骨科診療指南與專家共識(shí)一、創(chuàng)傷性骨折診療規(guī)范（一）評(píng)估與診斷創(chuàng)傷性骨折的首要評(píng)估應(yīng)遵循“生命優(yōu)先、功能次之”原則。急診接診時(shí)需首先排除合并傷（如顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷），待生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行?？圃u(píng)估。1.病史采集：重點(diǎn)記錄致傷機(jī)制（高能量/低能量損傷）、傷后時(shí)間、疼痛性質(zhì)（靜息痛/活動(dòng)痛）、是否存在神經(jīng)血管損傷癥狀（如肢體麻木、蒼白、皮溫降低）及既往基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻琴|(zhì)疏松、糖尿?。?。2.體格檢查：-視診：觀察肢體畸形、腫脹程度、皮膚完整性（開放性骨折需記錄創(chuàng)口大小、污染程度）；-觸診：局部壓痛范圍、骨擦感（避免過度活動(dòng)加重?fù)p傷）；-動(dòng)診：主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)范圍，注意是否存在異常活動(dòng)；-神經(jīng)血管評(píng)估：橈動(dòng)脈/足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（≤2秒）、肢體遠(yuǎn)端感覺（如正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)支配區(qū)）及肌力分級(jí)（MRC0-5級(jí)）。3.影像學(xué)檢查：-標(biāo)準(zhǔn)X線：需包括骨折端上下關(guān)節(jié)正側(cè)位，必要時(shí)加照斜位或?qū)?cè)肢體對比；-CT：適用于復(fù)雜骨折（如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨盆骨折），三維重建可清晰顯示骨折塊移位方向；-MRI：懷疑韌帶損傷（如膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并交叉韌帶損傷）、隱匿性骨折（X線陰性但臨床高度懷疑）或脊髓損傷時(shí)首選。（二）分型與治療策略骨折分型是制定治療方案的核心依據(jù)，推薦采用國際通用的AO/OTA分型系統(tǒng)。1.四肢長骨骨折：-穩(wěn)定性骨折（A、B型）：優(yōu)先選擇非手術(shù)治療，包括石膏/支具固定（需確保固定范圍覆蓋上下關(guān)節(jié)，松緊度以能插入1指為宜）、牽引（皮膚牽引適用于兒童，骨牽引適用于成人股骨骨折）。固定期間每2周復(fù)查X線，觀察有無移位；-不穩(wěn)定性骨折（C型）、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（波及關(guān)節(jié)面＞2mm移位）：需手術(shù)治療。手術(shù)目標(biāo)為解剖復(fù)位（關(guān)節(jié)面臺(tái)階≤2mm）、堅(jiān)強(qiáng)固定（髓內(nèi)釘適用于股骨干、脛骨干骨折；鎖定鋼板適用于干骺端粉碎骨折）。術(shù)中需保護(hù)骨膜血運(yùn)，避免廣泛剝離；-開放性骨折（Gustilo分型Ⅰ-Ⅲ型）：遵循“黃金6小時(shí)”原則，盡早清創(chuàng)（徹底清除失活組織，3%過氧化氫沖洗后生理鹽水反復(fù)沖洗），Ⅰ-Ⅱ型可一期內(nèi)固定，Ⅲ型建議外固定架臨時(shí)固定，待創(chuàng)面穩(wěn)定后二期處理。2.脊柱骨折：-穩(wěn)定性骨折（如單純椎體壓縮＜1/3）：臥床休息（硬板床）4-6周，佩戴胸腰支具（需覆蓋胸骨柄至髂嵴）逐步下地活動(dòng)；-不穩(wěn)定性骨折（椎體壓縮＞1/3、附件骨折、脊髓損傷）：手術(shù)指征包括神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化、脊柱后凸＞20°或矢狀位失衡。術(shù)式選擇后路椎弓根螺釘內(nèi)固定（短節(jié)段固定為主），合并脊髓壓迫時(shí)需行椎板減壓（保留小關(guān)節(jié)突完整性）。（三）并發(fā)癥管理1.