演講人：日期:腎內(nèi)科急性腎損傷綜合護(hù)理管理指南CATALOGUE目錄01疾病概述與基礎(chǔ)護(hù)理02早期識(shí)別與評(píng)估03核心治療配合04?？谱o(hù)理措施05并發(fā)癥防控06康復(fù)與延續(xù)護(hù)理01疾病概述與基礎(chǔ)護(hù)理急性腎損傷定義與分期KDIGO標(biāo)準(zhǔn)定義根據(jù)國(guó)際腎臟病組織（KDIGO）指南，急性腎損傷（AKI）定義為48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高至基線值的1.5倍以上，或尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h超過6小時(shí)。需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室與臨床表現(xiàn)綜合判斷。急性腎損傷定義與分期1期血肌酐升高至基線的1.5-1.9倍或≥26.5μmol/L，尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)；012期血肌酐升至基線的2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)；023期血肌酐升至基線的3倍以上或≥353.6μmol/L，或需腎臟替代治療（RRT），尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)。病因分類（腎前性、腎性、腎后性）需通過病史、超聲、尿電解質(zhì)等鑒別腎灌注不足、腎實(shí)質(zhì)損傷或尿路梗阻等不同病因，指導(dǎo)針對(duì)性治療。急性腎損傷定義與分期高危人群篩查策略慢性病與老年患者糖尿病、高血壓、慢性腎病（CKD）患者及65歲以上老年人因腎功能儲(chǔ)備下降，需定期監(jiān)測(cè)血肌酐、尿量及尿常規(guī)，尤其術(shù)后或使用腎毒性藥物時(shí)。膿毒癥與休克患者全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎灌注不足，需每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如平均動(dòng)脈壓、乳酸）及尿量，預(yù)防AKI進(jìn)展。藥物相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)氨基糖苷類、造影劑、NSAIDs等腎毒性藥物使用者，需用藥前評(píng)估eGFR，用藥后48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能，必要時(shí)水化治療。入院初步評(píng)估要點(diǎn)病史采集重點(diǎn)體格檢查核心項(xiàng)目緊急檢測(cè)尿檢影像學(xué)詳細(xì)詢問近期用藥史（如抗生素、利尿劑）、體液丟失（嘔吐、腹瀉）、既往腎病或心血管病史，以及尿量變化趨勢(shì)，明確潛在誘因。評(píng)估容量狀態(tài)（頸靜脈怒張、下肢水腫）、皮膚彈性、血壓及心率，排查腎后性梗阻（如膀胱膨隆、腎區(qū)叩痛）。血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（尤其血鉀）、動(dòng)脈血?dú)?；尿沉渣（顆粒管型提示腎小管損傷）、尿鈉/肌酐比值；腎臟超聲排除梗阻，必要時(shí)CT血管造影排查腎動(dòng)脈狹窄。02早期識(shí)別與評(píng)估尿量變化監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷評(píng)估密切記錄患者每小時(shí)尿量，少尿（<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)）或無尿是急性腎損傷的典型早期信號(hào)，需結(jié)合液體平衡分析。觀察頸靜脈怒張、肺部濕啰音、下肢水腫等體征，輔助判斷容量超負(fù)荷狀態(tài)與心腎功能關(guān)聯(lián)性。臨床表現(xiàn)觀察要點(diǎn)電解質(zhì)紊亂癥狀如嗜睡、肌無力提示高鉀血癥，抽搐或意識(shí)模糊可能與低鈣血癥相關(guān)，需緊急干預(yù)。全身炎癥反應(yīng)發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞升高可能提示感染性休克等繼發(fā)性腎損傷病因。關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)血肌酐與尿素氮?jiǎng)討B(tài)追蹤血肌酐絕對(duì)值上升≥0.3mg/dl或較基線增加50%具有診斷意義，尿素氮升高可能反映高分解代謝或消化道出血。電解質(zhì)與酸堿平衡血鉀>5.5mmol/L需緊急處理，代謝性酸中毒（pH<7.35、HCO3-降低）提示腎功能代償失衡。尿生化分析尿鈉濃度>40mmol/L、尿滲透壓<350mOsm/kg提示腎性損傷，而尿沉渣中顆粒管型或腎小管上皮細(xì)胞支持急性腎小管壞死診斷。炎癥標(biāo)志物檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高可輔助鑒別感染或膿毒癥導(dǎo)致的腎損傷。腎功能動(dòng)態(tài)評(píng)估工具KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合肌酐變化與尿量指標(biāo)將急性腎損傷分為1-3期，指導(dǎo)分層治療與預(yù)后評(píng)估。通過肌酐變化率與尿量閾值量化損傷程度，適用于臨床研究及重癥患者風(fēng)險(xiǎn)分層?