躁動病人約束管理宣教演講人：日期:目錄CATALOGUE02約束實施指征03標(biāo)準(zhǔn)化操作流程04約束期護(hù)理要點05并發(fā)癥預(yù)防管理06法律與倫理規(guī)范01約束基本概念01約束基本概念PART定義約束目的與必要性約束措施的首要目的是防止躁動病人因行為失控導(dǎo)致自傷或傷害他人，如拔除導(dǎo)管、墜床或攻擊醫(yī)護(hù)人員等高風(fēng)險行為。保護(hù)患者安全對于無法配合治療的病人（如精神障礙或譫妄患者），約束可確保靜脈輸液、吸氧等關(guān)鍵醫(yī)療措施順利實施，避免治療中斷。通過限制活動范圍降低患者因環(huán)境因素（如噪音、強光）加重的躁動狀態(tài)，為藥物干預(yù)爭取起效時間。保障治療連續(xù)性約束需符合《精神衛(wèi)生法》及醫(yī)療機構(gòu)倫理規(guī)范，僅作為最后手段使用，并需記錄指征評估、家屬知情同意及定期復(fù)查流程。法律與倫理依據(jù)01020403減少環(huán)境刺激常見約束工具分類物理約束裝置包括手腕/踝部約束帶（需內(nèi)置棉墊防壓瘡）、軀體固定帶（用于限制軀干活動）、連指手套（防止抓撓）等，所有裝置必須通過醫(yī)療器械認(rèn)證且具備快速釋放功能。01環(huán)境約束設(shè)施如帶護(hù)欄的防跌倒病床、隔離病房（配備軟包墻面）及電子監(jiān)控系統(tǒng)（離床報警裝置），通過物理空間限制降低傷害風(fēng)險?；瘜W(xué)約束措施指通過醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物（如苯二氮卓類、抗精神病藥）控制急性躁動，需嚴(yán)格遵循劑量滴定原則并監(jiān)測呼吸、循環(huán)指標(biāo)。混合約束方案針對重度躁動患者，可能聯(lián)合使用物理約束與藥物干預(yù)，但需每15分鐘評估一次意識狀態(tài)和肢體血液循環(huán)情況。020304當(dāng)患者出現(xiàn)幻覺、妄想導(dǎo)致的攻擊性行為，且口頭安撫、環(huán)境調(diào)整無效時，約束可防止暴力事件發(fā)生，同時需同步啟動精神科會診。酒精或藥物戒斷引發(fā)的震顫性譫妄患者，在定向力障礙伴劇烈躁動時，約束可避免撞傷或骨折，但需配合心電監(jiān)護(hù)和電解質(zhì)監(jiān)測。癡呆患者因日落綜合征出現(xiàn)游走、激越行為，經(jīng)非藥物干預(yù)（如音樂療法）無效后，短期約束可預(yù)防走失或跌倒等意外。全麻手術(shù)后出現(xiàn)意識混亂的患者，在嘗試家屬陪伴、定向訓(xùn)練等措施后仍存在拔管風(fēng)險時，需按階梯原則實施最小化約束。約束適用場景說明急性精神癥狀發(fā)作戒斷綜合征處理認(rèn)知障礙相關(guān)風(fēng)險術(shù)后譫妄管理02約束實施指征PART明確醫(yī)學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)全面臨床評估需由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊對病人的精神狀態(tài)、行為表現(xiàn)及潛在風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)評估，包括意識水平、攻擊性行為、自傷或他傷傾向等核心指標(biāo)。01標(biāo)準(zhǔn)化量表支持采用國際通用的躁動評估量表（如RASS、PAAS等）量化病人躁動程度，確保評估結(jié)果客觀、可追溯，避免主觀判斷偏差。02多學(xué)科協(xié)作確認(rèn)結(jié)合精神科、神經(jīng)內(nèi)科及護(hù)理團(tuán)隊的綜合意見，確保約束決策符合病人實際醫(yī)療需求，避免過度或不足的干預(yù)。03輕度躁動特征包括持續(xù)喊叫、肢體推搡或試圖拔除醫(yī)療設(shè)備，需考慮短期藥物鎮(zhèn)靜聯(lián)合保護(hù)性約束，并密切監(jiān)測生命體征變化。中度躁動表現(xiàn)重度躁動風(fēng)險涉及暴力攻擊、自殘或嚴(yán)重破壞行為，需立即啟動約束程序并同步進(jìn)行緊急醫(yī)療干預(yù)，確保病人及周圍人員安全。表現(xiàn)為言語激動、坐立不安或輕微抗拒護(hù)理操作，但無直接身體沖突，需優(yōu)先采用非藥物干預(yù)措施如環(huán)境調(diào)整或心理疏導(dǎo)。