胎兒腹水的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，孕24+3周，因“超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腹水1周”于2025年3月10日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2024年8月20日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月27日。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。孕早期無明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4+月自覺胎動(dòng)，胎動(dòng)正常。此次妊娠為自然受孕，系初產(chǎn)婦。（二）病史采集患者于2025年3月3日在外院行孕中期超聲檢查時(shí)，提示胎兒腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，最大深度約2.8-，考慮胎兒腹水。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“孕24+3周，G1P0，胎兒腹水”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，體重隨孕周正常增長。否認(rèn)孕期接觸有毒有害物質(zhì)、放射線，否認(rèn)服用特殊藥物，否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。身高162-，體重68kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，符合孕周，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高22-，腹圍88-，胎心145次/分，胎動(dòng)正常，先露未入盆。（四）輔助檢查1.超聲檢查：2025年3月3日外院超聲示：宮內(nèi)單活胎，胎位LOA，雙頂徑6.2-，頭圍22.5-，腹圍20.8-，gu骨長4.5-，羊水最大深度5.0-，羊水x15.2-。胎兒腹腔內(nèi)可見范圍約5.0-×3.2-液性暗區(qū)，透聲可，肝腎實(shí)質(zhì)回聲未見明顯異常，心臟結(jié)構(gòu)大致正常，心胸比約0.32。2025年3月10日我院超聲復(fù)查示：胎兒腹腔液性暗區(qū)最大深度3.0-，較前無明顯變化，余胎兒生長發(fā)育指標(biāo)與孕周基本相符，胎盤位于前壁，GrⅠ級，臍動(dòng)脈S/D值2.4。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時(shí)間16.8秒。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐55μmol/L。血糖：空腹血糖4.5mmol/L。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、艾滋病病毒抗體檢測、乙肝表面抗原均陰性。TORCH檢查：巨細(xì)胞病毒IgM陰性，IgG陽性；風(fēng)疹病毒IgM陰性，IgG陽性；弓形蟲IgM陰性，IgG陰性；單純皰疹病毒Ⅰ/Ⅱ型IgM陰性，IgG陽性。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胎心監(jiān)護(hù)（NST）：胎心基線140-150次/分，變異正常，偶見加速，NST反應(yīng)型。（五）評估總結(jié)患者目前孕24+3周，初產(chǎn)婦，超聲明確診斷胎兒腹水，腹水深度約3.0-，胎兒生長發(fā)育指標(biāo)基本正常，胎心良好。孕婦生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常，無妊娠合并癥及并發(fā)癥。但孕婦及家屬因擔(dān)心胎兒預(yù)后，存在焦慮情緒，對胎兒腹水的病因、治療及護(hù)理知識缺乏了解。需進(jìn)一步密切監(jiān)測胎兒腹水變化及生長發(fā)育情況，排查胎兒腹水病因，同時(shí)加強(qiáng)對孕婦的心理支持和健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理總目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)測胎兒腹水變化及生長發(fā)育情況，保障孕婦孕期安全，緩解孕婦及家屬的焦慮情緒，提高其對疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，為母嬰提供最佳的妊娠結(jié)*局。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.孕婦孕期生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生。2.胎兒腹水變化得到及時(shí)監(jiān)測，生長發(fā)育指標(biāo)維持在正常范圍，胎心監(jiān)護(hù)正常。3.孕婦及家屬焦慮情緒得到緩解，焦慮評分降至正常范圍。4.孕婦及家屬掌握胎兒腹水的相關(guān)知識、孕期自我護(hù)理方法及應(yīng)對措施。5.