護(hù)理科護(hù)理記錄規(guī)定一、總則

護(hù)理記錄是護(hù)理工作的重要組成部分，是患者病情變化、治療過程和護(hù)理措施的真實(shí)反映，也是醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要依據(jù)。為規(guī)范護(hù)理記錄工作，確保記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性，特制定本規(guī)定。

二、護(hù)理記錄的基本要求

（一）記錄原則

1.客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容必須真實(shí)反映患者情況，不得主觀臆斷或編造。

2.及時(shí)準(zhǔn)確：記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得滯后或提前。

3.完整規(guī)范：記錄內(nèi)容應(yīng)全面，格式符合標(biāo)準(zhǔn)，字跡清晰可辨。

4.保密原則：未經(jīng)患者或家屬同意，不得泄露記錄內(nèi)容。

（二）記錄內(nèi)容

1.一般信息：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等。

2.病情觀察：生命體征、癥狀、體征變化及處理措施。

3.治療措施：執(zhí)行醫(yī)囑的藥物、劑量、時(shí)間及患者反應(yīng)。

4.護(hù)理措施：翻身、拍背、皮膚護(hù)理等日常護(hù)理操作及效果。

5.特殊情況：過敏反應(yīng)、病情突變、搶救過程等關(guān)鍵信息。

三、護(hù)理記錄的格式與要求

（一）體溫單記錄

1.體溫曲線：每日按時(shí)間順序繪制體溫、脈搏、呼吸曲線，標(biāo)注特殊事件。

2.病情記錄：簡(jiǎn)要記錄每日主要病情變化及處理措施。

（二）護(hù)理記錄單記錄

1.時(shí)間順序：按24小時(shí)順序記錄，時(shí)間精確到分鐘。

2.要點(diǎn)式記錄：使用簡(jiǎn)明扼要的語言，突出關(guān)鍵信息。

3.步驟記錄：對(duì)復(fù)雜操作（如靜脈輸液、傷口換藥）需分步驟記錄。

（三）特殊記錄

1.搶救記錄：搶救開始至結(jié)束的時(shí)間、措施及患者反應(yīng)，需雙人核對(duì)。

2.會(huì)診記錄：記錄會(huì)診時(shí)間、醫(yī)生建議及執(zhí)行情況。

四、護(hù)理記錄的管理

（一）記錄時(shí)間

1.體溫單：每日上午8點(diǎn)前完成前一日記錄。

2.護(hù)理記錄單：當(dāng)日操作完成后立即記錄，當(dāng)日未完成需注明原因。

（二）審核與簽名

1.護(hù)士記錄后需自行檢查，確保無誤。

2.當(dāng)班護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)需定期審核，并簽名確認(rèn)。

（三）歸檔與保存

1.護(hù)理記錄需與病歷一并歸檔，保存期限按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

2.電子記錄需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

五、附則

1.本規(guī)定適用于醫(yī)院所有護(hù)理科室，由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

2.護(hù)士需定期接受護(hù)理記錄培訓(xùn)，確保掌握規(guī)范操作。

3.對(duì)違反本規(guī)定者，將按醫(yī)院相關(guān)制度處理。

一、總則

護(hù)理記錄是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理工作質(zhì)量與患者安全的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)療信息管理的一部分。規(guī)范的護(hù)理記錄能夠準(zhǔn)確反映患者的病情變化、治療過程和護(hù)理效果，為臨床決策、療效評(píng)估和科研提供可靠依據(jù)。為確保護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性，特制定本規(guī)定。

二、護(hù)理記錄的基本要求

（一）記錄原則

1.客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情和護(hù)理過程，避免主觀臆斷、猜測(cè)或夸大。所有記錄均需基于臨床觀察和實(shí)際操作。

2.及時(shí)準(zhǔn)確：記錄應(yīng)在護(hù)理操作或病情變化發(fā)生后盡快完成，一般應(yīng)在當(dāng)班內(nèi)完成。記錄時(shí)間需精確到分鐘，確保時(shí)間戳的準(zhǔn)確性。