識別躁動分級依據(jù)如病人存在嚴(yán)重呼吸衰竭、循環(huán)不穩(wěn)定或未處理的骨折等情況，約束可能加重病情，需優(yōu)先處理原發(fā)疾病。排除禁忌情形判斷生理狀態(tài)禁忌對于某些認(rèn)知障礙或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者，約束可能誘發(fā)心理創(chuàng)傷，需個體化評估替代方案如一對一監(jiān)護(hù)或藥物調(diào)整。精神障礙特殊性需確認(rèn)約束是否符合醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會指南及地方法規(guī)要求，避免侵犯病人權(quán)益，并完整記錄決策過程及依據(jù)。法律與倫理審查03標(biāo)準(zhǔn)化操作流程PART執(zhí)行前醫(yī)護(hù)溝通要點醫(yī)護(hù)人員需共同評估病人精神狀態(tài)、行為風(fēng)險及醫(yī)療必要性，確保約束措施符合臨床指征，避免過度使用或濫用。明確約束指征向家屬詳細(xì)解釋約束目的、預(yù)期時長、潛在風(fēng)險及替代方案，簽署書面知情同意書，確保法律合規(guī)性。家屬知情同意明確主責(zé)醫(yī)師、護(hù)士及輔助人員的角色分工，包括醫(yī)囑開具、操作執(zhí)行、記錄及后續(xù)觀察等環(huán)節(jié)的責(zé)任人。分工與責(zé)任確認(rèn)010302溝通中需同步確認(rèn)突發(fā)情況（如病人窒息、掙扎受傷）的應(yīng)急處理流程，包括急救設(shè)備位置及響應(yīng)人員安排。應(yīng)急預(yù)案同步04約束帶規(guī)范操作步驟體位選擇與固定根據(jù)病人情況選擇仰臥位或側(cè)臥位，使用軟墊保護(hù)骨突部位，約束帶固定于手腕或腳踝時需保留一指空隙，避免血液循環(huán)受阻。02040301多點固定原則至少使用四肢中的兩處固定點（如雙腕或單腕+單踝），固定于病床牢固結(jié)構(gòu)上，防止病人自行解脫或墜床。約束帶材質(zhì)檢查優(yōu)先選用寬幅棉質(zhì)約束帶，檢查有無破損、毛刺或潮濕，避免使用金屬鏈條或粗糙材料導(dǎo)致皮膚損傷。操作后評估立即檢查約束部位皮膚顏色、溫度及脈搏，記錄約束時間、部位及操作者姓名，每15分鐘復(fù)查一次并更新記錄。確認(rèn)床旁配備剪刀或快速釋放工具，以便緊急切斷約束帶；檢查吸氧裝置、吸引器及心電監(jiān)護(hù)儀處于備用狀態(tài)。床邊急救設(shè)備移除病人可觸及范圍內(nèi)的銳器、玻璃制品或電線，調(diào)整病床高度至最低位并鎖定輪剎，降低意外傷害風(fēng)險。環(huán)境風(fēng)險排除01020304核查約束帶、固定扣環(huán)及連接部件無老化、斷裂或松動，確保機械強度符合安全標(biāo)準(zhǔn)。約束裝置完整性確保電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)記錄單可隨時登錄，備妥血壓計、體溫計等監(jiān)測工具，便于實時記錄生命體征變化。記錄工具準(zhǔn)備設(shè)備安全檢查清單04約束期護(hù)理要點PART定時循環(huán)觀察項目每15-30分鐘檢查約束部位遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈時間，防止因約束過緊導(dǎo)致缺血性損傷或神經(jīng)壓迫。肢體血液循環(huán)監(jiān)測詳細(xì)觀察病人情緒變化、言語反應(yīng)及肢體活動度，判斷約束必要性是否持續(xù)存在或需調(diào)整方案。行為與意識狀態(tài)記錄持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，識別因躁動或約束引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，如高血壓或心動過速。生命體征評估010302確保約束帶松緊度適宜、固定點牢固無移位，避免病人自行解脫造成跌倒或自傷風(fēng)險。約束裝置安全性檢查04減壓墊使用與體位調(diào)整在骨突處（如腕部、踝部）加墊軟質(zhì)材料，每2小時協(xié)助病人變換體位，減輕局部持續(xù)受壓。