苔蘚樣藥物反應的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，62歲，因“全身皮疹伴瘙癢2周，加重3天”于2025年3月15日入院。患者既往有高血壓病史8年，長期規(guī)律服用“ka托普利片25mgtid”控制血壓，血壓控制尚可，收縮壓波動在130-145mmHg，舒張壓80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認食物過敏史，無煙酒不良嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在淡紅色丘疹，伴輕微瘙癢，自行涂抹“爐甘石洗劑”后癥狀無明顯緩解。1周前皮疹逐漸蔓延至軀干、上肢，瘙癢加重，夜間難以入睡，遂至當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，予“氯雷他定片10mgqd”口服治療3天，皮疹及瘙癢癥狀仍呈進行性加重。3天前皮疹融合成片狀，部分區(qū)域出現(xiàn)脫屑，瘙癢劇烈，影響日常生活及睡眠，為求進一步診治來我院，門診以“藥物性皮炎？”收入皮膚科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差（每晚睡眠時間約3-4小時），大小便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓142/88mmHg，身高172-，體重68kg。神志清楚，精神萎靡，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，全身可見彌漫性分布的淡紅色至紫紅色丘疹、斑丘疹，部分融合成片，邊界較清，對稱分布于軀干、四肢，尤以雙下肢、腰背部為著，部分皮疹表面覆有細薄鱗屑，呈苔蘚樣改變，尼氏征陰性。雙眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，口唇黏膜無破損，口腔內(nèi)未見潰瘍及皮疹。頸軟，無抵抗，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，淋巴細胞比例28.5%，嗜酸性粒細胞比例6.8%（參考值0.4%-8.0%），血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白細胞（-），尿紅細胞（-）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素4.8μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐88μmol/L（參考值53-115μmol/L）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.5g/L，均在正常范圍。2.皮膚組織病理檢查：取右下肢典型皮疹組織行病理檢查，結(jié)果示：表皮角化過度伴角化不全，棘層增厚，表皮突延長，基底細胞液化變性，真皮淺層淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，呈帶狀分布，部分區(qū)域可見嗜酸性粒細胞浸潤，符合苔蘚樣藥物反應病理改變。3.過敏原檢測：采用酶聯(lián)免疫法檢測常見過敏原，結(jié)果示塵螨、花粉、牛奶等均為陰性；藥物過敏原檢測提示ka托普利特異性IgE抗體陽性（++）。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：苔蘚樣藥物反應（ka托普利所致）；高血壓2級（很高危組）。2.鑒別診斷：①扁平苔蘚：多表現(xiàn)為紫紅色多角形扁平丘疹，可見Wickham紋，常累及口腔黏膜，病理檢查無明顯嗜酸性粒細胞浸潤，本例患者有明確ka托普利用藥史，病理可見嗜酸性粒細胞浸潤，可資鑒別。②濕疹：皮疹多形性，有滲出傾向，瘙癢劇烈，對稱分布，病理示海綿水腫，與本例病理表現(xiàn)不符。③銀屑?。旱湫捅憩F(xiàn)為邊界清楚的紅斑，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象及點狀出血，病理示角化過度伴角化不全，顆粒層變薄或消失，棘層增厚，與本例病理改變不同。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與苔蘚樣藥物反應導致皮膚出現(xiàn)丘疹、斑丘疹、脫屑有關。2.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚劇烈瘙癢有關。3.舒適受損：與皮膚瘙癢、皮疹有關。4.焦慮：與疾病x、擔心預后及影響日常生活有關。5.知識缺乏：與對苔蘚樣藥物反應的病因、治療及護理知識不了解有關。6.