3.完整規(guī)范：記錄內(nèi)容應(yīng)全面、系統(tǒng)，涵蓋所有必要的臨床信息。格式需統(tǒng)一，字跡工整清晰，避免涂改、刮擦或使用難以辨認(rèn)的書寫工具。

4.保密原則：護(hù)理記錄涉及患者隱私，未經(jīng)患者或家屬授權(quán)，不得向無關(guān)人員泄露記錄內(nèi)容。

（二）記錄內(nèi)容

1.一般信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、入院日期、診斷等基本信息。

2.病情觀察：

(1)生命體征：每日定時(shí)測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓，特殊情況下（如發(fā)熱、血壓波動(dòng)大）需增加記錄頻率。

(2)癥狀與體征：詳細(xì)記錄患者的主訴癥狀（如疼痛、咳嗽）、體征變化（如皮疹、水腫），以及相關(guān)檢查結(jié)果（如血常規(guī)、影像學(xué)檢查）。

(3)病情動(dòng)態(tài)：記錄病情的進(jìn)展或好轉(zhuǎn)情況，如癥狀緩解、病情惡化等。

3.治療措施：

(1)醫(yī)囑執(zhí)行：記錄執(zhí)行的醫(yī)囑內(nèi)容（如藥物名稱、劑量、用法、頻次），以及執(zhí)行時(shí)間。

(2)藥物反應(yīng)：記錄患者對(duì)藥物的耐受情況，如過敏反應(yīng)、副作用等，并記錄處理措施。

(3)特殊治療：記錄特殊治療操作（如胸腔穿刺、心臟監(jiān)護(hù)）的時(shí)間、過程及患者反應(yīng)。

4.護(hù)理措施：

(1)基礎(chǔ)護(hù)理：記錄日常護(hù)理操作，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等，以及操作頻率和效果。

(2)預(yù)防措施：記錄預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理措施，如防跌倒、防壓瘡、深靜脈血栓預(yù)防等。

(3)健康教育：記錄對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育的內(nèi)容和時(shí)間，如飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)建議等。

5.特殊情況：

(1)過敏反應(yīng)：詳細(xì)記錄過敏原、反應(yīng)時(shí)間、癥狀、處理措施及效果。

(2)病情突變：記錄病情突然變化的時(shí)間、表現(xiàn)、搶救措施及患者轉(zhuǎn)歸。

(3)搶救過程：記錄搶救開始時(shí)間、參與人員、搶救措施（如心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)使用）、患者反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸。

三、護(hù)理記錄的格式與要求

（一）體溫單記錄

1.體溫曲線：每日按時(shí)間順序繪制體溫、脈搏、呼吸曲線，標(biāo)注特殊事件（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、手術(shù)、用藥）。

(1)體溫繪制：使用紅藍(lán)鉛筆按標(biāo)準(zhǔn)曲線繪制，確保曲線平滑、清晰。

(2)特殊事件標(biāo)注：使用不同顏色或符號(hào)標(biāo)注特殊事件，如發(fā)熱用紅圈，手術(shù)用藍(lán)叉。

2.病情記錄：簡(jiǎn)要記錄每日主要病情變化及處理措施，字?jǐn)?shù)不宜過多，重點(diǎn)突出。

(1)記錄內(nèi)容：包括主要癥狀、體征變化、重要檢查結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。