順利完成孕期監(jiān)測及護(hù)理，根據(jù)胎兒情況選擇合適的分娩時(shí)機(jī)和方式。（三）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心胎兒預(yù)后、對疾病知識缺乏了解有關(guān)。2.知識缺乏：與對胎兒腹水的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后不了解有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、胎膜早破等。（四）護(hù)理措施計(jì)劃針對上述護(hù)理診斷，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：密切觀察孕婦生命體征及病情變化；加強(qiáng)胎兒監(jiān)測，包括超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)等；給予心理護(hù)理，緩解焦慮情緒；開展健康教育，提高孕婦及家屬的知識水平；做好并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理工作。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.孕婦生命體征監(jiān)測：每日定時(shí)測量孕婦體溫、脈搏、呼吸、血壓，做好記錄。密切觀察孕婦有無頭暈、頭痛、視物模糊、腹痛、陰道流血、流液等異常情況。入院后前3天每日測量2次，病情穩(wěn)定后改為每日測量1次。患者入院后生命體征一直保持平穩(wěn)，未出現(xiàn)異常情況。2.胎兒情況監(jiān)測：（1）超聲監(jiān)測：遵醫(yī)囑每周進(jìn)行1次超聲檢查，監(jiān)測胎兒腹水深度、生長發(fā)育指標(biāo)（雙頂徑、頭圍、腹圍、gu骨長）、羊水情況、胎盤功能及臍動(dòng)脈血流S/D值。3月17日超聲檢查示胎兒腹水最大深度2.9-，與前次基本持平；雙頂徑6.5-，頭圍23.8-，腹圍22.1-，gu骨長4.8-，均符合孕周；羊水最大深度5.2-，羊水x15.5-；胎盤GrⅠ級，臍動(dòng)脈S/D值2.3。3月24日超聲檢查示胎兒腹水最大深度3.1-，無明顯增加；胎兒生長發(fā)育指標(biāo)正常，羊水及胎盤情況良好，臍動(dòng)脈S/D值2.2。（2）胎心監(jiān)護(hù)：孕28周后每周進(jìn)行1次胎心監(jiān)護(hù)，孕32周后改為每周2次?；颊咴?8周時(shí)行第一次胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)果為NST反應(yīng)型，胎心基線142-152次/分，變異正常，有2次加速。之后多次胎心監(jiān)護(hù)均正常。（3）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：指導(dǎo)孕婦每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)不少于3次，12小時(shí)胎動(dòng)不少于10次。教會孕婦正確的胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法，記錄胎動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。患者每日胎動(dòng)計(jì)數(shù)均在正常范圍。3.實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測：遵醫(yī)囑每2周復(fù)查1次血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，密切關(guān)注孕婦的身體狀況。3月24日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，血紅蛋白122g/L，血小板計(jì)數(shù)225×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21U/L，白蛋白37g/L，尿素氮4.0mmol/L，肌酐53μmol/L；凝血功能正常。各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯異常。（二）護(hù)理措施實(shí)施1.一般護(hù)理：（1）休息與活動(dòng)：指導(dǎo)孕婦保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)，中午適當(dāng)休息1-2小時(shí)。避免勞累，減少劇烈活動(dòng)，但可進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮p柔活動(dòng)，如散步，每日散步時(shí)間控制在30分鐘左右，以不感到疲勞為宜。（2）飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證孕婦及胎兒生長發(fā)育的營養(yǎng)需求。鼓勵(lì)孕婦多吃新鮮的蔬菜水果、瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等食物。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。