胎兒神經管缺陷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般情況患者李某，女，28歲，孕22周，G1P0，因“孕中期超聲檢查提示胎兒腰骶部囊性包塊”于2025年3月10日入院。患者平素月經規(guī)律，周期28-30天，經期5-6天，末次月經2024年10月5日，預產期2025年7月12日。否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史?；榍绑w檢無異常，孕早期無病毒感染史，未接觸有毒有害物質及放射性物質。孕12周時在當地醫(yī)院行NT檢查，結果顯示NT值1.8mm，未見明顯異常。孕16周行唐氏篩查，21-三體綜合征風險值1:800，18-三體綜合征風險值1:10000，均為低風險?；颊吲渑忌眢w健康，無家族遺傳病史，雙方非近親結婚。（二）病情發(fā)現(xiàn)與診斷過程患者孕22周遵醫(yī)囑在我院行孕中期系統(tǒng)超聲檢查，超聲所見：胎兒雙頂徑5.2-，頭圍19.0-，腹圍17.5-，gu骨長3.8-，肱骨長3.6-，各項生長指標與孕周基本相符。胎兒顱骨光環(huán)完整，腦中線居中，側腦室寬度0.7-，丘腦可見，小腦半球形態(tài)正常，后顱窩池寬度0.5-。脊柱縱切面顯示腰骶部（約L3-S1水平）可見一大小約2.5-×2.0-×1.8-的囊性包塊，邊界清，內透聲可，包塊與脊柱相連，脊柱*局部排列欠規(guī)整，橫切面可見椎體結構缺失。超聲提示：宮內妊娠22周，單活胎；胎兒腰骶部囊性包塊，考慮神經管缺陷（脊髓脊膜膨出可能性大）。為進一步明確診斷，行胎兒磁共振成像（MRI）檢查，MRI示：胎兒腰骶部L3-S2水平脊髓圓錐位置偏低，*局部椎管擴大，可見脊膜及脊髓組織向外膨出，形成囊性包塊，包塊內可見神經組織信號，符合脊髓脊膜膨出表現(xiàn)。同時行羊水穿刺檢查，染色體核型分析結果為46，XX，未見染色體異常。綜合超聲、MRI及羊水穿刺檢查結果，明確診斷為“孕22周，G1P0，胎兒脊髓脊膜膨出”。（三）身體評估入院時體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重65kg，體重x24.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。產科檢查：宮高20-，腹圍88-，胎心145次/分，胎位為頭位，胎頭未入盆，無宮縮，陰道檢查宮頸管長約3-，質軟，位置居中，宮口未開，胎膜未破。（四）心理社會評估患者及家屬在得知胎兒患有神經管缺陷后，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼和困惑情緒?；颊咔榫w低落，經常獨自流淚，擔心胎兒出生后的預后，害怕手術風險及術后并發(fā)癥，對是否繼續(xù)妊娠猶豫不決。家屬也表現(xiàn)出焦慮不安，積極查閱相關資料，但對疾病知識了解有限，存在諸多疑問?；颊叻蚱揸P系和睦，家庭經濟條件尚可，能夠承擔可能的治療費用，但缺乏相關疾病的護理知識和應對經驗?；颊唛|蜜及家人給予了一定的情感支持，但患者仍感到壓力較大，睡眠質量下降，食欲略有減退。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮與擔心胎兒預后、手術風險及未知的妊娠結*局有關。2.知識缺乏與對胎兒神經管缺陷的疾病知識、治療方案、護理要點及預后了解不足有關。3.潛在并發(fā)癥早產、胎膜早破、宮內感染、產后出血等。4.悲傷與胎兒存在先天畸形可能導致的心理壓力有關。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極面對疾病，配合醫(yī)療護理工作，睡眠質量和食欲恢復正常。2.患者及家屬掌握胎兒神經管缺陷的相關知識，包括疾病特點、治療方案、護理要點及預后情況，能夠正確回答相關問題。3.