；赟OFA評(píng)分、液體超負(fù)荷程度及多器官衰竭狀態(tài)，評(píng)估是否需要早期透析干預(yù)。通過腎實(shí)質(zhì)硬度測(cè)量無創(chuàng)評(píng)估纖維化進(jìn)展，輔助預(yù)測(cè)慢性化風(fēng)險(xiǎn)。RIFLE與AKIN評(píng)分系統(tǒng)腎臟替代治療決策模型超聲彈性成像技術(shù)03核心治療配合液體管理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)精確出入量監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄患者尿量、引流量及靜脈輸液量，結(jié)合體重變化評(píng)估液體平衡狀態(tài)，避免容量超負(fù)荷或脫水。液體類型選擇通過中心靜脈壓（CVP）或超聲評(píng)估容量反應(yīng)性，對(duì)心功能不全患者采用限制性補(bǔ)液方案，必要時(shí)聯(lián)合利尿劑治療。根據(jù)患者電解質(zhì)水平及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，優(yōu)先選用等張晶體液（如生理鹽水）進(jìn)行復(fù)蘇，限制高氯溶液使用以降低代謝性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略腎毒性藥物規(guī)避清單非甾體抗炎藥（NSAIDs）禁止使用布洛芬、萘普生等藥物，因其可抑制前列腺素合成，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降及急性腎小管壞死。氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、阿米卡星等需嚴(yán)格限制使用周期與劑量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免累積腎毒性。造影劑管理高?；颊咝璨捎玫葷B或低滲非離子型造影劑，并提前進(jìn)行水化治療（0.9%氯化鈉靜脈輸注），減少造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。腎臟替代治療配合流程治療時(shí)機(jī)判定當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.15）或容量負(fù)荷過重伴肺水腫時(shí)，立即啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。血管通路維護(hù)確保深靜脈導(dǎo)管（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管）通暢，嚴(yán)格無菌操作，每日評(píng)估導(dǎo)管功能及感染征象?？鼓桨高x擇根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選用枸櫞酸局部抗凝或無肝素方案，治療期間監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）及濾器凝血分級(jí)。04專科護(hù)理措施嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入量平衡根據(jù)患者腎功能分級(jí)（KDIGO標(biāo)準(zhǔn)）選擇呋塞米、托拉塞米等藥物，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)利尿反應(yīng)及電解質(zhì)水平，避免過度脫水導(dǎo)致腎灌注不足。分級(jí)利尿劑應(yīng)用策略限制性液體管理方案對(duì)心功能不全患者實(shí)施限制性補(bǔ)液（每日≤1500ml），優(yōu)先選擇晶體液維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，膠體液使用需警惕腎小管毒性。每小時(shí)記錄尿量、引流量及靜脈輸入量，結(jié)合體重變化評(píng)估液體潴留程度，必要時(shí)采用床旁超聲評(píng)估下腔靜脈寬度及肺部B線。容量超負(fù)荷預(yù)警管理電解質(zhì)紊亂干預(yù)方案代謝性酸中毒糾正原則根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果緩慢補(bǔ)充碳酸氫鈉（目標(biāo)pH≥7.2），避免糾正過快引發(fā)低鈣抽搐或反常性腦脊液酸中毒。高鉀血癥緊急處理流程血鉀≥6.0mmol/L時(shí)立即啟動(dòng)鈣劑（葡萄糖酸鈣靜脈注射）+胰島素-葡萄糖+β2受體激動(dòng)劑三聯(lián)療法，同時(shí)準(zhǔn)備透析評(píng)估；建立中心靜脈通路備用。低鈉血癥分層管理區(qū)分稀釋性與缺鈉性低鈉血癥，前者限制水分?jǐn)z入聯(lián)合利尿，后者需計(jì)算鈉缺失量逐步補(bǔ)充3%氯化鈉，24小時(shí)血鈉上升不超過8mmol/L。營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)體化實(shí)施非透析期蛋白質(zhì)攝入控制在0.6-0.8g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥60%），透析患者增至1.0-1.2g/kg/d；熱量供給按25-30kcal/kg/d，肥胖患者采用理想體重計(jì)算。蛋白質(zhì)-熱量精準(zhǔn)配給定期監(jiān)測(cè)血磷、維生素D及鋅水平，高磷血癥患者使用磷結(jié)合劑（如碳酸鑭），合并腎性骨病者補(bǔ)充活性維生素D類似物（骨化三醇）。