超聲/CT的胰腺水腫、壞死范圍）及APACHEⅡ、Ranson評(píng)分——這些數(shù)據(jù)是后續(xù)用藥調(diào)整的“基準(zhǔn)線”，例如SAP患者初始肌酐130μmol/L，需在抗感染藥物劑量選擇時(shí)重點(diǎn)考量。（二）用藥詳情的“顆粒度”記錄1.藥物信息：優(yōu)先記錄通用名（如“生長(zhǎng)抑素”而非商品名），劑型、規(guī)格需精準(zhǔn)（如“0.9%氯化鈉注射液500ml/袋”“哌替啶50mg/支”）。劑量需體現(xiàn)個(gè)體化邏輯：如“乳酸林格液10ml/kg靜脈滴注（患者體重60kg，即600ml）”“頭孢哌酮鈉2gq12h（肌酐清除率60ml/min，按腎功能調(diào)整）”。給藥途徑、溶媒需明確：如“0.9%氯化鈉注射液100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注”，避免“籠統(tǒng)記錄”。2.時(shí)間與頻率：起始時(shí)間精確至分鐘（如“____08:30開始靜脈滴注”），續(xù)液或停藥時(shí)間同步標(biāo)注。給藥頻率需結(jié)合醫(yī)囑與實(shí)際執(zhí)行：如“q8h”需記錄首次（08:30）、二次（16:30）、三次（24:30）給藥時(shí)間，臨時(shí)用藥（如“腹痛加劇時(shí)予哌替啶”）需備注觸發(fā)原因（“VAS評(píng)分8分”）。（三）療效與不良反應(yīng)的“動(dòng)態(tài)追蹤”1.療效評(píng)估：癥狀：腹痛緩解程度（VAS評(píng)分從8分→3分）、腹脹改善（“腸鳴音恢復(fù)至4次/分”）、惡心嘔吐頻次（“由每小時(shí)1次減至4小時(shí)1次”）。體征：腹膜刺激征變化（“腹肌緊張由‘++’轉(zhuǎn)為‘+’”）、體溫趨勢(shì)（“用藥24h后體溫從39℃降至37.5℃”）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：淀粉酶（“由1200U/L降至800U/L”）、CRP（“從150mg/L降至80mg/L”）、電解質(zhì)（“血鈣由1.8mmol/L升至2.1mmol/L”）——需體現(xiàn)“時(shí)間軸+數(shù)值變化”的關(guān)聯(lián)性。2.不良反應(yīng)：需記錄“藥物-反應(yīng)-處理-轉(zhuǎn)歸”的完整鏈條：如“使用哌替啶后頭暈，BP90/60mmHg（基礎(chǔ)BP120/80mmHg），予補(bǔ)液后30min血壓回升至110/70mmHg，停用哌替啶換用布桂嗪”。（四）用藥調(diào)整的“決策可視化”每次方案調(diào)整需標(biāo)注“臨床邏輯”：劑量調(diào)整：“因肌酐升至180μmol/L（腎損傷），頭孢哌酮鈉由2gq12h調(diào)為1gq12h（依據(jù)腎功能調(diào)整公式）”。換藥：“腹痛VAS評(píng)分仍8分，NSAIDs（雙氯芬酸）效果不佳，加用布桂嗪50mgim（弱阿片類聯(lián)合）”。停藥：“EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）達(dá)目標(biāo)量80%，停用PN（腸外營(yíng)養(yǎng)），記錄‘____08:00停脂肪乳+氨基酸’”。三、不同治療階段的記錄要點(diǎn)（一）早期液體復(fù)蘇（24-72h）：“容量+電解質(zhì)”雙維度液體管理：記錄晶體/膠體選擇依據(jù)（如“高凝狀態(tài)（D-二聚體12mg/L），優(yōu)先生理鹽水500ml/h擴(kuò)容”），累計(jì)補(bǔ)液量按時(shí)間節(jié)點(diǎn)追蹤（“0-6h2000ml，6-12h1500ml”），同步監(jiān)測(cè)CVP（“由4cmH?O升至8cmH?O”）、尿量（“從10ml/h增至50ml/h”）。電解質(zhì)平衡：記錄補(bǔ)鉀/鈣細(xì)節(jié)（如“10%氯化鉀15ml入液，血鉀由3.2→3.8mmol/L”“葡萄糖酸鈣20mliv，血鈣由1.7→2.0mmol/L”）。（二）鎮(zhèn)痛治療：“分層+評(píng)分”驅(qū)動(dòng)藥物分層：NSAIDs（“雙氯芬酸75mg肛塞，q12h，用藥后1hVAS從7→4分”）需標(biāo)注禁忌證（如“消化道潰瘍史，慎用”）；阿片類（“嗎啡5mgiv，呼吸頻率由20→18次/分，無抑制”）需警惕Oddi括約肌痙攣（膽源性AP優(yōu)先哌替啶）。