孕期無早產、胎膜早破、宮內感染等并發(fā)癥發(fā)生，產后出血得到及時控制。4.患者能夠接受胎兒的情況，悲傷情緒得到疏導，保持良好的心理狀態(tài)。（三）護理措施計劃1.心理護理：建立良好的護患關系，主動與患者及家屬溝通，傾聽其內心感受，給予情感支持和安慰。向患者及家屬介紹成功案例，增強其信心。鼓勵患者表達情緒，提供心理疏導方法，如放松訓練、音樂療法等。2.健康指導：向患者及家屬詳細講解胎兒神經管缺陷的疾病知識、診斷依據、治療方案（如產前干預、產后手術時機及方法）、預后情況等。指導患者合理飲食、適當休息、避免劇烈運動，告知孕期注意事項。3.病情觀察與監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的生命體征、宮縮情況、胎心變化，定期進行超聲檢查，觀察胎兒包塊大小及生長發(fā)育情況。監(jiān)測孕婦的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)異常。4.并發(fā)癥預防與護理：指導患者注意個人衛(wèi)生，避免性生活，預防宮內感染。避免腹部受壓，防止胎膜早破。若出現(xiàn)宮縮，及時給予保胎治療。產后密切觀察陰道出血量，預防產后出血。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.產前監(jiān)測：患者入院后，每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，均在正常范圍內。每日聽胎心3次，胎心波動在140-150次/分，節(jié)律整齊。每周行超聲檢查1次，觀察胎兒生長發(fā)育情況及腰骶部包塊變化。孕24周超聲復查：胎兒雙頂徑5.8-，頭圍21.5-，腹圍19.8-，gu骨長4.2-，腰骶部包塊大小約2.6-×2.1-×1.9-，與前次檢查相比無明顯增大，脊柱*局部排列仍欠規(guī)整。孕28周超聲復查：胎兒雙頂徑7.2-，頭圍26.0-，腹圍23.5-，gu骨長5.3-，包塊大小約2.7-×2.2-×2.0-，未見明顯變化，胎兒其他結構未見異常。定期監(jiān)測孕婦血常規(guī)，孕22周血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板220×10?/L；孕26周血常規(guī)：白細胞7.0×10?/L，紅細胞3.7×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板210×10?/L；孕30周血常規(guī)：白細胞7.2×10?/L，紅細胞3.6×1012/L，血紅蛋白105g/L，給予口服鐵劑糾正貧血。尿常規(guī)檢查未見異常，肝腎功能檢查均在正常范圍。2.產時監(jiān)測：患者于孕38周+2天出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒，收入產房。進入產房后，密切監(jiān)測宮縮強度、頻率及持續(xù)時間，每15-30分鐘聽胎心1次，胎心維持在135-145次/分。監(jiān)測產婦血壓、脈搏，每小時1次，血壓波動在110-120/70-80mmHg，脈搏75-85次/分。觀察產程x，宮口擴張情況及胎頭下降情況。3.產后監(jiān)測：患者于當日順利分娩一女嬰，體重3200g，Apgar評分1分鐘8分，5分鐘9分。產后密切觀察產婦陰道出血量，產后2小時出血量約150ml，產后24小時出血量約250ml，均在正常范圍內。監(jiān)測產婦體溫、脈搏、呼吸、血壓，產后24小時內每4小時1次，之后每日2次，均正常。觀察子宮收縮情況，產后子宮收縮良好，宮底位于臍下1指，逐漸下降。（二）心理護理干預1.初次溝通與評估：患者入院后，責任護士第一時間與患者及家屬進行溝通，詳細了解其心理狀態(tài)。患者表示“得知孩子有問題后，我每天都睡不好，不知道該怎么辦，怕孩子生下來遭罪，也怕手術失敗”。