口腔頜面外科住院病歷范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴右下頜后牙區(qū)反復(fù)腫痛伴張口受限[X]年，加重[X]天。現(xiàn)病史患者于[具體年份]開始出現(xiàn)右下頜后牙區(qū)疼痛，疼痛呈脹痛，程度較輕，可自行緩解，未予重視及治療。此后該癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率約為每年[X]次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間約為[X]天，多在進(jìn)食辛辣食物、熬夜或身體抵抗力下降時(shí)誘發(fā)。近[X]天來，患者自覺右下頜后牙區(qū)疼痛明顯加重，呈持續(xù)性跳痛，疼痛放射至右側(cè)耳顳部，伴有張口受限，影響進(jìn)食及言語，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等不適。患者自行口服“阿莫西林膠囊”“甲硝唑片”等藥物治療，癥狀無明顯緩解，遂來我院就診，門診以“右下頜智齒冠周炎伴間隙感染”收入院。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律，飲食正常。婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。-頭頸部：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，無瘢痕及腫物。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，無震顫。雙側(cè)頜下及頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者約1.5cm×1.0cm，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，有壓痛。-口腔頜面部：面部左右不對稱，右側(cè)下頜角區(qū)明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，觸痛明顯，可捫及波動(dòng)感。張口度約1.5cm，開口型正常。口腔衛(wèi)生狀況較差，牙石（++），軟垢（++）。右側(cè)下頜第三磨牙部分萌出，牙冠周圍牙齦紅腫，可見盲袋形成，內(nèi)有膿性分泌物溢出，探痛明顯。右側(cè)頰部黏膜充血、水腫，腮腺導(dǎo)管口無紅腫，分泌物清亮。?？茩z查-口腔檢查：口腔黏膜色澤正常，無破潰及腫物。牙列整齊，咬合關(guān)系正常。右側(cè)下頜第三磨牙部分萌出，牙冠周圍牙齦紅腫，盲袋深度約3mm，內(nèi)有膿性分泌物溢出，探痛明顯。右側(cè)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞，探（+），冷（+），叩（-）。-頜面部檢查：面部左右不對稱，右側(cè)下頜角區(qū)明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，觸痛明顯，可捫及波動(dòng)感。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響及壓痛，開口度約1.5cm，開口型正常。雙側(cè)頜下及頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者約1.5cm×1.0cm，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，有壓痛。輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比12%。-口腔全景片：右側(cè)下頜第三磨牙阻生，牙冠近中傾斜，與下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰接關(guān)系不良。右側(cè)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞，齲洞深達(dá)牙本質(zhì)深層。初步診斷1.右下頜智齒冠周炎伴間隙感染2.右下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲診斷依據(jù)1.病史：右下頜后牙區(qū)反復(fù)腫痛伴張口受限[X]年，加重[X]天。2.臨床表現(xiàn)：右側(cè)下頜角區(qū)明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，觸痛明顯，可捫及波動(dòng)感。張口度約1.5cm，右側(cè)下頜第三磨牙部分萌出，牙冠周圍牙齦紅腫，盲袋形成，內(nèi)有膿性分泌物溢出，探痛明顯。3.輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高；口腔全景片示右側(cè)下頜第三磨牙阻生，牙冠近中傾斜，與下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰接關(guān)系不良，右側(cè)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞。鑒別診斷1.下頜磨牙根尖周炎：多有牙痛史，疼痛為持續(xù)性跳痛，叩痛明顯，可伴有牙齦腫脹及瘺管形成。X線片可見根尖周骨質(zhì)破壞。該患者無明顯牙痛史，叩痛不明顯，故可排除。2.頜面部腫瘤：多表現(xiàn)為無痛性腫塊，生長緩慢，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差。該患者有明顯的炎癥表現(xiàn)，故可排除。3.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。褐饕憩F(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響、張口受限等，無明顯的局部腫脹及炎癥表現(xiàn)。該患者有明顯的局部腫脹及炎癥表現(xiàn)，故可排除。診療計(jì)劃1.一般治療：囑患者注意休息，保持口腔清潔，用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4-6次。