評(píng)分追蹤：采用VAS/NRS，每次給藥前、后30min/1h/4h記錄（如“14:00VAS8分→14:30VAS3分（哌替啶50mgim）”）。（三）抗感染治療：“指征+療效”錨定使用指征：記錄觸發(fā)因素（如“胰腺壞死>30%+體溫38.5℃+白細(xì)胞15×10?/L，予亞胺培南0.5gq6h”）。療效監(jiān)測(cè)：體溫、白細(xì)胞、CRP動(dòng)態(tài)（“用藥72h后體溫正常，白細(xì)胞9×10?/L”）；無效時(shí)記錄換藥依據(jù)（“痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌，碳青霉烯類耐藥→替加環(huán)素50mgq12h”）。（四）營(yíng)養(yǎng)支持：“EN/PN過渡”的細(xì)節(jié)管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：記錄制劑類型（短肽/整蛋白）、起始劑量（“百普力500ml/d，50ml/h泵入”）、途徑（鼻胃/鼻空腸管）及耐受情況（“泵入2h腹脹，調(diào)至30ml/h+多潘立酮10mgtid”）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：記錄補(bǔ)充方案（“20%脂肪乳250ml+復(fù)方氨基酸500ml+葡萄糖250g，1500kcal/d”），監(jiān)測(cè)肝功能、血脂（“PN第3天甘油三酯3.5→5.2mmol/L，暫停脂肪乳”）。四、特殊情況的記錄要求（一）SAP多器官功能支持血管活性藥物：如“去甲腎上腺素0.1μg/kg/min泵入，維持MAP≥65mmHg，每小時(shí)記錄血壓、心率、尿量，調(diào)至0.15μg/kg/min時(shí)MAP70mmHg”。呼吸支持：如“無創(chuàng)通氣下，氨溴索30mgbid霧化，PaO?由65→85mmHg，痰液黏稠度降低”。（二）合并癥的用藥整合膽源性AP：記錄ERCP術(shù)前用藥（“生長(zhǎng)抑素3mg泵入，減少胰液分泌”），術(shù)后抗生素調(diào)整（“ERCP后體溫正常，亞胺培南→頭孢曲松2gqd”）。高脂血癥性AP：記錄降脂方案（“低分子肝素4000Uq12h+阿托伐他汀20mgqn，甘油三酯18→8mmol/L”），監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)（“皮下注射無瘀斑，APTT45s”）。（三）多藥聯(lián)用的相互作用聯(lián)用風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)需標(biāo)注監(jiān)測(cè)點(diǎn)：如“左氧氟沙星+哌替啶，記錄GCS評(píng)分15分（無嗜睡）”“PPI+氯吡格雷，選用泮托拉唑（對(duì)CYP2C19影響?。?，血小板聚集率無升高”。五、質(zhì)量管控與持續(xù)改進(jìn)（一）記錄的“時(shí)效性+完整性”要求給藥后30min內(nèi)記錄，搶救用藥6h內(nèi)補(bǔ)記并標(biāo)注“搶救補(bǔ)記”。抽查病歷重點(diǎn)核查“藥物調(diào)整依據(jù)”“不良反應(yīng)處理”“特殊人群用藥評(píng)估”（如肝腎功能不全、孕婦）。（二）標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)與考核新員工需接受AP用藥記錄專項(xiàng)培訓(xùn)，考核涵蓋“液體復(fù)蘇記錄”“鎮(zhèn)痛評(píng)分追蹤”等場(chǎng)景模擬。每季度病例討論，分析典型問題（如“低鈣血癥未關(guān)聯(lián)補(bǔ)鈣記錄”“抗感染療程不足無說明”），形成改進(jìn)清單。（三）信息化工具賦能電子病歷設(shè)置模板，自動(dòng)關(guān)聯(lián)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肌酐觸發(fā)腎功能用藥提醒）、藥物相互作用數(shù)據(jù)庫（聯(lián)用警示）。開發(fā)“AP用藥記錄質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)”，從“要素完整度”“邏輯合理性”“時(shí)效性”量化評(píng)分，納入科室績(jī)效。六、結(jié)語急性胰腺炎的用藥記錄是貫穿診療全程的“邏輯鏈