潛在并發(fā)癥：皮膚感染、藥物不良反應（如激素相關副作用）。（二）護理目標1.患者皮膚皮疹在入院14天內(nèi)逐漸消退，皮膚完整性得到恢復，無新發(fā)出疹，無皮膚感染發(fā)生。2.患者瘙癢癥狀在入院7天內(nèi)明顯緩解，夜間睡眠時間延長至6-7小時，睡眠質(zhì)量改善。3.患者舒適感提升，自述瘙癢、皮疹引起的不適感減輕或消失。4.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護理，對疾病預后有正確認知。5.患者及家屬掌握苔蘚樣藥物反應的病因、治療要點、皮膚護理方法及用藥注意事項。6.患者住院期間無皮膚感染、激素相關副作用（如血糖升高、血壓波動等）等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預措施（一）皮膚護理1.皮膚清潔與保護：指導患者使用溫水洗浴，水溫控制在37-38℃，避免使用熱水燙洗，洗浴時間每次不超過15分鐘。選擇溫和、無刺激的弱酸性沐浴露，避免使用肥皂等堿性清潔劑。洗浴后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免揉搓，防止皮膚破損。皮膚干燥區(qū)域可涂抹醫(yī)用凡士林或保濕乳液，每日2-3次，保持皮膚滋潤，修復皮膚屏障。2.皮疹護理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，為患者修剪指甲，必要時戴棉質(zhì)手套，防止搔抓導致皮膚破損引發(fā)感染。對于瘙癢劇烈的皮疹區(qū)域，可遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素軟膏（如丁酸氫化可的松乳膏），涂抹時動作輕柔，薄薄一層即可，避免反復涂抹。對于融合成片、有脫屑的皮疹，注意觀察皮膚有無滲液、糜爛，若出現(xiàn)此類情況，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予濕敷處理（如生理鹽水濕敷），每日2-3次，每次20-30分鐘。3.衣物選擇：指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)的衣物，減少衣物對皮膚的摩擦。衣物應勤換洗，保持清潔，洗滌時使用無磷洗衣粉，避免使用柔順劑，洗滌后徹底漂洗干凈，防止洗滌劑殘留刺激皮膚。4.環(huán)境管理：保持病房環(huán)境整潔、安靜、舒適，室溫控制在22-24℃，濕度保持在50%-60%。定期開窗通風，每日2-3次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。避免病房內(nèi)擺放鮮花、綠植等易引起過敏的物品，減少環(huán)境刺激。（二）用藥護理1.立即停用致敏藥物：告知患者及家屬ka托普利是引發(fā)本次苔蘚樣藥物反應的致敏藥物，需立即停用，避免再次使用。同時，告知患者避免使用與ka托普利同類的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利、貝那普利等），就醫(yī)時主動告知醫(yī)生藥物過敏史。2.抗過敏藥物護理：遵醫(yī)囑給予地氯雷他定片5mgqd口服，指導患者每日固定時間服用，觀察藥物不良反應，如有無嗜睡、口干、胃腸道不適等。本例患者服用后未出現(xiàn)明顯不良反應。3.糖皮質(zhì)激素護理：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，qd。輸注前嚴格三查七對，確保藥物劑量準確無誤。輸注過程中控制滴速，每分鐘40-50滴，觀察患者有無頭暈、心慌、惡心等不良反應。輸注完畢后，用生理鹽水沖洗輸液管道，避免藥物殘留。同時，密切監(jiān)測患者血壓、血糖變化，每日測量血壓2次（早晚各一次），每周監(jiān)測血糖2次。本例患者在使用甲潑尼龍期間，血壓波動在135-148/85-92mmHg，較入院時略有升高，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物為纈沙坦膠囊80mgqd口服，監(jiān)測血壓逐漸降至130-140/80-85mmHg；血糖監(jiān)測結(jié)果均在正常范圍（空腹血糖5.2-5.8mmol/L，餐后2小時血糖6.5-7.2mmol/L）。4.外用藥物護理：遵醫(yī)囑給予丁酸氫化可的松乳膏（弱效激素）涂抹于軀干、四肢皮疹處，每日2次；地奈德乳膏（中效激素）涂抹于瘙癢劇烈的皮疹區(qū)域，每日2次。指導患者正確涂抹外用藥物，先清潔皮膚后，取適量藥物均勻涂抹于皮疹表面，輕輕按摩片刻，促進藥物吸收。告知患者外用激素需按照醫(yī)囑使用，不可自行增減劑量或延長使用時間，避免出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細血管擴張等副作用。