2.抗感染治療：根據(jù)患者的病情及血常規(guī)結(jié)果，選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日2次；甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每日2次。3.局部治療：用生理鹽水及3%過氧化氫溶液交替沖洗右側(cè)下頜第三磨牙盲袋，直至溢出液清亮為止，然后在盲袋內(nèi)涂布碘甘油。4.膿腫切開引流：待局部腫脹局限，波動(dòng)感明顯時(shí)，在局部麻醉下行膿腫切開引流術(shù)，引出膿性分泌物，放置引流條，每日換藥。5.齲病治療：待炎癥控制后，對右側(cè)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲進(jìn)行充填治療。6.智齒拔除：待炎癥完全消退后，擇期拔除右側(cè)下頜第三磨牙。病程記錄[日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右下頜后牙區(qū)反復(fù)腫痛伴張口受限[X]年，加重[X]天”入院?；颊哂赱具體年份]開始出現(xiàn)右下頜后牙區(qū)疼痛，疼痛呈脹痛，程度較輕，可自行緩解，未予重視及治療。此后該癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率約為每年[X]次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間約為[X]天，多在進(jìn)食辛辣食物、熬夜或身體抵抗力下降時(shí)誘發(fā)。近[X]天來，患者自覺右下頜后牙區(qū)疼痛明顯加重，呈持續(xù)性跳痛，疼痛放射至右側(cè)耳顳部，伴有張口受限，影響進(jìn)食及言語，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等不適。患者自行口服“阿莫西林膠囊”“甲硝唑片”等藥物治療，癥狀無明顯緩解，遂來我院就診，門診以“右下頜智齒冠周炎伴間隙感染”收入院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。面部左右不對稱，右側(cè)下頜角區(qū)明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，觸痛明顯，可捫及波動(dòng)感。張口度約1.5cm，開口型正常。口腔衛(wèi)生狀況較差，牙石（++），軟垢（++）。右側(cè)下頜第三磨牙部分萌出，牙冠周圍牙齦紅腫，可見盲袋形成，內(nèi)有膿性分泌物溢出，探痛明顯。右側(cè)頰部黏膜充血、水腫，腮腺導(dǎo)管口無紅腫，分泌物清亮。雙側(cè)頜下及頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者約1.5cm×1.0cm，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，有壓痛。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比12%；口腔全景片示右側(cè)下頜第三磨牙阻生，牙冠近中傾斜，與下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰接關(guān)系不良，右側(cè)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞。初步診斷：1.右下頜智齒冠周炎伴間隙感染2.右下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲診斷依據(jù)：1.病史：右下頜后牙區(qū)反復(fù)腫痛伴張口受限[X]年，加重[X]天。2.臨床表現(xiàn)：右側(cè)下頜角區(qū)明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，觸痛明顯，可捫及波動(dòng)感。張口度約1.5cm，右側(cè)下頜第三磨牙部分萌出，牙冠周圍牙齦紅腫，盲袋形成，內(nèi)有膿性分泌物溢出，探痛明顯。3.輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高；口腔全景片示右側(cè)下頜第三磨牙阻生，牙冠近中傾斜，與下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰接關(guān)系不良，右側(cè)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞。鑒別診斷：1.下頜磨牙根尖周炎：多有牙痛史，疼痛為持續(xù)性跳痛，叩痛明顯，可伴有牙齦腫脹及瘺管形成。X線片可見根尖周骨質(zhì)破壞。該患者無明顯牙痛史，叩痛不明顯，故可排除。2.頜面部腫瘤：多表現(xiàn)為無痛性腫塊，生長緩慢，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差。該患者有明顯的炎癥表現(xiàn)，故可排除。3.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。褐饕憩F(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響、張口受限等，無明顯的局部腫脹及炎癥表現(xiàn)。該患者有明顯的局部腫脹及炎癥表現(xiàn)，故可排除。診療計(jì)劃：1.一般治療：囑患者注意休息，保持口腔清潔，用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4-6次。2.抗感染治療：給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日2次；甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每日2次。3.局部治療：用生理鹽水及3%過氧化氫溶液交替沖洗右側(cè)下頜第三磨牙盲袋，直至溢出液清亮為止，然后在盲袋內(nèi)涂布碘甘油。4.密切觀察病情變化，待局部腫脹局限，波動(dòng)感明顯時(shí)，行膿腫切開引流術(shù)。5.