(2)時(shí)間順序：按24小時(shí)順序記錄，時(shí)間精確到分鐘。

（二）護(hù)理記錄單記錄

1.時(shí)間順序：按24小時(shí)順序記錄，時(shí)間精確到分鐘，確保記錄的連續(xù)性。

(1)記錄時(shí)間：應(yīng)在護(hù)理操作或病情變化發(fā)生后立即記錄，避免集中記錄導(dǎo)致時(shí)間錯(cuò)誤。

(2)時(shí)間標(biāo)注：每日記錄應(yīng)標(biāo)注時(shí)間，如“08:00”“16:30”，以便查閱。

2.要點(diǎn)式記錄：使用簡(jiǎn)明扼要的語言，突出關(guān)鍵信息，避免冗長(zhǎng)描述。

(1)記錄方式：采用客觀描述，避免主觀評(píng)價(jià)。如“患者訴腹痛緩解”改為“患者自述腹痛評(píng)分由3分降至1分”。

(2)關(guān)鍵詞：使用關(guān)鍵詞記錄重要信息，如“發(fā)熱”“咳嗽”“呼吸困難”。

3.步驟記錄：對(duì)復(fù)雜操作（如靜脈輸液、傷口換藥）需分步驟記錄。

(1)靜脈輸液：記錄穿刺部位、血管選擇、藥物名稱、劑量、速度、輸液時(shí)間，以及患者反應(yīng)。

①穿刺前準(zhǔn)備：消毒部位、鋪巾、選擇血管。

②穿刺過程：進(jìn)針角度、深度，以及回血情況。

③輸液觀察：記錄每小時(shí)巡視情況，以及患者有無不適。

(2)傷口換藥：記錄傷口情況、換藥步驟（清創(chuàng)、敷藥、包扎）、所用敷料，以及患者反應(yīng)。

①傷口評(píng)估：記錄傷口大小、深度、分泌物情況。

②清創(chuàng)操作：使用無菌器械清創(chuàng)，記錄清創(chuàng)范圍。

③敷料應(yīng)用：記錄所用敷料類型（如紗布、敷料貼），以及包扎方式。

（三）特殊記錄

1.搶救記錄：搶救開始至結(jié)束的時(shí)間、措施及患者反應(yīng)，需雙人核對(duì)。

(1)搶救時(shí)間：記錄搶救開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間，以及持續(xù)時(shí)間。

(2)搶救措施：詳細(xì)記錄采取的搶救措施，如心肺復(fù)蘇、藥物使用、設(shè)備應(yīng)用等。

(3)雙人核對(duì)：搶救記錄需由兩名護(hù)士核對(duì)并簽名，確保內(nèi)容準(zhǔn)確。

2.會(huì)診記錄：記錄會(huì)診時(shí)間、醫(yī)生建議及執(zhí)行情況。

(1)會(huì)診時(shí)間：記錄會(huì)診開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間。

(2)醫(yī)生建議：記錄醫(yī)生提出的治療建議或護(hù)理措施。

(3)執(zhí)行情況：記錄是否執(zhí)行醫(yī)囑，以及執(zhí)行結(jié)果。

四、護(hù)理記錄的管理

（一）記錄時(shí)間

1.體溫單：每日上午8點(diǎn)前完成前一日記錄，確保數(shù)據(jù)的完整性。

(1)日常記錄：每日按時(shí)測(cè)量生命體征并記錄。

(2)特殊記錄：對(duì)發(fā)熱、低血壓等特殊情況及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄單：當(dāng)日操作完成后立即記錄，當(dāng)日未完成需注明原因。

(1)即時(shí)記錄：對(duì)重要操作（如搶救、手術(shù)）需立即記錄。

(2)延遲記錄：如因工作繁忙無法立即記錄，需在下班前完成，并在記錄中注明原因。

（二）審核與簽名

1.護(hù)士記錄后需自行檢查，確保無誤。

(1)內(nèi)容核對(duì)：檢查記錄內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確。

(2)時(shí)間核對(duì)：檢查時(shí)間是否精確、合理。

2.當(dāng)班護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)需定期審核，并簽名確認(rèn)。

(1)當(dāng)班護(hù)士：每日下班前審核當(dāng)班記錄，并簽名。

(2)護(hù)士長(zhǎng)：每周抽查護(hù)理記錄，確保符合規(guī)范，并簽名確認(rèn)。

（三）歸檔與保存

1.護(hù)理記錄需與病歷一并歸檔，保存期限按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

(1)歸檔時(shí)間：患者出院后立即整理歸檔。

(2)保存期限：一般保存3年，特殊情況下按醫(yī)院規(guī)定延長(zhǎng)。

2.電子記錄需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

(1)備份頻率：每日下班前進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。

(2)存儲(chǔ)安全：將備份文件存儲(chǔ)在安全位置，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。

