口干病歷書(shū)寫(xiě)范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴口干伴多飲、多尿[X]年，加重[X]月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口干，程度較輕，未予重視。隨后逐漸出現(xiàn)多飲、多尿癥狀，每日飲水量約[X]ml，尿量與飲水量大致相當(dāng)。期間未進(jìn)行系統(tǒng)診治。近[X]月來(lái)，口干癥狀明顯加重，飲水后仍不能緩解，多飲、多尿癥狀亦隨之加重，每日飲水量可達(dá)[X]ml，夜尿[X]-[X]次，同時(shí)伴有乏力、體重下降約[X]kg。無(wú)明顯多食癥狀，無(wú)視力模糊、肢體麻木、手足抽搐等不適。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“口干原因待查”收入院。患者自起病以來(lái)，精神尚可，睡眠一般，食欲正常，大便正常，近期體重下降[X]kg。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫水接觸史。無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。生活規(guī)律，工作環(huán)境良好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無(wú)類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。八、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg身高：[X]cm體重：[X]kgBMI：[具體數(shù)值]kg/m22.一般情況神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇干燥，舌紅少津，口腔黏膜未見(jiàn)潰瘍及白斑，腮腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛。伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。4.頸部頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。7.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，各棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。九、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞：[X]×10?/L紅細(xì)胞：[X]×1012/L血紅蛋白：[X]g/L血小板：[X]×10?/L中性粒細(xì)胞百分比：[X]%淋巴細(xì)胞百分比：[X]%2.尿常規(guī)尿比重：[具體數(shù)值]尿糖：[具體結(jié)果]尿蛋白：[具體結(jié)果]尿酮體：[具體結(jié)果]3.生化檢查空腹血糖：[X]mmol/L餐后2小時(shí)血糖：[X]mmol/L糖化血紅蛋白：[X]%血尿素氮：[X]mmol/L血肌酐：[X]μmol/L血尿酸：[X]μmol/L肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L電解質(zhì)：血鉀[X]mmol/L，血鈉[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L，血鈣[X]mmol/L，血磷[X]mmol/L4.自身抗體檢查抗核抗體（ANA）：[具體結(jié)果]抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）：[具體結(jié)果]抗Sm抗體：[具體結(jié)果]抗SSA抗體：[具體結(jié)果]抗SSB抗體：[具體結(jié)果]類風(fēng)濕因子（RF）：[具體結(jié)果]5.唾液腺檢查唾液流率：[具體數(shù)值]ml/min（正常參考值：>0.5ml/min）腮腺造影：[具體描述，如腮腺導(dǎo)管狹窄、擴(kuò)張等情況]6.眼科檢查淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer試驗(yàn)）：[具體數(shù)值]mm/5min（正常參考值：>10mm/5min）角膜熒光染色：[具體結(jié)果，如陽(yáng)性或陰性]十、初步診斷1.口干原因待查-糖尿病待排-干燥綜合征待排-其他原因所致口干待排2.體重下降原因待查十一、診斷依據(jù)1.癥狀患者有口干、多飲、多尿癥狀，且近[X]月癥狀加重，伴有乏力、體重下降。2.體征口唇干燥，舌紅少津。3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血糖升高，糖化血紅蛋白異常，唾液流率降低，淚液分泌試驗(yàn)異常，自身抗體檢查部分結(jié)果異常。十二、鑒別診斷1.糖尿病患者有口干、多飲、多尿及體重下降癥狀，血糖升高，糖化血紅蛋白異常，需考慮糖尿病可能。但需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如口服葡萄糖耐量試驗(yàn)等，以明確診斷。與其他原因所致口干相鑒別，糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)可出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀，而其他原因所致口干可能無(wú)血糖異常改變。2.干燥綜合征患者有口干、眼干表現(xiàn)，唾液流率降低，淚液分泌試驗(yàn)異常，自身抗體檢查抗SSA、抗SSB等抗體可能陽(yáng)性，需考慮干燥綜合征可能。需與其他可引起口干的疾病相鑒別，如糖尿病等。干燥綜合征除口干、眼干外，還可伴有關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，而糖尿病主要以代謝紊亂癥狀為主。3.其他原因所致口干如藥物性口干，患者近期若有服用可引起口干的藥物，如抗組胺藥、抗膽堿能藥等，可能導(dǎo)致口干。但患者否認(rèn)近期有此類藥物服用史，可暫不考慮。