骨筋膜室綜合征：多見于前臂、小腿骨折，當(dāng)肢體腫脹嚴(yán)重、被動(dòng)牽拉痛陽性（如被動(dòng)背伸腳趾誘發(fā)小腿劇痛）、壓力監(jiān)測＞30mmHg時(shí)，需立即行筋膜切開減壓術(shù)（切口沿肌腹長軸，深達(dá)深筋膜）；2.感染：閉合骨折術(shù)后感染（≤2%）以表淺感染為主，可局部換藥+敏感抗生素（根據(jù)藥敏調(diào)整）；深部感染需清創(chuàng)+置管沖洗，必要時(shí)取出內(nèi)固定物；開放性骨折術(shù)后感染（＞5%）需結(jié)合VSD負(fù)壓吸引促進(jìn)創(chuàng)面愈合；3.骨不連：X線顯示骨折端硬化、髓腔封閉，且6個(gè)月無愈合跡象時(shí)，需手術(shù)干預(yù)（清除硬化骨+自體髂骨植骨+更換內(nèi)固定）。二、退行性骨關(guān)節(jié)炎診療指南（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀：關(guān)節(jié)疼痛（活動(dòng)后加重，休息緩解）、晨僵（＜30分鐘）、活動(dòng)受限（如膝關(guān)節(jié)屈伸困難、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋痛）；2.體征：關(guān)節(jié)腫脹（浮髕試驗(yàn)陽性提示積液）、壓痛（內(nèi)側(cè)間隙壓痛多見于膝OA）、骨擦音（活動(dòng)時(shí)可聞及）；3.影像學(xué)：X線（首選）顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄（內(nèi)側(cè)間隙為主）、骨贅形成、軟骨下骨硬化；MRI可早期顯示軟骨損傷（T2加權(quán)像信號(hào)異常）、半月板撕裂。（二）階梯化治療1.基礎(chǔ)治療（Ⅰ期，X線無明顯異常）：-生活方式干預(yù)：減重（BMI控制在24以下，每減重1kg可降低膝關(guān)節(jié)壓力4kg）、避免爬樓梯/深蹲；-運(yùn)動(dòng)治療：低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（游泳、騎自行車）、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（每日3組，每組15次）；-物理治療：熱療（蠟療、熱敷）、經(jīng)皮電刺激（改善局部血運(yùn)）。2.藥物治療（Ⅱ-Ⅲ期，X線顯示間隙狹窄）：-一線藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs），首選選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布，200mg/日，餐后服用），注意胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)（長期使用需監(jiān)測腎功能）；-二線藥物：關(guān)節(jié)腔注射（玻璃酸鈉2ml/周，連續(xù)5周，適用于輕中度疼痛；糖皮質(zhì)激素（得寶松1ml/次，每年≤3次，避免頻繁注射加重軟骨損傷）；-輔助藥物：氨基葡萄糖（1500mg/日，連續(xù)3個(gè)月）、雙醋瑞因（50mgbid，改善關(guān)節(jié)功能）。3.手術(shù)治療（Ⅳ期，關(guān)節(jié)畸形、功能喪失）：-截骨術(shù)：適用于年輕患者（＜60歲）、單間室病變（如膝內(nèi)翻合并內(nèi)側(cè)間隙重度狹窄），通過脛骨高位截骨（HTO）矯正力線；-關(guān)節(jié)置換術(shù)：終末期治療選擇，人工全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）適應(yīng)癥為疼痛影響日常生活、保守治療無效、關(guān)節(jié)間隙消失。術(shù)中需注意軟組織平衡（內(nèi)外側(cè)副韌帶張力一致）、假體對線（下肢力線中立位±3°）。三、脊柱退行性疾病診療共識(shí)（一）腰椎間盤突出癥1.診斷要點(diǎn)：-癥狀：腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)）、馬尾綜合征（大/小便失禁、鞍區(qū)麻木）；-體征：直腿抬高試驗(yàn)陽性（＜60°）、加強(qiáng)試驗(yàn)陽性、下肢肌力減退（如L5神經(jīng)根損傷致踇背伸無力）；-影像學(xué)：MRI顯示椎間盤突出（T2加權(quán)像高信號(hào)）、硬膜囊受壓，CT可顯示骨贅及鈣化。