（三）病情觀察1.皮膚病情觀察：每日早晚各觀察一次患者皮膚皮疹的分布范圍、形態(tài)、顏色、有無新發(fā)出疹、脫屑情況及瘙癢程度，做好詳細記錄。采用瘙癢視覺模擬評分法（VAS）評估患者瘙癢程度，0分為無瘙癢，10分為最劇烈瘙癢，每日記錄一次。入院時患者VAS評分為8分，入院3天后降至6分，入院7天后降至3分，入院14天后降至1分。觀察皮膚有無破損、滲液、感染跡象（如紅腫、疼痛、膿性分泌物等），本例患者住院期間皮膚未出現(xiàn)破損及感染。2.生命體征監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，密切觀察生命體征變化?；颊呷朐簳r體溫36.8℃，住院期間體溫一直維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱；脈搏波動在78-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓經(jīng)調(diào)整降壓藥物后控制在理想范圍。3.實驗室指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實驗室指標。入院第7天復查血常規(guī)：嗜酸性粒細胞比例降至4.2%；入院第14天復查血常規(guī)：嗜酸性粒細胞比例降至2.1%，恢復正常范圍；肝腎功能、電解質(zhì)均無明顯異常變化。4.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無皮膚感染、激素相關副作用（如血糖升高、血壓升高、消化道不適、骨質(zhì)疏松等）。每日檢查患者口腔黏膜有無潰瘍，觀察有無腹痛、腹脹、反酸等消化道癥狀，指導患者適當補充鈣劑和維生素D，預防激素導致的骨質(zhì)疏松。本例患者住院期間未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。（四）睡眠護理1.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病房安靜，夜間關閉不必要的燈光，拉上窗簾，調(diào)節(jié)室溫至適宜溫度（20-22℃），濕度50%-60%。避免在患者睡眠期間進行護理操作，如需操作，動作輕柔，減少噪音干擾。2.緩解瘙癢改善睡眠：睡前協(xié)助患者溫水泡腳，促進血液循環(huán)，緩解疲勞；遵醫(yī)囑在睡前給予氯雷他定片口服或外用爐甘石洗劑涂抹瘙癢區(qū)域，減輕瘙癢癥狀。指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松方法，分散注意力，緩解瘙癢引起的煩躁情緒，促進睡眠。3.睡眠監(jiān)測與干預：每日記錄患者睡眠時間、睡眠質(zhì)量，觀察患者有無入睡困難、多夢、易醒等情況。若患者睡眠質(zhì)量差，及時與醫(yī)生溝通，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如佐匹克隆片3mgqn口服）。本例患者入院前3天睡眠較差，每晚睡眠時間3-4小時，經(jīng)上述護理措施及遵醫(yī)囑使用佐匹克隆片2天后，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時間延長至6-7小時，停用佐匹克隆片后仍能維持良好睡眠。（五）心理護理1.心理評估：入院時采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為58分，存在輕度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因主要為擔心皮疹難以治愈、影響日常生活及高血壓病情控制。2.心理疏導：主動與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予充分的理解和安慰。向患者詳細講解苔蘚樣藥物反應的病因、治療方案及預后，告知患者只要及時停用致敏藥物并積極治療，皮疹一般可在2-4周內(nèi)逐漸消退，不會留下明顯后遺癥，緩解患者對疾病預后的擔憂。同時，告知患者醫(yī)生已根據(jù)其高血壓病情調(diào)整了降壓藥物，只要規(guī)律服藥，血壓可以得到有效控制，減輕患者對高血壓病情的顧慮。3.家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者涂抹藥物、更換衣物等，增強患者的信心和安全感。4.放松訓練：指導患者進行簡單的放松訓練，如漸進式肌肉放松法、冥想等，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，保持心情平靜。入院第7天再次評估患者SAS評分，降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（六）飲食護理1.