臨床完整大病歷范文一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]民族：[具體民族]職業(yè)：[患者職業(yè)]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，易咳出，伴活動后氣短，休息后可緩解，未予重視及診治。此后上述癥狀反復發(fā)作，多于秋冬季節(jié)或受涼后加重，每年持續(xù)約[X]個月，病情逐漸進展，活動耐力逐漸下降。[X]天前患者因再次受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿性痰，不易咳出，氣短明顯，稍活動即感氣喘，伴有發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫等。自服“感冒藥”（具體不詳），癥狀無明顯緩解，為進一步診治收入院。患病以來，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達[X]mmHg，平時規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史不詳。五、個人史生于原籍，久居本地，無外地久居史，無疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶有飲酒，量不多。無工業(yè)粉塵、毒物接觸史，生活規(guī)律，無特殊嗜好。六、婚育史適齡結婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史父母均已故，死因不詳。否認家族性遺傳病史及傳染病史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽輕度充血，雙側扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部-胸廓：桶狀胸，肋間隙增寬，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱。-肺部：叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕性啰音，以雙下肺為著。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界無擴大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。7.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，各棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關節(jié)無畸形，活動正常，雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。2.C反應蛋白：[X]mg/L。3.降鈣素原：[X]ng/ml。4.血氣分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。5.胸部X線：兩肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬，膈肌低平。6.胸部CT：雙肺肺氣腫表現(xiàn)，雙下肺可見斑片狀滲出影。7.肺功能：FEV?/FVC[X]%，F(xiàn)EV?占預計值百分比[X]%，提示阻塞性通氣功能障礙。十、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[X]級（[危險分層]）十一、診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反復咳嗽、咳痰伴氣短[X]年病史，多于秋冬季節(jié)或受涼后發(fā)作，每年持續(xù)約[X]個月，病情逐漸進展，此次因受涼后癥狀加重入院。-體格檢查：桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕性啰音。-輔助檢查：胸部X線及CT提示肺氣腫表現(xiàn)，雙下肺斑片狀滲出影；肺功能提示阻塞性通氣功能障礙；血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白及降鈣素原升高。2.高血壓病[X]級（[危險分層]）-患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達[X]mmHg，平時規(guī)律服用降壓藥物治療。十二、鑒別診斷1.支氣管哮喘支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要表現(xiàn)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期可無任何癥狀。發(fā)作時雙肺可聞及廣泛哮鳴音，肺功能檢查多為可逆性氣流受限。該患者以慢性咳嗽、咳痰伴氣短為主要表現(xiàn)，無發(fā)作性喘息，肺功能提示不可逆性氣流受限，故可鑒別。2.肺結核肺結核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，痰中可找到結核菌。胸部X線及CT表現(xiàn)多位于上葉尖后段和下葉背段，有滲出、增殖、纖維化、空洞等多種表現(xiàn)。該患者無結核中毒癥狀，胸部影像學表現(xiàn)不支持肺結核診斷，故可鑒別。3.支氣管擴張支氣管擴張主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，肺部可聞及固定性濕啰音。胸部高分辨率CT可顯示支氣管擴張的特征性改變。該患者無大量膿痰及咯血癥狀，胸部CT未見支氣管擴張表現(xiàn)，故可鑒別。十三、診療計劃1.一般治療-休息，給予持續(xù)低流量吸氧，改善氧合。-加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者多飲水，以稀釋痰液，利于咳出。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果選擇敏感抗生素，目前暫給予頭孢呋辛鈉[X]g靜脈滴注，每日[X]次。-止咳祛痰：給予氨溴索注射液[X]mg靜脈滴注，每日[X]次，以促進痰液排出；同時給予復方甘草口服液[X]ml口服，每日[X]次，止咳治療。-平喘：給予沙丁胺醇氣霧劑[X]噴吸入，必要時；氨茶堿注射液[X]g加入[X]%葡萄糖注射液[X]ml中靜脈滴注，每日[X]次，以舒張支氣管平滑肌，緩解氣短癥狀。-控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片[X]mg，每日[X]次，監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物劑量。3.其他治療-指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強呼吸肌力量，改善呼吸功能。-定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、血氣分析、胸部X線等，以評估治療效果。十四、病程記錄[具體日期][星期][天氣]患者今日入院，神志清楚，精神欠佳，咳嗽、咳痰、氣短癥狀明顯。體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕性啰音。輔助檢查結果回報：血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白及降鈣素原升高，胸部CT提示雙肺肺氣腫表現(xiàn)，雙下肺斑片狀滲出影。目前診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓病[X]級（[危險分層]）。已給予持續(xù)低流量吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘及控制血壓等治療。向患者及家屬交代病情，告知其疾病的相關知識及注意事項，患者及家屬表示理解并配合治療。[具體日期][星期][天氣]患者咳嗽、咳痰癥狀較前稍有減輕，仍感氣短，活動后明顯。體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。查體：雙肺干、濕性啰音較前減少。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期][星期][天氣]患者體溫正常，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，氣短癥狀也有所改善。復查血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比較前下降，C反應蛋白及降鈣素原也有所降低。繼續(xù)當前治療，加強呼吸功能鍛煉指導。[具體日期][星期][天氣]患者一般情況良好，咳嗽、咳痰基本消失，氣短癥狀明顯緩解，活動耐力較前增強。查體：雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干、濕性啰音。復查胸部X線示肺部炎癥較前吸收?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)鞏固治療，待病情穩(wěn)定后可考慮出院。[具體日期][星期][天氣]患者病情穩(wěn)定，無明顯咳嗽、咳痰，氣短癥狀進一步改善，日常生活可自理。生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清。復查相關指標均基本正常。與患者及家屬溝通后，同意其出院。出院后繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，定期監(jiān)測血壓；避免受涼、勞累，加強營養(yǎng)，適當進行體育鍛煉；定期門診復查。十五、出院小結1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷-慢性阻塞性肺疾病急性加重期-高血壓病[X]級（[危險分層]）5.出院診斷-慢性阻塞性肺疾病急性加重期（病情好轉(zhuǎn)）-高血壓病[X]級（[危險分層]）6.診療經(jīng)過入院后完善相關檢查，明確診斷。給予持續(xù)低流量吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘及控制血壓等治療，同時指導患者進行呼吸功能鍛煉。經(jīng)過