家屬也說“我們查了很多資料，越查越害怕，對這個病了解太少了”。護士耐心傾聽，給予共情回應“我非常理解你們現(xiàn)在的心情，面對這樣的情況，感到焦慮和擔心是很正常的”，并向其介紹了科室的醫(yī)護團隊經驗及以往成功案例，初步緩解了患者及家屬的緊張情緒。2.信息支持與解答：定期組織患者及家屬參加健康教育講座，邀請醫(yī)生講解胎兒神經管缺陷的相關知識、治療x及預后情況。護士隨時解答患者及家屬的疑問，如“胎兒出生后什么時候手術最合適？”“手術風險大嗎？”“術后孩子能正常生活嗎？”等。針對患者的疑問，護士結合醫(yī)學知識和臨床經驗，用通俗易懂的語言進行詳細解答，如“一般來說，胎兒出生后1-3個月內進行手術較為合適，此時孩子的身體狀況相對穩(wěn)定，手術風險也相對較低。手術的目的是將膨出的脊髓和脊膜還納回椎管內，修補缺損的硬膜和皮膚，防止神經進一步損傷。術后大部分孩子經過康復治療，能夠獲得較好的生活質量，但可能會存在不同程度的下肢運動障礙、大小便功能異常等問題，需要長期的康復護理”。3.情緒疏導與放松訓練：鼓勵患者表達自己的情緒，當患者情緒低落時，護士陪伴在旁，給予安慰和鼓勵，引導其說出內心的感受。指導患者進行放松訓練，如深呼吸訓練：取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復多次，每次10-15分鐘，每日2-3次。同時建議患者聽舒緩的音樂，轉移注意力，緩解焦慮情緒。4.家庭支持與社會資源連接：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和關心，共同面對困難。向患者及家屬介紹相關的公益組織和病友群，為其提供更多的社會支持資源，讓患者感受到不是獨自面對疾病。經過一系列的心理護理干預，患者的焦慮情緒明顯緩解，能夠積極與醫(yī)護人員溝通，配合各項檢查和治療，睡眠質量和食欲也逐漸恢復正常。（三）健康指導實施1.飲食指導：指導患者合理飲食，保證營養(yǎng)均衡。增加蛋白質的攝入，如魚、禽、蛋、瘦肉、豆制品等，每日蛋白質攝入量約80-100g；多吃新鮮的蔬菜水果，補充維生素和礦物質，尤其是富含葉酸的食物，如綠葉蔬菜、動物肝臟等，但動物肝臟需適量食用，避免維生素A過量；保證碳水化合物的攝入，選擇易消化的主食，如米飯、面條、饅頭等；控制脂肪的攝入，避免食用油炸、油膩食物。每日飲水量保持在1500-2000ml，預防便秘?；颊咴?8周出現(xiàn)輕度貧血，指導其多食用含鐵豐富的食物，如動物血、動物肝臟、瘦肉等，同時口服鐵劑，告知鐵劑應在飯后服用，以減少胃腸道刺激，服用鐵劑期間避免飲用濃茶、咖啡，以免影響鐵的吸收。2.休息與活動指導：指導患者保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，養(yǎng)成良好的作息習慣，避免熬夜。適當進行活動，如散步、孕婦瑜伽等，每日活動時間約30分鐘，避免劇烈運動、重體力勞動及腹部受壓的動作，如彎腰、提重物等，防止胎膜早破和早產?；颊咴型砥谛袆硬槐?，指導其穿寬松舒適的衣物和防滑鞋，避免單獨外出，確保安全。3.用藥指導：告知患者孕期用藥需嚴格遵醫(yī)囑，避免自行用藥?；颊咭蜉p度貧血口服鐵劑，指導其按時按量服用，不要隨意增減劑量，并告知藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、便秘等，若出現(xiàn)嚴重不良反應及時告知醫(yī)護人員。4.胎兒監(jiān)測指導：指導患者學會自數胎動，每日早、中、晚各數1小時，將3次胎動次數相加乘以4，即為12小時胎動數，正常情況下12小時胎動數不少于30次。若胎動次數明顯減少或異常增多，及時到醫(yī)院就診。告知患者定期進行超聲檢查的重要性，按時復查，監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況。5.