飲食指導：給予患者清淡、易消化、富含維生素的飲食，如新鮮蔬菜（菠菜、芹菜、胡蘿卜等）、水果（蘋果、香蕉、橙子等）、瘦肉、雞蛋、牛奶等，避免食用辛辣刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜、大蒜等）、海鮮（如蝦、蟹、貝類等）、牛羊肉等易致敏食物，防止加重皮膚瘙癢和皮疹。2.飲水指導：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進致敏藥物及代謝產(chǎn)物的排出，減輕藥物對機體的損害。3.飲食觀察：觀察患者進食后有無不適反應，如皮膚瘙癢加重、皮疹增多等，若出現(xiàn)異常，及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。本例患者住院期間嚴格遵守飲食指導，未出現(xiàn)飲食相關不良反應。（七）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬詳細講解苔蘚樣藥物反應的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。告知患者藥物過敏反應的危害性，強調(diào)避免再次使用致敏藥物的重要性。2.用藥指導：指導患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗過敏藥物（地氯雷他定片5mgqd）和降壓藥物（纈沙坦膠囊80mgqd），告知藥物的用法、用量、療程及可能的不良反應。提醒患者不可自行增減藥物劑量或停藥，如需調(diào)整藥物，需咨詢醫(yī)生。3.皮膚護理指導：指導患者出院后繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、熱水燙洗、使用刺激性清潔劑等不良刺激。告知患者皮膚保濕的重要性，堅持使用醫(yī)用保濕乳液，修復皮膚屏障。若皮膚出現(xiàn)瘙癢、皮疹復發(fā)等情況，及時就醫(yī)。4.生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免過度勞累和精神緊張。飲食清淡，避免食用易致敏食物。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強機體免疫力。5.隨訪指導：告知患者出院后1周、2周、1個月到皮膚科門診復查，觀察皮膚恢復情況。若出現(xiàn)皮膚瘙癢加重、皮疹增多、發(fā)熱、乏力等不適癥狀，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效本例苔蘚樣藥物反應患者經(jīng)過14天的精心治療與護理，取得了較好的護理成效。患者全身皮疹逐漸消退，入院14天后僅殘留少量淡褐色色素沉著，無新發(fā)出疹；皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，VAS評分從入院時的8分降至1分；睡眠質(zhì)量顯著改善，每晚睡眠時間達到6-7小時；焦慮情緒得到緩解，SAS評分從58分降至45分；患者及家屬掌握了苔蘚樣藥物反應的相關知識、用藥注意事項及皮膚護理方法；住院期間未發(fā)生皮膚感染、激素相關副作用等并發(fā)癥?；颊哂?025年3月29日好轉(zhuǎn)出院，出院時對護理工作表示滿意。（二）護理亮點1.個性化皮膚護理方案：根據(jù)患者皮疹的分布范圍、形態(tài)及瘙癢程度，制定了個性化的皮膚護理方案，如區(qū)分使用不同強度的糖皮質(zhì)激素軟膏，對不同皮疹類型采取不同的護理措施，有效促進了皮疹的消退和皮膚完整性的恢復。2.多維度睡眠干預：針對患者因皮膚瘙癢導致的睡眠障礙，采取了環(huán)境調(diào)整、瘙癢緩解、放松訓練及必要時藥物干預等多維度的睡眠護理措施，顯著改善了患者的睡眠質(zhì)量。3.全程化心理護理：從入院時的心理評估，到住院期間的心理疏導、家庭支持及放松訓練，實施全程化的心理護理，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（三）護理不足1.健康指導的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康指導，但在指導過程中，對藥物過敏反應的應急處理知識講解不夠詳細，如患者出院后若不慎再次接觸致敏藥物，出現(xiàn)嚴重過敏反應時應如何緊急處理（如立即停藥、撥打急救電hua、就地采取急救措施等），導致患者及家屬對緊急情況的應對能力不足。2.皮膚護理的細節(jié)觀察不夠細致：在皮膚護理過程中，雖然每日觀察皮疹變化，但對皮疹邊緣的細微變化（如是否有輕微紅腫、滲液傾向等）觀察不夠細致，未能做到更早地發(fā)現(xiàn)潛在的皮膚問題。3.與