糖尿病腎病IV期護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，62歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，雙下肢水腫3個月，加重1周”于2025年7月10日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史30年，每日約10支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能承擔治療費用?；颊呒凹覍賹膊≌J知程度一般，積極配合治療與護理。（二）現(xiàn)病史患者15年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高（具體數(shù)值不詳），診斷為“2型糖尿病”，初始口服“二甲雙胍片0.5gtid”降糖治療，血糖控制尚可（空腹血糖波動在6-7mmol/L，餐后2小時血糖波動在8-9mmol/L）。5年前因血糖控制不佳（空腹血糖升至8-9mmol/L，餐后2小時血糖升至11-12mmol/L），改為“胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚16U皮下注射”聯(lián)合“阿ka波糖片50mgtid”口服治療，期間血糖監(jiān)測不規(guī)律，未嚴格控制飲食及運動。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝開始逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，伴乏力、食欲減退，無胸悶、氣促，無腹脹、腹痛，未予重視及治療。1周前水腫明顯加重，蔓延至大腿根部，伴眼瞼水腫，夜間可平臥，無呼吸困難，為求進一步診治來我院就診，門診查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（+）；血肌酐189μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；空腹血糖9.8mmol/L；血壓150/95mmHg。門診以“2型糖尿病糖尿病腎病IV期慢性腎功能不全代償期高血壓（2級很高危組）”收入我科。（三）身體評估入院時體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓155/98mmHg，身高172-，體重78kg，體重x（BMI）26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，眼瞼輕度水腫。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無下垂，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界無擴大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢重度凹陷性水腫，蔓延至大腿根部，雙側(cè)足背動脈搏動減弱但對稱，四肢感覺、運動正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（+），尿潛血（-），尿比重1.015，尿沉渣鏡檢：紅細胞0-2/HP，白細胞0-1/HP。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g。腎功能：血肌酐195μmol/L，尿素氮10.8mmol/L，估算腎小球濾過率（eGFR）42ml/min·1.73m2。血糖：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀4.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.6mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L。2.影像學檢查：腹部超聲：雙腎大小尚可，左腎大小約10.5-×5.2-×4.8-，右腎大小約10.3-×5.0-×4.6-，雙腎皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無擴張。心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分數(shù)62%，各心腔大小正常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小正常，未見胸腔積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）心理社會評估患者因長期患病且病情逐漸加重，出現(xiàn)雙下肢水腫等癥狀，擔心疾病預(yù)后及治療效果，存在焦慮情緒，情緒低落，精神萎靡。家屬對患者關(guān)心體貼，但對糖尿病腎病的疾病知識了解不足，對患者的飲食、運動等護理配合存在困惑。患者退休后社交活動減少，生活圈子較窄，面對疾病時缺乏足夠的心理支持。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е掳椎鞍讈G失、食欲減退有關(guān)。3.血糖過高與胰島素用量不足、飲食控制不佳、缺乏運動有關(guān)。4.有感染的危險與機體抵抗力下降、營養(yǎng)不良有關(guān)。5.焦慮與擔心疾病預(yù)后、治療效果有關(guān)。6.知識缺乏與對糖尿病腎病的疾病知識、治療及護理方法不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險與雙下肢水腫、皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者雙下肢水腫明顯減輕，體重下降2-3kg，24小時尿量維持在1000-1500ml?；颊呖崭寡强刂圃?-8mmol/L，餐后2小時血糖控制在10mmol/L以下?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。患者及家屬掌握糖尿病腎病的基本飲食、運動知識。患者皮膚無破損、感染等情況發(fā)生。2.長期目標（住院期間及出院后）：患者雙下肢水腫基本消退，體重維持在理想范圍（BMI18.5-23.9kg/m2），腎功能指標（血肌酐、尿素氮）穩(wěn)定或有所改善，eGFR維持或提高?；颊哐强刂七_標（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖小于10.0mmol/L，HbA1c小于7.0%），血壓控制在130/80mmHg以下?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復(fù)正常（35g/L以上），貧血糾正（血紅蛋白大于120g/L）?；颊咦≡浩陂g無感染發(fā)生，出院后能自我監(jiān)測血糖、血壓，遵醫(yī)囑用藥、飲食及運動?；颊呓箲]情緒消失，以積極樂觀的心態(tài)面對疾病，生活質(zhì)量提高。（三）護理計劃要點1.體液過多護理：嚴格控制液體入量，記錄24小時出入量；遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥效果及不良反應(yīng)；監(jiān)測體重、血壓變化；抬高雙下肢，促進靜脈回流。