每日飲水量保持在1500-2000ml左右，根據(jù)羊水情況適當(dāng)調(diào)整。（3）個(gè)人衛(wèi)生：指導(dǎo)孕婦保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)衣褲，預(yù)防感染。2.癥狀護(hù)理：目前孕婦無明顯不適癥狀，重點(diǎn)關(guān)注胎兒腹水情況。向孕婦及家屬詳細(xì)解釋胎兒腹水的監(jiān)測方法和意義，告知其若出現(xiàn)胎動(dòng)異常、腹痛等情況及時(shí)報(bào)告。定期為孕婦進(jìn)行腹部觸診，了解胎兒胎位、胎心情況，觀察腹部隆起程度是否與孕周相符。3.心理護(hù)理：（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與孕婦及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴求和擔(dān)憂，給予充分的理解和同情。尊重患者的隱私，為其提供舒適、安靜的住院環(huán)境。（2）信息支持：向孕婦及家屬詳細(xì)講解胎兒腹水的相關(guān)知識，包括病因、可能的預(yù)后、目前的治療和監(jiān)測方案等。用通俗易懂的語言解釋超聲檢查結(jié)果，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓其能夠清楚了解胎兒的情況。及時(shí)向家屬反饋胎兒的監(jiān)測結(jié)果，當(dāng)檢查結(jié)果良好時(shí)給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)其信心。（3）情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)孕婦表達(dá)自己的情緒，對于其焦慮、擔(dān)心等情緒，給予積極的心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)孕婦采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解緊張情緒。邀請其他胎兒情況良好的孕婦與其交流經(jīng)驗(yàn)，減輕其孤獨(dú)感和焦慮感。家屬是孕婦重要的精神支柱，鼓勵(lì)家屬多陪伴孕婦，給予其關(guān)心和支持，共同面對困難。通過一系列心理護(hù)理措施，孕婦及家屬的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。4.用藥護(hù)理：目前患者未使用特殊藥物，遵醫(yī)囑給予常規(guī)孕期補(bǔ)充劑，如葉酸（0.4mg/日）、鈣劑（600mg/日）、鐵劑（多糖鐵復(fù)合物膠囊150mg/日）等。向孕婦講解藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其按時(shí)服藥。告知孕婦不要自行服用其他藥物，如有不適及時(shí)咨詢醫(yī)護(hù)人員。5.健康教育：（1）疾病知識教育：通過發(fā)放宣傳資料、一對一講解等方式，向孕婦及家屬介紹胎兒腹水的常見病因、診斷方法、治療原則及預(yù)后情況。告知其胎兒腹水可能由多種原因引起，如染色體異常、感染、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病等，目前我院正在積極排查病因，讓其了解排查的過程和重要性。（2）孕期自我護(hù)理教育：指導(dǎo)孕婦掌握正確的胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法、孕期飲食、休息、活動(dòng)等自我護(hù)理知識。告知孕婦避免接觸有毒有害物質(zhì)、放射線，避免去人群密集的場所，預(yù)防感染。（3）分娩相關(guān)知識教育：向孕婦及家屬介紹分娩的時(shí)機(jī)和方式選擇，根據(jù)胎兒的情況，醫(yī)生會綜合評估后決定最佳的分娩時(shí)間和方式。講解分娩過程中的注意事項(xiàng)和配合方法，減輕其對分娩的恐懼。（4）產(chǎn)后護(hù)理及新生兒護(hù)理教育：提前向孕婦及家屬介紹產(chǎn)后護(hù)理的相關(guān)知識，如產(chǎn)后惡露觀察、乳房護(hù)理、產(chǎn)后康復(fù)等。同時(shí)，講解新生兒出生后的護(hù)理要點(diǎn)，如新生兒喂養(yǎng)、保暖、皮膚護(hù)理等，特別是如果新生兒出生后需要特殊治療和護(hù)理，讓其有心理準(zhǔn)備。（三）病因排查與配合為明確胎兒腹水的病因，遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成相關(guān)檢查。行羊水穿刺檢查，抽取羊水進(jìn)行染色體核型分析和基因芯片檢測。向孕婦及家屬詳細(xì)解釋羊水穿刺的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。術(shù)前協(xié)助孕婦做好準(zhǔn)備，如排空膀胱、測量生命體征等。術(shù)中密切觀察孕婦的反應(yīng)，術(shù)后指導(dǎo)孕婦臥床休息24小時(shí)，觀察有無腹痛、陰道流血、流液等并發(fā)癥。羊水穿刺結(jié)果回報(bào)染色體核型正常，基因芯片檢測未發(fā)現(xiàn)明顯異常。進(jìn)一步行胎兒心臟超聲檢查，排除胎兒心臟畸形，檢查結(jié)果示胎兒心臟結(jié)構(gòu)正常。綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果，目前未明確胎兒腹水的具體病因，考慮可能為特發(fā)性腹水。（四）孕期隨訪與調(diào)整患者在院期間病情穩(wěn)定，于孕28+1周時(shí)出院，改為門診定期隨訪。出院時(shí)為患者制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，告知其每周來院進(jìn)行超聲檢查和胎心監(jiān)護(hù)，每2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。指導(dǎo)患者在家中繼續(xù)進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，注意休息和飲食，保持良好的心態(tài)。出院后患者嚴(yán)格按照隨訪計(jì)劃進(jìn)行復(fù)查，胎兒腹水深度一直維持在3.0-3.2-左右，無明顯增加，胎兒生長發(fā)育正常，羊水及胎盤情況良好。孕36周時(shí)超聲檢查示胎兒腹水最大深度3.1-，雙頂徑9.0-，頭圍32.5-，腹圍31.8-，gu骨長7.2-，羊水最大深度5.5-，羊水x16.0-，胎盤GrⅡ級，臍動(dòng)脈S/D值2.0。胎心監(jiān)護(hù)多次均為NST反應(yīng)型。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)通過對患者張某整個(gè)孕期的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果。孕婦孕期生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生。胎兒腹水情況得到密切監(jiān)測，深度一直維持在相對穩(wěn)定的范圍，未出現(xiàn)明顯增加，胎兒生長發(fā)育指標(biāo)正常，胎心監(jiān)護(hù)良好。孕婦及家屬的焦慮情緒得到有效緩解，能夠積極配合各項(xiàng)檢查和護(hù)理措施，掌握了胎兒腹水的相關(guān)知識和孕期自我護(hù)理方法?；颊哂谠?8+2周時(shí)，因“胎兒足月，胎兒腹水”在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男嬰，體重3200g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。新生兒出生后查體發(fā)現(xiàn)腹部稍膨隆，行腹部超聲檢查示腹腔內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，最大深度1.5-。轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步觀察治療，經(jīng)治療后新生兒腹水逐漸吸收，于出生后10天康復(fù)出院。母嬰均獲得了較好的結(jié)*局。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.個(gè)性化的心理護(hù)理：針對孕婦及家屬的焦慮情緒，采取了多種心理護(hù)理措施，如建立良好護(hù)患關(guān)系、提供信息支持、情緒疏導(dǎo)等，并且邀請其他孕婦交流經(jīng)驗(yàn)，讓孕婦感受到關(guān)心和支持，有效緩解了其焦慮情緒。2.全面的健康教育：制定了系統(tǒng)的健康教育計(jì)劃，涵蓋疾病知識、孕期自我護(hù)理、分娩及產(chǎn)后護(hù)理等方面，采用多種教育方式，讓孕婦及家屬能夠全面掌握相關(guān)知識，提高了其自我護(hù)理能力和應(yīng)對能力。3.密切的病情監(jiān)測：嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行病情監(jiān)測，包括孕婦生命體征、胎兒超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生的診療提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.病因排查過程中的溝通不夠細(xì)致：在為患者進(jìn)行羊水穿刺等病因排查檢查時(shí)，雖然向孕婦及家屬解釋了檢查的目的和風(fēng)險(xiǎn)，但對于檢查結(jié)果的等待時(shí)間和可能出現(xiàn)的情況溝通不夠詳細(xì)，導(dǎo)致孕婦在等待結(jié)果期間出現(xiàn)了短暫的焦慮情緒反復(fù)。2.對新生兒護(hù)理的預(yù)見性指導(dǎo)不足：雖然在健康教育中涉及了新生兒護(hù)理知識，但對于胎兒腹水可能導(dǎo)致新生兒出生后需要特殊護(hù)理的情況，指導(dǎo)不夠具體和深入，使得孕婦及家屬在新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科時(shí)仍感到有些措手不及。3.出院后的隨訪管理不夠靈活：出院后制定的隨訪計(jì)劃較為固定，未能根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行靈活調(diào)整。例如，在患者孕36周后，胎兒已經(jīng)接近足月，未適當(dāng)增加隨訪次數(shù)和檢查項(xiàng)目，對胎兒的監(jiān)測力度可以進(jìn)一步加強(qiáng)。