掌趾膿皰病臨床診療指南匯編一、疾病概述掌趾膿皰病（palmoplantarpustulosis，PPP）是一種以掌跖部位反復出現(xiàn)無菌性膿皰為核心表現(xiàn)的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于30~50歲人群，女性略多于男性。其發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為與免疫紊亂（Th17/IL-23軸異?；罨?、遺傳易感性（HLA-B13、B38等基因關(guān)聯(lián)）、感染觸發(fā)（如葡萄球菌定植、上呼吸道感染）及環(huán)境誘因（吸煙、外傷、精神應激）密切相關(guān)。該病病程呈慢性復發(fā)性，常伴掌跖皮膚角化、脫屑、疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量。二、診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.典型皮損：掌跖（尤其掌心、魚際、跖部負重區(qū)）出現(xiàn)針尖至粟粒大小的無菌性膿皰，膿皰可融合成片狀，周圍伴紅斑、角化過度及鱗屑。膿皰干涸后遺留褐色斑疹或脫屑，新膿皰可反復出現(xiàn)，形成“膿皰-結(jié)痂-脫屑-新膿皰”的周期。2.伴隨癥狀：部分患者伴掌跖疼痛、灼熱感，長期病程可致皮膚增厚、皸裂，影響手部精細操作或行走。3.特殊類型：少數(shù)患者可合并胸肋鎖骨肥厚綜合征（SAPHO綜合征），表現(xiàn)為胸肋關(guān)節(jié)、鎖骨區(qū)疼痛或骨肥厚，需結(jié)合影像學（如CT示骨皮質(zhì)增厚）鑒別。（二）輔助檢查1.組織病理學：表皮內(nèi)可見Kogoj微膿腫（中性粒細胞聚集形成的膿皰），棘層肥厚伴角化不全，真皮淺層血管周圍淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。2.實驗室檢查：膿皰液細菌培養(yǎng)多為陰性；合并SAPHO綜合征時，血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）可升高，HLA-B27多為陰性（與強直性脊柱炎鑒別）。3.鑒別診斷：膿皰型銀屑?。憾酁榉喊l(fā)性（累及全身），膿皰更大且伴銀屑病典型鱗屑，組織病理可見Munro微膿腫，常伴甲病變；連續(xù)性肢端皮炎：起病于肢端（手指/腳趾），膿皰沿甲周或肢端蔓延，常伴甲破壞；汗皰疹：水皰清亮，無膿皰，好發(fā)于春夏，與多汗、過敏相關(guān)，組織病理無中性粒細胞膿皰。三、治療策略（一）局部治療1.糖皮質(zhì)激素：選用強效糖皮質(zhì)激素（如鹵米松、丙酸氯倍他索），薄涂于皮損處（避開皸裂區(qū)），每日1~2次，療程≤4周；角化明顯者可聯(lián)合水楊酸軟膏（5%~10%）軟化角質(zhì)，增強藥物滲透。2.維A酸類：0.1%他扎羅汀凝膠，每晚1次，適用于角化過度型，但需注意刺激性（可先小面積試用）。3.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：他克莫司軟膏（0.1%），用于面部或薄嫩部位，可減少激素依賴，但價格較高。（二）系統(tǒng)治療1.維A酸類：阿維A（0.5~1mg/kg·d）為一線用藥，需餐時服用以提高吸收；起效較慢（4~8周），需長期維持（3~6個月），注意監(jiān)測肝功能、血脂及致畸性（育齡期需避孕）。2.