2.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者體重、腎功能情況制定個體化飲食計劃，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，限制鈉鹽、鉀鹽及磷的攝入；監(jiān)測營養(yǎng)指標變化，及時調(diào)整飲食方案；鼓勵患者進食，改善食欲。3.血糖管理護理：指導患者正確注射胰島素，監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量；加強飲食和運動指導，提高患者血糖自我管理能力。4.感染預(yù)防護理：保持病室環(huán)境清潔，定期通風消毒；加強皮膚、口腔、泌尿系統(tǒng)護理；監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。5.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者的訴求，給予心理疏導；向患者介紹疾病治療成功案例，增強患者治療信心。6.健康教育：向患者及家屬講解糖尿病腎病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療及護理方法；指導患者自我監(jiān)測血糖、血壓、體重的方法；強調(diào)遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)查的重要性。7.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、受壓；指導患者正確護理水腫皮膚，預(yù)防皮膚破損。三、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理干預(yù)入院后，首先對患者進行液體出入量的嚴格管理，指導患者及家屬準確記錄每日飲水量、進食量、尿量及糞便量，護士每日定時總結(jié)24小時出入量，若出現(xiàn)入量大于出量時及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mgivqd，螺內(nèi)酯片20mgpobid利尿治療，用藥后密切觀察患者尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈉血癥）等不良反應(yīng)，每日監(jiān)測電解質(zhì)水平。每日晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一臺體重秤測量體重，記錄體重變化趨勢。指導患者抬高雙下肢，臥床休息時在雙下肢下方墊軟枕，抬高角度約15-30°，促進靜脈回流，減輕水腫。避免穿過緊的衣物及鞋襪，防止影響血液循環(huán)。護理過程中，密切觀察患者水腫消退情況，入院第3天，患者雙下肢水腫減輕至膝關(guān)節(jié)以下，體重下降2kg，24小時尿量約1200ml；入院第7天，雙下肢水腫進一步減輕至腳踝部，體重較入院時下降3.5kg，24小時尿量維持在1300-1400ml，血壓控制在140/85mmHg左右。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)師根據(jù)患者的體重（78kg）、腎功能指標（eGFR42ml/min·1.73m2）及營養(yǎng)狀況（白蛋白32g/L）制定個體化飲食計劃。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入按0.8g/kg·d計算，每日約62g，選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如每日1個雞蛋、250ml牛奶、50g瘦肉、100g魚肉。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在3g以下，避免食用咸菜、腌制品、加工肉類等含鈉高的食物。限制鉀鹽攝入，避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜等高鉀食物，每日監(jiān)測血鉀水平。限制磷的攝入，避免食用動物內(nèi)臟、堅果、奶制品（除牛奶外）等高磷食物，遵醫(yī)囑給予碳酸鈣片0.5gpotid，與食物同服，促進磷的排泄。為改善患者食欲，鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐，食物制作注重色、香、味，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食。定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標，如白蛋白、血紅蛋白、體重等，入院第10天，患者白蛋白水平升至34g/L，血紅蛋白升至120g/L，體重維持在74.5kg。（三）血糖過高的護理干預(yù)首先對患者進行胰島素注射技術(shù)的指導，包括注射部位的選擇（腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)）、輪換方法、注射角度及捏皮方法等，確保患者能正確自行注射胰島素。根據(jù)患者血糖監(jiān)測結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，入院時胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚16U皮下注射，入院第2天監(jiān)測空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小時血糖12.8mmol/L，遵醫(yī)囑將胰島素用量調(diào)整為早20U、晚18U皮下注射。指導患者使用血糖儀進行自我血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，共5次，記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，護士每日查看血糖記錄，及時發(fā)現(xiàn)血糖波動情況并報告醫(yī)生。加強飲食和運動指導，告知患者飲食控制的重要性，嚴格按照飲食計劃進食，避免暴飲暴食及高糖食物的攝入；根據(jù)患者身體狀況，指導患者進行適當?shù)倪\動，如臥床期間進行踝泵運動、翻身運動，病情穩(wěn)定后在床邊進行緩慢步行，每次10-15分鐘，每日2次，避免劇烈運動。經(jīng)過護理干預(yù)，患者血糖逐漸下降，入院第7天，空腹血糖控制在7.5mmol/L左右，餐后2小時血糖控制在9.5mmol/L左右；入院第14天，空腹血糖控制在6.8mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.5mmol/L，HbA1c降至7.8%。（四）感染預(yù)防的護理干預(yù)保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期對病室地面、床頭柜、床欄等進行擦拭消毒。