慢性咽炎門診病歷書寫范文一、一般項(xiàng)目姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[對(duì)應(yīng)節(jié)氣]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴咽部不適感[X]個(gè)月（或年等，根據(jù)實(shí)際情況填寫）。三、現(xiàn)病史患者自述于[具體時(shí)間]無明顯誘因下開始出現(xiàn)咽部不適，初始癥狀較輕，僅覺咽部輕微干燥，偶有癢感，未予以重視及特殊處理。之后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)咽部異物感，似有痰黏附于咽后壁，咳之不出，咽之不下，且常有刺激性咳嗽，以晨起時(shí)明顯，有時(shí)可咳出少量白色黏痰。近[X]周來，上述癥狀進(jìn)一步加劇，咽部干燥感明顯，吞咽時(shí)稍有梗阻感，但不影響進(jìn)食固體及流質(zhì)食物。患者自覺咽部疼痛不明顯，無發(fā)熱、頭痛、聲音嘶啞、呼吸困難等伴隨癥狀。曾自行服用“咽炎片”等藥物，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂來我院門診就診。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o外地長期居住史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。工作環(huán)境中接觸少量粉塵，但有佩戴口罩防護(hù)。平時(shí)喜食辛辣食物，飲水較少。六、婚育史適齡結(jié)婚（未婚者注明未婚），配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病家族史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：36.5℃-脈搏：72次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg2.整體狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀無異常，外耳道無異常分泌物，聽力粗測(cè)正常，鼻通氣良好，無流涕、鼻塞等癥狀?？诖綗o紫紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及皰疹。3.頸部檢查頸部對(duì)稱，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張。甲狀腺無腫大，未觸及結(jié)節(jié)，氣管居中。4.咽部檢查口咽部黏膜慢性充血，呈暗紅色，咽后壁可見散在的淋巴濾泡增生，部分融合成片狀，表面可見少量黏稠分泌物附著。雙側(cè)扁桃體無腫大，表面光滑，隱窩口無膿性分泌物。懸雍垂無水腫、過長，軟腭運(yùn)動(dòng)正常。鼻咽部未見明顯異常，咽鼓管咽口通暢。喉咽部間接喉鏡檢查未見腫物、潰瘍等病變，會(huì)厭無充血、水腫，雙側(cè)杓會(huì)厭襞、杓區(qū)黏膜正常，雙側(cè)梨狀窩黏膜光滑，未見積液。九、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。2.喉鏡檢查：電子喉鏡下可見喉黏膜輕度充血，聲帶運(yùn)動(dòng)正常，閉合良好，未見新生物。3.咽拭子培養(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌。十、初步診斷中醫(yī)診斷：慢喉痹-證候：肺腎陰虛證西醫(yī)診斷：慢性咽炎十一、診斷依據(jù)1.中醫(yī)診斷依據(jù)-患者以咽部不適感為主癥，符合“慢喉痹”的診斷范疇。-患者咽部干燥、異物感、干咳等癥狀，結(jié)合其平時(shí)喜食辛辣、飲水少，耗傷陰液，導(dǎo)致肺腎陰虛，虛火上炎，熏灼咽喉，故見咽部黏膜慢性充血、淋巴濾泡增生等表現(xiàn)。同時(shí)，患者無明顯咽痛、發(fā)熱等實(shí)熱之象，進(jìn)一步支持肺腎陰虛證的診斷。2.西醫(yī)診斷依據(jù)-患者有咽部不適感、異物感、干燥感、刺激性咳嗽等癥狀，持續(xù)時(shí)間較長，符合慢性咽炎的臨床表現(xiàn)。-口咽部檢查可見黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生，結(jié)合喉鏡檢查未見其他明顯病變，排除了喉部腫瘤、異物等疾病，故診斷為慢性咽炎。十二、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷-與急喉痹相鑒別：急喉痹起病急，病程短，咽部疼痛明顯，可伴有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀，咽部黏膜急性充血明顯，而慢喉痹起病緩慢，病程較長，以咽部異物感、干燥感等為主，疼痛不明顯，故可鑒別。-與梅核氣相鑒別：梅核氣雖也有咽部異物感，但無咽部黏膜的器質(zhì)性病變，患者多與情志因素有關(guān)，而慢喉痹有咽部黏膜的慢性炎癥改變，可資鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷-與咽部腫瘤相鑒別：咽部腫瘤可出現(xiàn)咽部異物感、吞咽困難等癥狀，但多伴有進(jìn)行性加重的吞咽梗阻、聲音嘶啞、頸部淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，喉鏡及影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫物，而該患者喉鏡檢查未見腫物，故可排除。-與莖突過長綜合征相鑒別：莖突過長綜合征也可引起咽部異物感、疼痛等癥狀，但多有一側(cè)咽部疼痛，轉(zhuǎn)頭或吞咽時(shí)可加重，通過X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)莖突過長，該患者無相關(guān)表現(xiàn)，故可排除。十三、診療計(jì)劃1.中醫(yī)治療-中藥內(nèi)服治則：滋陰潤肺，清熱利咽。方劑：百合固金湯加減。藥物組成：百合15g、生地黃12g、熟地黃12g、麥冬12g、玄參10g、川貝母10g、桔梗10g、當(dāng)歸10g、白芍10g、甘草6g。用法：每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。方解：方中百合、麥冬滋陰潤肺，生地黃、熟地黃、玄參滋腎陰、降虛火，川貝母清熱化痰，桔梗、甘草宣肺利咽，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和陰。諸藥合用，共奏滋陰潤肺、清熱利咽之效。-中醫(yī)外治采用中藥含漱法，選用金銀花、菊花、薄荷各10g，甘草6g，水煎取汁，待溫后含漱，每日數(shù)次，可清潔口腔、減輕咽部炎癥。-針灸治療選穴：太溪、照海、魚際、廉泉、天突等。針法：太溪、照海用補(bǔ)法，魚際用瀉法，廉泉、天突平補(bǔ)平瀉。留針20分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。2.西醫(yī)治療-藥物治療給予復(fù)方硼砂溶液含漱，每日3-4次，以清潔口腔、殺菌消炎。同時(shí)，口服維生素C片0.2g，每日3次，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。-生活指導(dǎo)告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，多飲水，保持口腔清潔。注意休息，避免過度用嗓，改善工作和生活環(huán)境，減少粉塵等有害因素的刺激。十四、預(yù)后估計(jì)患者病情較輕，