皮膚清潔與保濕每日用溫水清潔約束部位，輕柔擦拭后涂抹無刺激性潤膚霜，預(yù)防干燥性皮炎或濕疹。潮濕與摩擦管理及時更換被汗液或排泄物污染的約束帶，選擇透氣性好的棉質(zhì)襯墊，減少皮膚摩擦損傷。壓瘡風(fēng)險評估采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如Braden量表）動態(tài)評估壓瘡風(fēng)險，對高風(fēng)險區(qū)域?qū)嵤┲攸c防護(hù)措施。皮膚完整性維護(hù)措施有效溝通安撫技巧共情式語言表達(dá)以平緩語調(diào)告知約束原因，如“我們暫時這樣做是為了保護(hù)您安全”，避免使用命令式語句加劇病人抵觸情緒。非語言溝通輔助保持目光接觸，輕握病人未約束的手部傳遞安全感，配合點頭或微笑增強信任感。分散注意力策略提供舒緩音樂、簡單手工活動或引導(dǎo)回憶愉快經(jīng)歷，轉(zhuǎn)移病人對約束的過度關(guān)注。家屬參與協(xié)作指導(dǎo)家屬使用熟悉的口頭禪或肢體接觸方式安撫病人，強化情感支持網(wǎng)絡(luò)的作用。05并發(fā)癥預(yù)防管理PART高風(fēng)險部位防護(hù)重點腕部與踝部防護(hù)約束帶需使用柔軟襯墊包裹關(guān)節(jié)突出部位，避免壓迫橈神經(jīng)及腓總神經(jīng)，每2小時檢查皮膚完整性并調(diào)整松緊度。頸部與胸部監(jiān)測禁止約束帶纏繞頸部，胸廓約束需確保呼吸不受限，持續(xù)觀察胸廓起伏及血氧飽和度變化。皮膚壓瘡預(yù)防骨突處（如骶尾、足跟）使用減壓敷料，定時翻身并記錄受壓部位皮膚顏色、溫度及濕度。肢體功能位保持方法上肢擺放標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)外展15°-30°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)中立位，手掌內(nèi)放置握力球維持抓握功能。下肢抗痙攣體位每4小時由護(hù)理人員協(xié)助完成全范圍關(guān)節(jié)活動（ROM訓(xùn)練），重點活動指間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)微外展，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕保持5°-10°屈曲，踝關(guān)節(jié)背屈90°防止足下垂。被動關(guān)節(jié)活動應(yīng)急解脫流程演練單人解脫技術(shù)采用“拇指推壓法”快速解除約束帶卡扣，優(yōu)先釋放患者優(yōu)勢側(cè)肢體，同步用身體阻擋防止自傷。環(huán)境風(fēng)險評估解脫后立即移除周邊銳器及硬物，引導(dǎo)患者至軟墊區(qū)域，啟動鎮(zhèn)靜藥物備用方案。3人分工實施解脫（1人固定頭部、1人松解約束、1人安撫情緒），全程使用標(biāo)準(zhǔn)化口令如“準(zhǔn)備—釋放—轉(zhuǎn)移”。團(tuán)隊協(xié)作預(yù)案06法律與倫理規(guī)范PART知情同意執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)約束措施實施前需取得患者或法定代理人的書面知情同意，明確說明約束目的、風(fēng)險及替代方案，確保其充分理解并自愿簽署。書面同意必要性緊急情況例外條款多語言溝通支持若患者存在自傷或傷人高風(fēng)險且無法及時獲取同意時，需由兩名以上醫(yī)護(hù)人員評估后實施約束，并在病歷中詳細(xì)記錄緊急事由及后續(xù)補簽流程。針對語言障礙患者，需提供專業(yè)翻譯服務(wù)或使用可視化知情同意工具（如圖文手冊），確保信息傳遞準(zhǔn)確無誤。病歷記錄要素要求約束評估完整性病歷需包含約束前全面評估內(nèi)容，如患者精神狀態(tài)、暴力行為等級、非約束干預(yù)措施嘗試結(jié)果，以及參與決策的醫(yī)護(hù)人員簽名。多學(xué)科協(xié)作記錄涉及精神科、護(hù)理部、倫理委員會等多方會診時，需在病歷中匯總各方意見及最終執(zhí)行方案，體現(xiàn)團(tuán)隊決策過程。動態(tài)觀察記錄每小時記錄患者生命體征、皮膚完整性、肢體循環(huán)及情緒變化，并注明約束帶松解與體位調(diào)整時間