五、附則

1.本規(guī)定適用于醫(yī)院所有護(hù)理科室，由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋和修訂。

(1)適用范圍：涵蓋所有護(hù)理科室，包括內(nèi)科、外科、急診科等。

(2)解釋權(quán)：護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋本規(guī)定的具體內(nèi)容。

2.護(hù)士需定期接受護(hù)理記錄培訓(xùn)，確保掌握規(guī)范操作。

(1)培訓(xùn)內(nèi)容：包括護(hù)理記錄的格式、要求、常見問題等。

(2)培訓(xùn)頻率：每季度進(jìn)行一次培訓(xùn)，新護(hù)士需額外進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

3.對(duì)違反本規(guī)定者，將按醫(yī)院相關(guān)制度處理。

(1)處理措施：根據(jù)違規(guī)程度，給予口頭警告、書面檢查、罰款等處理。

(2)制度依據(jù)：參考醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)和護(hù)理部相關(guān)規(guī)定。

一、總則

護(hù)理記錄是護(hù)理工作的重要組成部分，是患者病情變化、治療過程和護(hù)理措施的真實(shí)反映，也是醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要依據(jù)。為規(guī)范護(hù)理記錄工作，確保記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性，特制定本規(guī)定。

二、護(hù)理記錄的基本要求

（一）記錄原則

1.客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容必須真實(shí)反映患者情況，不得主觀臆斷或編造。

2.及時(shí)準(zhǔn)確：記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得滯后或提前。

3.完整規(guī)范：記錄內(nèi)容應(yīng)全面，格式符合標(biāo)準(zhǔn)，字跡清晰可辨。

4.保密原則：未經(jīng)患者或家屬同意，不得泄露記錄內(nèi)容。

（二）記錄內(nèi)容

1.一般信息：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等。

2.病情觀察：生命體征、癥狀、體征變化及處理措施。

3.治療措施：執(zhí)行醫(yī)囑的藥物、劑量、時(shí)間及患者反應(yīng)。

4.護(hù)理措施：翻身、拍背、皮膚護(hù)理等日常護(hù)理操作及效果。

5.特殊情況：過敏反應(yīng)、病情突變、搶救過程等關(guān)鍵信息。

三、護(hù)理記錄的格式與要求

（一）體溫單記錄

1.體溫曲線：每日按時(shí)間順序繪制體溫、脈搏、呼吸曲線，標(biāo)注特殊事件。

2.病情記錄：簡(jiǎn)要記錄每日主要病情變化及處理措施。

（二）護(hù)理記錄單記錄

1.時(shí)間順序：按24小時(shí)順序記錄，時(shí)間精確到分鐘。

2.要點(diǎn)式記錄：使用簡(jiǎn)明扼要的語言，突出關(guān)鍵信息。

3.步驟記錄：對(duì)復(fù)雜操作（如靜脈輸液、傷口換藥）需分步驟記錄。

（三）特殊記錄

1.搶救記錄：搶救開始至結(jié)束的時(shí)間、措施及患者反應(yīng)，需雙人核對(duì)。

2.會(huì)診記錄：記錄會(huì)診時(shí)間、醫(yī)生建議及執(zhí)行情況。

四、護(hù)理記錄的管理

（一）記錄時(shí)間

1.體溫單：每日上午8點(diǎn)前完成前一日記錄。

2.護(hù)理記錄單：當(dāng)日操作完成后立即記錄，當(dāng)日未完成需注明原因。

（二）審核與簽名

1.護(hù)士記錄后需自行檢查，確保無誤。

2.當(dāng)班護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)需定期審核，并簽名確認(rèn)。