2.治療原則：-保守治療（80%患者有效）：絕對臥床（3-5天）、骨盆牽引（重量為體重的1/7-1/10，每日2次，每次30分鐘）、脫水治療（20%甘露醇125mlq12h，連用3天）；-手術(shù)治療指征：馬尾綜合征（急診手術(shù)）、下肢肌力進(jìn)行性下降（如踇背伸肌力＜3級(jí)）、保守治療6周無效。術(shù)式選擇：-微創(chuàng)：椎間孔鏡（PELD），適用于單側(cè)旁中央型突出；-開放：椎板開窗髓核摘除+椎弓根釘固定（合并腰椎不穩(wěn)時(shí)）。（二）頸椎病1.分型與處理：-神經(jīng)根型（最常見）：表現(xiàn)為頸肩痛伴上肢放射痛，治療以牽引（頜枕帶牽引，重量2-5kg，每日1次，每次30分鐘）、神經(jīng)營養(yǎng)（甲鈷胺0.5mgtid）為主，無效時(shí)行前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）；-脊髓型（最嚴(yán)重）：出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、精細(xì)動(dòng)作障礙（如系紐扣困難），一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)（前路或后路減壓，避免脊髓不可逆損傷）；-交感型/椎動(dòng)脈型：以對癥治療為主（擴(kuò)血管藥物、頸部制動(dòng)），手術(shù)需嚴(yán)格把握指征。四、圍手術(shù)期管理與康復(fù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)≥Ⅲ級(jí)患者需多學(xué)科會(huì)診（心內(nèi)科、呼吸科），控制基礎(chǔ)疾?。ㄑ牵?mmol/L、血壓＜160/100mmHg）；2.預(yù)防性措施：術(shù)前30分鐘靜滴頭孢唑林2g（過敏者改用克林霉素）預(yù)防感染；低分子肝素（4000IUqd）聯(lián)合間歇充氣加壓裝置（IPC）預(yù)防靜脈血栓（VTE）。（二）術(shù)后管理1.鎮(zhèn)痛：多模式鎮(zhèn)痛方案（NSAIDs+阿片類藥物+局部神經(jīng)阻滯），目標(biāo)是靜息痛VAS評(píng)分≤3分、活動(dòng)痛≤5分；2.功能鍛煉：-術(shù)后24小時(shí)：開始踝泵運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)靜脈回流）、股四頭肌等長收縮（預(yù)防肌肉萎縮）；-術(shù)后3天：關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（如膝關(guān)節(jié)屈伸至90°）、助行器輔助下地（負(fù)重根據(jù)骨折穩(wěn)定性決定）；-術(shù)后6周：逐步增加抗阻訓(xùn)練（如使用彈力帶），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳躍）。（三）隨訪與預(yù)后所有患者需建立隨訪檔案，術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年復(fù)查X線（評(píng)估骨折愈合、假體位置）、功能評(píng)分（如Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分）。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線示連續(xù)性骨痂通過骨折線、臨床無壓痛及異?；顒?dòng)；關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年假體生存率需＞90%。五、特殊人群管理（一）骨質(zhì)疏松性骨折1.診斷：骨密度（DXA）T值≤-2.5，或脆性骨折史（如輕微外傷致髖部、椎體骨折）；2.治療：-抗骨質(zhì)疏松：術(shù)后2周開始使用雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉70mg/周），合并腎功能不全者選擇地舒單抗（60mgq6m）；-手術(shù)優(yōu)化：股骨頸骨折首選人工股骨頭置換