微量元素動(dòng)態(tài)補(bǔ)充對(duì)胃腸功能尚存者首選鼻腸管喂養(yǎng)，選擇低磷、低鉀型腎病專用配方；腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于嚴(yán)重消化道功能障礙患者，需嚴(yán)格限制脂肪乳劑輸注速度（≤0.1g/kg/h）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則05并發(fā)癥防控感染預(yù)防控制措施嚴(yán)格無菌操作規(guī)范執(zhí)行侵入性操作（如導(dǎo)尿、中心靜脈置管）時(shí)需遵循無菌原則，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。定期更換敷料并監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出等感染征象。微生物監(jiān)測(cè)與預(yù)警對(duì)患者痰液、尿液、血液等標(biāo)本進(jìn)行定期培養(yǎng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病原菌譜變化。出現(xiàn)多重耐藥菌感染時(shí)立即啟動(dòng)隔離措施并調(diào)整抗生素方案。環(huán)境與手衛(wèi)生管理病房每日紫外線消毒，高頻接觸表面使用含氯消毒劑擦拭。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后必須執(zhí)行七步洗手法，必要時(shí)佩戴無菌手套。心血管事件風(fēng)險(xiǎn)管控藥物干預(yù)策略對(duì)合并高血壓危象者靜脈泵入硝酸甘油或尼卡地平，劑量根據(jù)血壓動(dòng)態(tài)調(diào)整。心功能不全患者限制液體入量，并給予利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物支持。電解質(zhì)平衡維護(hù)密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鈣水平，血鉀>5.5mmol/L時(shí)立即給予葡萄糖酸鈣+胰島素處理。使用床旁心電圖監(jiān)測(cè)T波高尖、QT間期延長(zhǎng)等危險(xiǎn)信號(hào)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)評(píng)估容量狀態(tài)，避免容量過負(fù)荷引發(fā)急性心衰。每4小時(shí)記錄尿量、血壓、心率等參數(shù)，維持MAP≥65mmHg。多器官功能障礙監(jiān)測(cè)呼吸功能評(píng)估每日進(jìn)行血?dú)夥治觯P(guān)注PaO2/FiO2比值及乳酸值。出現(xiàn)ARDS時(shí)采用小潮氣量通氣（6-8ml/kg），PEEP階梯式上調(diào)至最佳氧合狀態(tài)。肝臟功能保護(hù)監(jiān)測(cè)ALT、AST、膽紅素及凝血功能，避免使用肝毒性藥物。膽汁淤積患者給予熊去氧膽酸，必要時(shí)行血漿置換治療。神經(jīng)系統(tǒng)篩查使用GCS評(píng)分量表每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)嗜睡或躁動(dòng)時(shí)急查頭顱CT排除代謝性腦病或顱內(nèi)出血。06康復(fù)與延續(xù)護(hù)理出院指征評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)腎功能穩(wěn)定指標(biāo)血鉀、血鈉、血鈣等電解質(zhì)指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果均處于正常范圍內(nèi)，無嚴(yán)重代謝性酸中毒或堿中毒。電解質(zhì)與酸堿平衡臨床癥狀緩解并發(fā)癥控制患者血肌酐、尿素氮水平連續(xù)監(jiān)測(cè)顯示穩(wěn)定或呈下降趨勢(shì)，尿量恢復(fù)至正常范圍且無明顯波動(dòng)?；颊咚[、高血壓、惡心嘔吐等急性腎損傷相關(guān)癥狀顯著改善，生命體征平穩(wěn)。感染、心力衰竭等合并癥得到有效控制，無需持續(xù)住院治療干預(yù)。定期實(shí)驗(yàn)室檢查制定血肌酐、尿常規(guī)、電解質(zhì)等項(xiàng)目的復(fù)查頻率，初期每周1次，隨病情穩(wěn)定逐漸延長(zhǎng)間隔至每月或每季度1次。影像學(xué)監(jiān)測(cè)根據(jù)病情需要安排腎臟超聲或CT檢查，評(píng)估腎臟形態(tài)及血流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性化改變或結(jié)構(gòu)異常。多學(xué)科協(xié)作隨訪聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、心血管科等科室，針對(duì)患者合并癥（如高血壓、糖尿?。┲贫▊€(gè)性化干預(yù)方案。動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥方案依據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整利尿劑、降壓藥、免疫抑制劑等藥物的劑量與種類，避免腎毒性藥物使用。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃制定患者自我管理教育要點(diǎn)建議患