尿路感染病歷模板一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻，排尿次數(shù)明顯增多，白天可達(dá)[X]余次，夜間可達(dá)[X]次，每次尿量較少。同時(shí)伴有尿急，有強(qiáng)烈的尿意，難以控制，常迫不及待地需要排尿。尿痛明顯，排尿時(shí)尿道有燒灼感及刺痛感，疼痛向會(huì)陰部放射。于[出現(xiàn)癥狀后具體時(shí)間]開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體體溫]℃，伴有寒戰(zhàn)、乏力，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無腰痛等不適?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，食欲減退，睡眠較差，大便正常，體重?zé)o明顯變化。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“尿路感染”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，未自行服用藥物治療。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｎ?、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。生活規(guī)律，注意個(gè)人衛(wèi)生。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：[具體體溫]℃-脈搏：[具體次數(shù)]次/分-呼吸：[具體次數(shù)]次/分-血壓：[收縮壓]/[舒張壓]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體次數(shù)]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆及壓痛，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。7.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、?？茩z查外生殖器發(fā)育正常，無畸形，尿道口無紅腫、分泌物，無狹窄。十、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞百分比：[具體百分比]%，血紅蛋白：[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)：[具體數(shù)值]×10?/L。2.尿常規(guī)外觀：黃色、混濁；尿比重：[具體數(shù)值]；酸堿度：[具體數(shù)值]；尿蛋白：±；尿潛血：+；白細(xì)胞：滿視野/HP；紅細(xì)胞：[具體數(shù)量]/HP。3.尿培養(yǎng)培養(yǎng)結(jié)果待回報(bào)。4.腎功能血肌酐：[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮：[具體數(shù)值]mmol/L，尿酸：[具體數(shù)值]μmol/L。5.泌尿系統(tǒng)超聲雙腎大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)未見分離，雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張，膀胱壁光滑，腔內(nèi)未見異常回聲。十一、初步診斷尿路感染十二、診斷依據(jù)1.患者有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。2.尿常規(guī)檢查提示白細(xì)胞滿視野/HP，尿潛血陽(yáng)性。3.泌尿系統(tǒng)超聲未見明顯異常，可排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤等其他疾病。十三、鑒別診斷1.急性膀胱炎急性膀胱炎也可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，但一般無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，或全身癥狀較輕。該患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，故可與之鑒別。2.急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎除有尿路刺激癥狀外，常有腰痛、腎區(qū)叩擊痛等癥狀，該患者雙腎區(qū)無叩擊痛，目前暫不考慮，但需進(jìn)一步觀察病情變化。3.泌尿系統(tǒng)結(jié)石泌尿系統(tǒng)結(jié)石可引起尿路梗阻，導(dǎo)致尿頻、尿急、尿痛等癥狀，但常伴有腰痛、血尿等癥狀，且疼痛較為劇烈，呈絞痛樣。該患者無腰痛癥狀，泌尿系統(tǒng)超聲未見結(jié)石影，故可與之鑒別。4.尿道綜合征尿道綜合征多見于女性，有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，但尿常規(guī)檢查多無明顯異常，尿培養(yǎng)陰性。該患者尿常規(guī)提示白細(xì)胞滿視野/HP，故可排除。十四、診療計(jì)劃1.一般治療囑患者多飲水，勤排尿，每日飲水量不少于2000ml，以沖洗尿道，促進(jìn)細(xì)菌及毒素的排出。注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.抗感染治療根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素治療。在結(jié)果未回報(bào)前，可經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素，如左氧氟沙星注射液[具體劑量]靜脈滴注，每日[具體次數(shù)]次。3.對(duì)癥治療對(duì)于發(fā)熱患者，體溫超過38.5℃時(shí)，可給予物理降溫或藥物降溫，如布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]口服。對(duì)于尿痛明顯者，可給予碳酸氫鈉片[具體劑量]口服，以堿化尿液，減輕尿痛癥狀。4.病情觀察密切觀察患者的癥狀變化，包括尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀是否緩解，體溫是否下降。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查，以評(píng)估治療效果。十五、病程記錄[首次病程記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱[X]天”入院。患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體體溫]℃。入院查體：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[收縮壓]/[舒張壓]mmHg。神志清楚，精神欠佳，心肺未見明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。尿常規(guī)提示白細(xì)胞滿視野/HP，尿潛血陽(yáng)性。初步診斷為尿路感染。目前已完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、尿培養(yǎng)、腎功能、泌尿系統(tǒng)超聲等，待檢查結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步調(diào)整治療方案。給予左氧氟沙星注射液[具體劑量]靜脈滴注抗感染治療，囑患者多飲水、勤排尿，注意休息。[病程記錄日期1][具體時(shí)間]今日患者仍有尿頻、尿急、尿痛癥狀，體溫波動(dòng)在[體溫范圍]℃之間。尿培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前有所下降，目前為[具體數(shù)值]×10?/L。繼續(xù)給予左氧氟沙星抗感染治療，加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，監(jiān)測(cè)體溫變化。向患者及家屬解釋病情，告知其治療需要一定時(shí)間，囑其配合治療。[病程記錄日期2][具體時(shí)間]患者尿頻、尿急、尿痛癥狀較前有所緩解，體溫逐漸下降，今日體溫最高為[具體體溫]℃。復(fù)查尿常規(guī)提示白細(xì)胞較前減少，目前為[具體數(shù)量]/HP。尿培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：培養(yǎng)出大腸埃希菌，對(duì)左氧氟沙星敏感。繼續(xù)目前抗感染治療方案，囑患者繼續(xù)多飲水，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生。[病程記錄日期3][具體時(shí)間]患者尿路刺激癥狀明顯減輕，體溫恢復(fù)正常，一般情況良好。復(fù)查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，尿常規(guī)提示白細(xì)胞少量/HP，尿潛血陰性?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療。告知患者出院后仍需注意休息，避免勞累，多飲水，定期復(fù)查尿常規(guī)。[病程記錄日期4][具體時(shí)間]患者無尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀，精神、食欲、睡眠良好。復(fù)查尿常規(guī)未見異常。今日患者要求出院，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后辦理出院手續(xù)。囑患者出院后繼續(xù)口服左氧氟沙星片[具體劑量]，每日[具體次數(shù)]次，共[具體天數(shù)]天，以鞏固治療。定期復(fù)查尿常規(guī)，如有不適及時(shí)就診。十六、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[具體天數(shù)]天4.入院診斷：尿路感染5.出院診斷：尿路感染6.入院情況：患者因尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱[X]天入院，有明顯的尿路刺激癥狀及發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。7.診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，給予左氧氟沙星注射液抗感染治療，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療。根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案，繼續(xù)使用敏感抗生素治療。經(jīng)過治療，患者癥狀逐漸緩解，體溫恢復(fù)正常。8.出院情況