此外，精神性口干也可出現(xiàn)口干癥狀，但多與精神因素相關(guān)，無(wú)明顯的實(shí)驗(yàn)室檢查異常，可進(jìn)一步觀察患者精神狀態(tài)及相關(guān)檢查結(jié)果以鑒別。十三、診療計(jì)劃1.進(jìn)一步檢查-口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及胰島素釋放試驗(yàn)，以明確是否為糖尿病及胰島功能情況。-唇腺活檢，協(xié)助診斷干燥綜合征。-完善甲狀腺功能檢查，排除甲狀腺疾病所致代謝異常。-進(jìn)行胸部CT檢查，了解肺部情況，排查是否存在肺部疾病引起的全身癥狀。2.治療措施-飲食控制：給予糖尿病飲食，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，增加膳食纖維攝入。-適量運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者身體狀況，制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如散步、慢跑等，每周運(yùn)動(dòng)至少150分鐘。-對(duì)癥治療：給予人工唾液緩解口干癥狀，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。-密切監(jiān)測(cè)血糖、血壓、體重等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。3.病情觀察觀察患者口干、多飲、多尿癥狀是否改善，體重變化情況，有無(wú)其他新出現(xiàn)的癥狀。定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，評(píng)估治療效果。十四、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者因“口干伴多飲、多尿[X]年，加重[X]月”入院。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，一般情況尚可，主要表現(xiàn)為口干、多飲、多尿，伴有乏力、體重下降。查體見(jiàn)口唇干燥，舌紅少津。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血糖升高，糖化血紅蛋白異常，唾液流率降低，淚液分泌試驗(yàn)異常。目前考慮口干原因待查，可能為糖尿病、干燥綜合征或其他原因所致。已完善相關(guān)檢查，給予糖尿病飲食、適量運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及對(duì)癥治療。密切觀察病情變化，待檢查結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步調(diào)整診療方案。[具體日期2]今日口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：空腹血糖[X]mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖[X]mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖[X]mmol/L，胰島素釋放試驗(yàn)提示胰島素分泌高峰延遲。結(jié)合患者癥狀及檢查結(jié)果，目前糖尿病診斷基本明確。繼續(xù)給予飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療，暫不使用降糖藥物，密切監(jiān)測(cè)血糖變化。同時(shí)，唇腺活檢結(jié)果未回報(bào)，干燥綜合征仍需進(jìn)一步排查。[具體日期3]患者今日訴口干癥狀稍有緩解，但仍感乏力。唇腺活檢結(jié)果回報(bào)：可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合患者口干、眼干癥狀及自身抗體檢查結(jié)果，考慮干燥綜合征診斷成立。目前患者存在糖尿病及干燥綜合征兩種疾病，治療上需兼顧。在繼續(xù)控制血糖的基礎(chǔ)上，給予羥氯喹調(diào)節(jié)免疫治療，觀察藥物不良反應(yīng)。加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，告知患者兩種疾病的注意事項(xiàng)及治療的重要性。[具體日期4]患者病情穩(wěn)定，口干、多飲、多尿癥狀較前改善，乏力癥狀減輕。血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示空腹血糖控制在[X]-[X]mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在[X]-[X]mmol/L。繼續(xù)目前治療方案，定期復(fù)查血糖、肝腎功能、自身抗體等指標(biāo)。指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，注意口腔及眼部衛(wèi)生。[具體日期5]患者住院期間病情恢復(fù)良好，口干、多飲、多尿癥狀明顯緩解，體重較入院時(shí)有所增加。復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)較前改善，自身抗體檢查結(jié)果無(wú)明顯變化。患者及家屬要求出院，經(jīng)評(píng)估患者目前病情穩(wěn)定，同意出院。出院后繼續(xù)規(guī)律服藥，控制飲食，適量運(yùn)動(dòng)，定期門(mén)診復(fù)診，復(fù)查血糖、肝腎功能、自身抗體等。十五、出院小結(jié)1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷-口干原因待查-糖尿病待排-干燥綜合征待排-其他原因所致口干待排-體重下降原因待查5.出院診斷-2型糖尿病-干燥綜合征6.住院經(jīng)過(guò)患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為2型糖尿病及干燥綜合征。給予飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、調(diào)節(jié)免疫及對(duì)癥治療等綜合措施。治療后患者癥狀明顯改善，血糖