加強皮膚護理，每日為患者擦浴，保持皮膚清潔干燥，尤其是皮膚褶皺處，如腋窩、腹gu溝等；指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免皮膚摩擦受損；對于雙下肢水腫部位，避免受壓，定時翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，防止皮膚擦傷。加強口腔護理，指導患者每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜，每周檢查口腔黏膜情況，防止口腔感染。加強泌尿系統(tǒng)護理，鼓勵患者多飲水（根據(jù)出入量調(diào)整），保持每日尿量在1000ml以上，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，同時監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標，入院期間患者體溫維持在36.2-36.8℃，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白指標正常，未發(fā)生感染。（五）焦慮的護理干預(yù)護士主動與患者及家屬溝通交流，建立良好的護患關(guān)系，每日抽出一定時間與患者談心，傾聽患者的內(nèi)心感受和訴求，給予情感上的支持和安慰。向患者詳細介紹糖尿病腎病IV期的疾病知識、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可控性，減輕對疾病的恐懼。向患者介紹科室治療糖尿病腎病的成功案例，邀請病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強患者治療的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者心理上的支持和鼓勵，讓患者感受到家庭的溫暖。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。經(jīng)過護理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，入院第5天能主動與醫(yī)護人員溝通病情，向護士咨詢疾病相關(guān)知識；入院第10天，患者精神狀態(tài)明顯改善，情緒樂觀，能積極配合治療和護理。（六）知識缺乏的護理干預(yù)采用多種形式對患者及家屬進行健康教育，包括一對一講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看健康教育視頻等。向患者及家屬講解糖尿病腎病的病因、病理生理過程、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及危害，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。指導患者及家屬掌握糖尿病腎病的飲食原則，如優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低鉀、低磷飲食，講解常見食物的營養(yǎng)成分，幫助患者學會選擇食物。指導患者正確使用胰島素，包括胰島素的儲存方法、注射技術(shù)、劑量調(diào)整及不良反應(yīng)的觀察等。指導患者進行自我血糖、血壓監(jiān)測，講解血糖儀、血壓計的使用方法及注意事項，讓患者能準確監(jiān)測并記錄血糖、血壓變化。向患者強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知患者不可自行增減藥物劑量或停藥，講解常用藥物的作用、用法及不良反應(yīng)。指導患者定期復(fù)查，告知患者復(fù)查的項目、時間及意義，如每1-2周復(fù)查血糖、血壓、電解質(zhì)，每月復(fù)查腎功能、尿常規(guī)，每3個月復(fù)查糖化血紅蛋白等。通過健康教育，患者及家屬對糖尿病腎病的知識掌握程度明顯提高，入院第12天，對患者及家屬進行知識考核，考核成績良好，能正確回答飲食、用藥、血糖監(jiān)測等相關(guān)問題。（七）皮膚完整性受損危險的護理干預(yù)密切觀察患者皮膚狀況，尤其是雙下肢水腫部位的皮膚顏色、溫度、感覺及有無破損、滲液等情況，每日進行皮膚評估并記錄。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，水溫控制在38-40℃，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。指導患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損，若皮膚瘙癢，可遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂。對于雙下肢水腫部位，避免受壓，使用柔軟的枕墊支撐，防止*局部組織缺血缺氧。穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，鞋襪大小合適，避免過緊影響血液循環(huán)。護理操作時動作輕柔，避免拖拉患者肢體，防止皮膚擦傷。入院期間患者皮膚完整，無破損、感染等情況發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理成效經(jīng)過21天的住院治療與護理，患者病情得到明顯改善。雙下肢水腫基本消退，體重降至73kg，BMI24.5kg/m2，24小時尿量維持在1200-1500ml；血壓控制在130/80mmHg以下；空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.0mmol/L，HbA1c降至7.2%；血肌酐175μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，eGFR45ml/min·1.73m2；白蛋白36g/L，血紅蛋白125g/L；患者焦慮情緒消失，精神狀態(tài)良好，能積極配合治療和護理；患者及家屬掌握了糖尿病腎病的相關(guān)知識和自我護理技能，能正確進行胰島素注射、血糖血壓監(jiān)測及飲食管理?；颊卟∏榉€(wěn)定，準予出院。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然患者及家屬掌握了糖尿病腎病的基本知識，但在疾病的長期管理、并發(fā)癥的預(yù)防等方面的知識還不夠深入，如對糖尿病腎病患者運動的具體強度、時間、頻率的掌握還不夠準確，對常見并發(fā)癥（如糖尿病足）的早期識別能力不足。2.心理護理的持續(xù)性有待提高：在患者住院期間，雖然對患者進行了心理護理，緩解了患者的焦慮情緒，但在患者出院后，由于缺乏持續(xù)的心理支持，患者可能會因病情反復(fù)或其他因素再次出現(xiàn)心理問題。3.對患者飲食的個體化指導不夠細致：雖然為患者制定了飲食計劃，但在實際執(zhí)行過程中，對患者飲食的具體搭配、食物的烹飪方法等指導還不夠細致，患者及家屬在飲食制作過程中仍存在一些困惑。（三）改進措施1.完善健康教育內(nèi)容，豐富健康教育形式：制定更詳細的健康教育計劃，增加糖尿病腎病長期管理、并發(fā)癥預(yù)防等方面的內(nèi)容，如定期組織糖尿病腎病患者健康講座，邀請醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士進行專業(yè)講解；制作圖文