（三）歸檔與保存

1.護(hù)理記錄需與病歷一并歸檔，保存期限按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

2.電子記錄需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

五、附則

1.本規(guī)定適用于醫(yī)院所有護(hù)理科室，由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

2.護(hù)士需定期接受護(hù)理記錄培訓(xùn)，確保掌握規(guī)范操作。

3.對(duì)違反本規(guī)定者，將按醫(yī)院相關(guān)制度處理。

一、總則

護(hù)理記錄是護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理工作質(zhì)量與患者安全的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)療信息管理的一部分。規(guī)范的護(hù)理記錄能夠準(zhǔn)確反映患者的病情變化、治療過程和護(hù)理效果，為臨床決策、療效評(píng)估和科研提供可靠依據(jù)。為確保護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性，特制定本規(guī)定。

二、護(hù)理記錄的基本要求

（一）記錄原則

1.客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情和護(hù)理過程，避免主觀臆斷、猜測(cè)或夸大。所有記錄均需基于臨床觀察和實(shí)際操作。

2.及時(shí)準(zhǔn)確：記錄應(yīng)在護(hù)理操作或病情變化發(fā)生后盡快完成，一般應(yīng)在當(dāng)班內(nèi)完成。記錄時(shí)間需精確到分鐘，確保時(shí)間戳的準(zhǔn)確性。

3.完整規(guī)范：記錄內(nèi)容應(yīng)全面、系統(tǒng)，涵蓋所有必要的臨床信息。格式需統(tǒng)一，字跡工整清晰，避免涂改、刮擦或使用難以辨認(rèn)的書寫工具。

4.保密原則：護(hù)理記錄涉及患者隱私，未經(jīng)患者或家屬授權(quán)，不得向無關(guān)人員泄露記錄內(nèi)容。

（二）記錄內(nèi)容

1.一般信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、入院日期、診斷等基本信息。

2.病情觀察：

(1)生命體征：每日定時(shí)測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓，特殊情況下（如發(fā)熱、血壓波動(dòng)大）需增加記錄頻率。

(2)癥狀與體征：詳細(xì)記錄患者的主訴癥狀（如疼痛、咳嗽）、體征變化（如皮疹、水腫），以及相關(guān)檢查結(jié)果（如血常規(guī)、影像學(xué)檢查）。

(3)病情動(dòng)態(tài)：記錄病情的進(jìn)展或好轉(zhuǎn)情況，如癥狀緩解、病情惡化等。

3.治療措施：

(1)醫(yī)囑執(zhí)行：記錄執(zhí)行的醫(yī)囑內(nèi)容（如藥物名稱、劑量、用法、頻次），以及執(zhí)行時(shí)間。

(2)藥物反應(yīng)：記錄患者對(duì)藥物的耐受情況，如過敏反應(yīng)、副作用等，并記錄處理措施。

(3)特殊治療：記錄特殊治療操作（如胸腔穿刺、心臟監(jiān)護(hù)）的時(shí)間、過程及患者反應(yīng)。

4.護(hù)理措施：

(1)基礎(chǔ)護(hù)理：記錄日常護(hù)理操作，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等，以及操作頻率和效果。

(2)預(yù)防措施：記錄預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理措施，如防跌倒、防壓瘡、深靜脈血栓預(yù)防等。

(3)健康教育：記錄對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育的內(nèi)容和時(shí)間，如飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)建議等。

5.特殊情況：

(1)過敏反應(yīng)：詳細(xì)記錄過敏原、反應(yīng)時(shí)間、癥狀、處理措施及效果。

(2)病情突變：記錄病情突然變化的時(shí)間、表現(xiàn)、搶救措施及患者轉(zhuǎn)歸。

(3)搶救過程：記錄搶救開始時(shí)間、參與人員、搶救措施（如心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)使用）、患者反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸。

三、護(hù)理記錄的格式與要求

（一）體溫單記錄

1.體溫曲線：每日按時(shí)間順序繪制體溫、脈搏、呼吸曲線，標(biāo)注特殊事件（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、手術(shù)、用藥）。