免疫抑制劑：甲氨蝶呤（MTX）：每周7.5~15mg，適用于合并關(guān)節(jié)癥狀或?qū)Π⒕SA不耐受者，需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；環(huán)孢素：3~5mg/kg·d，短期（≤3個月）控制急性發(fā)作，避免長期使用（腎毒性、高血壓風險）。3.抗生素：米諾環(huán)素（100mgbid），針對葡萄球菌定植，療程8~12周，可改善膿皰癥狀（尤其伴上呼吸道感染者）。（三）生物制劑1.IL-17抑制劑：司庫奇尤單抗（300mg皮下注射，第0、1、2、3、4周，后每4周1次），對中重度PPP療效顯著，需排除結(jié)核、活動性感染。2.IL-23抑制劑：古塞奇尤單抗（100mg皮下注射，第0、4周，后每8周1次），長期安全性良好，適用于對傳統(tǒng)治療抵抗者。（四）物理治療1.NB-UVB（窄譜中波紫外線）：每周2~3次，劑量從0.5J/cm2起始，逐漸遞增，可抑制角質(zhì)形成細胞增殖、調(diào)節(jié)免疫。2.PUVA（補骨脂素聯(lián)合長波紫外線）：適用于頑固病例，但需注意光毒性及致癌風險，目前應用漸少。四、疾病管理與預后（一）患者教育1.誘因規(guī)避：戒煙（吸煙顯著加重PPP，機制與尼古丁刺激炎癥因子釋放有關(guān)）、避免外傷（如修剪指甲過深、足部摩擦）、控制精神壓力（焦慮可誘發(fā)膿皰爆發(fā)）。2.皮膚護理：使用溫和清潔劑（如絲塔芙潔面乳），避免熱水燙洗；每日涂抹醫(yī)用保濕劑（如凡士林、尿素霜），修復皮膚屏障。（二）隨訪監(jiān)測1.病情評估：每4~8周復診，采用PPP面積與嚴重程度指數(shù)（PPPASI）評估（計算膿皰數(shù)量、紅斑面積、角化程度）。2.實驗室監(jiān)測：系統(tǒng)治療者每1~3個月復查血常規(guī)、肝腎功能、血脂（阿維A/MTX），生物制劑治療前篩查結(jié)核、肝炎。（三）預后因素良好預后：早期規(guī)范治療、無SAPHO綜合征、依從性佳者，50%可實現(xiàn)長期緩解；不良預后：合并關(guān)節(jié)/骨病變、吸煙未戒、反復感染刺激者，易轉(zhuǎn)為慢性難治性病程。五、特殊人群診療（一）兒童患者以局部治療為主，選用弱效糖皮質(zhì)激素（如地奈德）聯(lián)合保濕劑；系統(tǒng)治療僅用于嚴重病例，需嚴格評估阿維A/MTX的風險-獲益比（兒童長期使用維A酸類可能影響骨骼發(fā)育）。（二）妊娠期/哺乳期妊娠：避免系統(tǒng)用藥，局部用糖皮質(zhì)激素（妊娠中晚期可短期使用），嚴重者可在孕晚期謹慎使用環(huán)孢素（經(jīng)胎盤量少）；哺乳：外用藥物可繼續(xù)（避免乳頭部位），系統(tǒng)治療需暫停哺乳。（三）老年患者優(yōu)先選擇局部治療或NB-UVB，系統(tǒng)治療需調(diào)整劑量（如阿維A減量至0.3mg/kg·d），密切監(jiān)測肝腎功能及血壓（環(huán)孢素慎用）。六、診療流程優(yōu)化建議1.診斷路徑：臨床表現(xiàn)（掌跖膿皰+角化）→組織病理（Kogoj微膿腫）→排除鑒別診斷（膿皰型銀屑病、連續(xù)性肢端皮炎等）→篩查SAPHO綜合征（胸肋痛者行CT/MRI）。2.分層治療：輕度（膿皰面積<10%體表面積）：局部激素+維A酸+保濕；中度（10%~30%）：加用阿維A/米諾環(huán)素；重度（>30%或合并SAPHO）：生物制劑/環(huán)孢素+多學科協(xié)作（風濕科/骨科評估關(guān)節(jié)病變）。3.多學科協(xié)作：合并SAPHO綜合征時，聯(lián)合風濕科制定關(guān)節(jié)/骨病變治療方案（如非甾體抗炎藥、雙膦酸鹽）