待炎癥控制后，對右側(cè)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲進(jìn)行充填治療。6.待炎癥完全消退后，擇期拔除右側(cè)下頜第三磨牙。[日期2]病程記錄今日查房，患者訴右下頜后牙區(qū)疼痛較前有所緩解，張口度無明顯改善。體溫37.5℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。右側(cè)下頜角區(qū)腫脹仍較明顯，皮膚發(fā)紅，皮溫稍高，觸痛減輕，波動(dòng)感不明顯。口腔內(nèi)右側(cè)下頜第三磨牙盲袋內(nèi)膿性分泌物較前減少。繼續(xù)目前抗感染及局部治療方案，密切觀察病情變化。[日期3]病程記錄患者一般情況尚可，訴右下頜后牙區(qū)疼痛進(jìn)一步緩解，體溫恢復(fù)正常。右側(cè)下頜角區(qū)腫脹有所減輕，皮膚顏色變淡，皮溫基本正常，觸痛不明顯，仍未捫及明顯波動(dòng)感。張口度約2.0cm。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%。繼續(xù)給予抗感染及局部治療，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理。[日期4]病程記錄今日查房，患者自述右下頜后牙區(qū)疼痛明顯減輕，張口度較前明顯改善，約2.5cm。右側(cè)下頜角區(qū)腫脹明顯消退，皮膚恢復(fù)正常，無明顯觸痛。口腔內(nèi)右側(cè)下頜第三磨牙盲袋內(nèi)無膿性分泌物溢出，牙齦紅腫減輕?？紤]局部炎癥已得到有效控制，明日在局部麻醉下行膿腫切開引流術(shù)，以徹底清除膿性分泌物。[日期5]手術(shù)記錄患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因注射液對右側(cè)下頜角區(qū)腫脹明顯處進(jìn)行局部浸潤麻醉。待麻醉生效后，在腫脹最明顯處作一長約2cm的切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，見有大量黃色膿性分泌物溢出，用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，直至溢出液清亮為止。然后放置橡皮引流條，用無菌紗布包扎傷口。手術(shù)過程順利，患者安返病房。術(shù)后繼續(xù)給予抗感染、局部換藥等治療。[日期6]病程記錄術(shù)后第一天，患者訴切口處疼痛輕微，無明顯滲血及滲液。體溫37.0℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。右側(cè)下頜角區(qū)切口敷料干燥，引流條通暢，引出少量淡黃色分泌物。張口度約3.0cm。繼續(xù)給予抗感染治療，每日更換切口敷料，保持引流通暢。[日期7]病程記錄今日查房，患者一般情況良好，切口處疼痛基本消失。右側(cè)下頜角區(qū)切口愈合良好，無紅腫及滲液，引流條已無分泌物引出，予以拔除。張口度恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均恢復(fù)正常。考慮患者炎癥已完全控制，待切口完全愈合后，擇期對右側(cè)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲進(jìn)行充填治療，然后拔除右側(cè)下頜第三磨牙。[日期8]病程記錄患者切口已完全愈合，無明顯瘢痕。今日在局部麻醉下對右側(cè)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲進(jìn)行去腐、備洞，然后用復(fù)合樹脂進(jìn)行充填治療，充填效果良好。囑患者保持口腔清潔，避免進(jìn)食過硬食物，一周后復(fù)診。待復(fù)診情況良好后，擇期拔除右側(cè)下頜第三磨牙。[日期9]病程記錄患者今日復(fù)診，訴充填后無不適癥狀。檢查右側(cè)下頜第二磨牙充填體邊緣密合，無繼發(fā)齲。考慮患者炎癥已完全消退，各項(xiàng)指標(biāo)均正常，擬于明日在局部麻醉下拔除右側(cè)下頜第三磨牙。向患者及家屬詳細(xì)交代手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書。[日期10]手術(shù)記錄患者取坐位，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因注射液對右側(cè)下頜第三磨牙進(jìn)行局部浸潤麻醉及下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。待麻醉生效后，先用牙挺挺松右側(cè)下頜第三磨牙，然后用拔牙鉗將其拔除。拔牙過程順利，創(chuàng)口內(nèi)無明顯出血。用刮匙搔刮牙槽窩，清除牙槽窩內(nèi)的肉芽組織及碎骨片，然后用生理鹽水沖洗牙槽窩，最后用明膠海綿填塞牙槽窩，用棉球壓迫止血。手術(shù)過程中患者無明顯不適，術(shù)后安返病房。囑患者咬緊棉球30分鐘后吐出，2小時(shí)后可進(jìn)食溫涼軟食，避免用患側(cè)咀嚼，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑服用抗生素預(yù)防感染。[日期11]病程記錄術(shù)后第一天，患者訴拔牙創(chuàng)口處疼痛輕微，無明顯滲血。體溫37.0℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。檢查拔牙創(chuàng)口處血凝塊形成良好，無紅腫及滲液。繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染，囑患者注意休息，保持口腔清潔。[日期12]病程記錄今日查房，患者一般情況良好，拔牙創(chuàng)口處疼痛基本消失。檢查拔牙創(chuàng)口愈合良好，血凝塊穩(wěn)定，無感染跡象。患者要求出院，經(jīng)評估患者病情已治愈，同意其出院。囑患者出院后繼續(xù)保持口腔清潔，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，一周后復(fù)診。出院小結(jié)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右下頜后牙區(qū)反