產后護理指導：向患者及家屬講解產后護理要點，包括產后惡露的觀察、會陰部護理、母乳喂養(yǎng)知識等。指導患者產后注意休息，逐漸增加活動量，促進身體恢復。告知母乳喂養(yǎng)的好處，指導患者正確的母乳喂養(yǎng)姿勢和含接姿勢，預防乳頭皸裂和乳腺炎。6.新生兒護理指導：向患者及家屬介紹新生兒的日常護理知識，如保暖、喂養(yǎng)、洗澡、換尿布等。重點講解胎兒出生后脊髓脊膜膨出的護理要點，如保持包塊*局部清潔干燥，避免受壓、摩擦，防止破損感染；觀察新生兒的下肢活動、大小便情況，如有異常及時告知醫(yī)生。指導家屬為新生兒準備柔軟、寬松的衣物，避免衣物摩擦包塊。告知家屬新生兒手術前的準備工作及術后護理注意事項，如術前禁食禁水時間、術后傷口護理等。（四）并發(fā)癥預防與護理1.早產預防與護理：指導患者避免誘發(fā)早產的因素，如避免性生活、避免劇烈運動、保持情緒穩(wěn)定等。密切觀察患者有無宮縮、腹痛、陰道流血流液等早產先兆癥狀，若出現(xiàn)宮縮，及時給予臥床休息，遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑（如利托君）靜脈滴注，監(jiān)測宮縮情況及藥物不良反應?；颊咴谠衅谖闯霈F(xiàn)早產先兆癥狀，順利妊娠至足月。2.胎膜早破預防與護理：告知患者胎膜早破的臨床表現(xiàn)，如陰道流液不受控制、活動后流液增多等，指導患者若出現(xiàn)上述癥狀及時平臥，并抬高臀部，立即通知醫(yī)護人員。護理過程中，指導患者注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰，勤換內褲，避免盆浴和陰道沖洗，預防宮內感染?；颊咴衅谖窗l(fā)生胎膜早破。3.宮內感染預防與護理：監(jiān)測患者體溫變化，定期復查血常規(guī)、C反應蛋白等感染指標，觀察有無發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常等感染癥狀。指導患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物，預防腸道感染?；颊咴衅跓o宮內感染跡象。4.產后出血預防與護理：產后密切觀察子宮收縮情況，每30分鐘按摩子宮1次，促進子宮收縮，減少出血。觀察陰道出血量、顏色及性質，準確記錄出血量。若出現(xiàn)子宮收縮乏力，遵醫(yī)囑給予縮宮素靜脈滴注或肌內注射?；颊弋a后子宮收縮良好，出血量正常，未發(fā)生產后出血。四、護理反思與改進（一）護理成效總結通過對患者李某的全面護理，取得了較好的護理成效。患者的焦慮情緒得到有效緩解，能夠積極配合醫(yī)療護理工作，順利完成了孕期各項檢查和治療，成功妊娠至足月并順利分娩。孕期未發(fā)生早產、胎膜早破、宮內感染等并發(fā)癥，產后恢復良好，出血量正常?；颊呒凹覍僬莆樟颂荷窠浌苋毕莸南嚓P知識、孕期護理要點、產后護理及新生兒護理知識，能夠正確應對疾病。新生兒出生后及時轉入新生兒科，為后續(xù)手術治療做好了準備。（二）護理過程中的不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康指導，但在指導過程中，對于一些專業(yè)知識的講解還不夠深入，如胎兒神經管缺陷的病理生理機制、手術的具體過程及術后康復的詳細方案等，患者及家屬對部分內容的理解還存在一定困難。2.心理護理的個性化程度不夠：患者在不同孕期的心理狀態(tài)會發(fā)生變化，但在護理過程中，心理護理干預措施缺乏針對性的調整，未能完全滿足患者不同階段的心理需求。3.與新生兒科的溝通協(xié)作不夠緊密：在患者孕期，與新生兒科的溝通主要集中在新生兒出生后的轉運和初步護理，對于新生兒手術前的準備工作、術后護理方案的制定等方面的溝通協(xié)作還不夠充分，導致在新生兒出生后，部分護理工作銜接不夠順暢。（三）改進措施與展望1.加強健康教育培訓，提高護士的專業(yè)素養(yǎng)：定期組織