(1)體溫繪制：使用紅藍(lán)鉛筆按標(biāo)準(zhǔn)曲線繪制，確保曲線平滑、清晰。

(2)特殊事件標(biāo)注：使用不同顏色或符號(hào)標(biāo)注特殊事件，如發(fā)熱用紅圈，手術(shù)用藍(lán)叉。

2.病情記錄：簡(jiǎn)要記錄每日主要病情變化及處理措施，字?jǐn)?shù)不宜過多，重點(diǎn)突出。

(1)記錄內(nèi)容：包括主要癥狀、體征變化、重要檢查結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。

(2)時(shí)間順序：按24小時(shí)順序記錄，時(shí)間精確到分鐘。

（二）護(hù)理記錄單記錄

1.時(shí)間順序：按24小時(shí)順序記錄，時(shí)間精確到分鐘，確保記錄的連續(xù)性。

(1)記錄時(shí)間：應(yīng)在護(hù)理操作或病情變化發(fā)生后立即記錄，避免集中記錄導(dǎo)致時(shí)間錯(cuò)誤。

(2)時(shí)間標(biāo)注：每日記錄應(yīng)標(biāo)注時(shí)間，如“08:00”“16:30”，以便查閱。

2.要點(diǎn)式記錄：使用簡(jiǎn)明扼要的語言，突出關(guān)鍵信息，避免冗長(zhǎng)描述。

(1)記錄方式：采用客觀描述，避免主觀評(píng)價(jià)。如“患者訴腹痛緩解”改為“患者自述腹痛評(píng)分由3分降至1分”。

(2)關(guān)鍵詞：使用關(guān)鍵詞記錄重要信息，如“發(fā)熱”“咳嗽”“呼吸困難”。

3.步驟記錄：對(duì)復(fù)雜操作（如靜脈輸液、傷口換藥）需分步驟記錄。

(1)靜脈輸液：記錄穿刺部位、血管選擇、藥物名稱、劑量、速度、輸液時(shí)間，以及患者反應(yīng)。

①穿刺前準(zhǔn)備：消毒部位、鋪巾、選擇血管。

②穿刺過程：進(jìn)針角度、深度，以及回血情況。

③輸液觀察：記錄每小時(shí)巡視情況，以及患者有無不適。

(2)傷口換藥：記錄傷口情況、換藥步驟（清創(chuàng)、敷藥、包扎）、所用敷料，以及患者反應(yīng)。

①傷口評(píng)估：記錄傷口大小、深度、分泌物情況。

②清創(chuàng)操作：使用無菌器械清創(chuàng)，記錄清創(chuàng)范圍。

③敷料應(yīng)用：記錄所用敷料類型（如紗布、敷料貼），以及包扎方式。

（三）特殊記錄

1.搶救記錄：搶救開始至結(jié)束的時(shí)間、措施及患者反應(yīng)，需雙人核對(duì)。

(1)搶救時(shí)間：記錄搶救開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間，以及持續(xù)時(shí)間。

(2)搶救措施：詳細(xì)記錄采取的搶救措施，如心肺復(fù)蘇、藥物使用、設(shè)備應(yīng)用等。

(3)雙人核對(duì)：搶救記錄需由兩名護(hù)士核對(duì)并簽名，確保內(nèi)容準(zhǔn)確。

2.會(huì)診記錄：記錄會(huì)診時(shí)間、醫(yī)生建議及執(zhí)行情況。

(1)會(huì)診時(shí)間：記錄會(huì)診開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間。

(2)醫(yī)生建議：記錄醫(yī)生提出的治療建議或護(hù)理措施。

(3)執(zhí)行情況：記錄是否執(zhí)行醫(yī)囑，以及執(zhí)行結(jié)果。

四、護(hù)理記錄的管理

（一）記錄時(shí)間

1.體溫單：每日上午8點(diǎn)前完成前一日記錄，確保數(shù)據(jù)的