運用HFMEA優(yōu)化新生兒iNO吸入流程獲獎案例匯報人:CONTENTS目錄01

獲獎案例亮點02

優(yōu)化前流程問題03

HFMEA工具應(yīng)用04

優(yōu)化方案設(shè)計05

優(yōu)化效果驗證06

借鑒意義與挑戰(zhàn)獲獎案例亮點01全國大賽脫穎而出

01榮獲第四屆全國醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理案例三等獎2025年3月28日，陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)一科在浙江紹興舉辦的全國PDCA案例交流大賽中，從360余個案例中脫穎而出，榮獲三等獎，展現(xiàn)卓越品質(zhì)管理水平。

02參賽覆蓋15省市百家醫(yī)療機構(gòu)競爭激烈本屆大賽匯聚全國15個省市100余家醫(yī)療單位的360多個優(yōu)質(zhì)案例，競爭空前激烈，該院憑借HFMEA工具創(chuàng)新應(yīng)用成功突圍。

03獲獎項目聚焦新生兒高風(fēng)險治療流程優(yōu)化項目以“HFMEA優(yōu)化新生兒iNO吸入流程”為核心，直擊臨床高風(fēng)險環(huán)節(jié)，實現(xiàn)從被動處置向主動預(yù)防的風(fēng)險管理模式轉(zhuǎn)型。專業(yè)能力高度認(rèn)可

HFMEA工具深度應(yīng)用于高風(fēng)險醫(yī)療流程團隊將HFMEA系統(tǒng)應(yīng)用于新生兒iNO吸入治療，識別出設(shè)備連接、濃度監(jiān)測等12個潛在失效點，構(gòu)建前瞻性風(fēng)險防控體系。

成果體現(xiàn)臨床與管理復(fù)合型專業(yè)實力通過RPN模型篩選出5項關(guān)鍵改進點（如RPN=28的“未建立設(shè)備預(yù)熱SOP”），實現(xiàn)從問題發(fā)現(xiàn)到精準(zhǔn)干預(yù)的專業(yè)閉環(huán)。團隊協(xié)作精神彰顯

跨科室協(xié)同推動項目落地見效由新生兒科、設(shè)備科、質(zhì)控科組成聯(lián)合督導(dǎo)組，每月開展現(xiàn)場審計，確保流程執(zhí)行率≥98%，形成多部門聯(lián)動長效機制。

培訓(xùn)與宣教提升全員參與度開展專項培訓(xùn)12場，覆蓋醫(yī)護人員300人次，家屬宣教覆蓋率提升至90%，顯著增強團隊執(zhí)行力與患者配合度。成果保障識別安全

顯著降低身份識別與治療操作風(fēng)險優(yōu)化后新生兒交接合格率提升40%，手腕帶佩戴規(guī)范率達99.2%，有力保障了治療起點的安全性與準(zhǔn)確性。

建立雙重核查機制防患于未然實施“雙人核對+電子記錄”模式，濃度調(diào)節(jié)錯誤率由12%降至2.3%，杜絕因人為疏忽導(dǎo)致的氣體配比失誤。優(yōu)化前流程問題02不良事件比例高

約15%iNO相關(guān)不良事件源于流程缺陷近一年數(shù)據(jù)顯示，全國范圍內(nèi)約15%的一氧化氮吸入相關(guān)不良事件直接歸因于流程管理漏洞，凸顯標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)緊迫性。

醫(yī)囑至啟動平均耗時28分鐘效率低下從醫(yī)囑下達至治療啟動平均需28分鐘，其中設(shè)備調(diào)配占40%時間成本，反映資源配置與響應(yīng)機制存在明顯瓶頸。發(fā)生器故障原因發(fā)生器故障占操作中斷事件35%統(tǒng)計顯示，一氧化氮發(fā)生器故障占所有治療中斷事件的35%，成為影響連續(xù)治療的主要技術(shù)障礙。傳感器老化與電源不穩(wěn)為主要誘因故障中60%源于傳感器老化，25%因電源不穩(wěn)定所致，暴露設(shè)備維護與基礎(chǔ)設(shè)施保障短板。高鐵血癥發(fā)生率

高鐵血紅蛋白血癥發(fā)生率為1.2%近一年數(shù)據(jù)表明，iNO吸入治療中高鐵血紅蛋白血癥發(fā)生率達1.2%，嚴(yán)重威脅患兒氧合功能。

八成病例與濃度超限或監(jiān)測不足相關(guān)其中80%的發(fā)生與氣體濃度超限或監(jiān)測頻率不足有關(guān)，提示需強化實時監(jiān)控與預(yù)警機制。操作環(huán)節(jié)錯誤率

護士濃度調(diào)節(jié)錯誤率達12%不良事件報告顯示，護士在iNO濃度調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)的操作錯誤率達12%，主因未執(zhí)行雙人核對或流程不熟。應(yīng)急演練僅45%人員能3分鐘內(nèi)排障模擬演練中，僅45%醫(yī)護人員能在設(shè)備報警后3分鐘內(nèi)完成故障排查，暴露出應(yīng)急響應(yīng)能力薄弱。HFMEA工具應(yīng)用03流程分解識失效將iNO吸入流程拆解為最小操作單元團隊運用魚骨圖與頭腦風(fēng)暴法，將流程細分為醫(yī)囑接收、設(shè)備準(zhǔn)備、管路連接等12個子環(huán)節(jié)，全面識別潛在失效點。識別出流量計校準(zhǔn)偏差等關(guān)鍵風(fēng)險分析發(fā)現(xiàn)“流量計校準(zhǔn)偏差”“氣體濃度配比錯誤”為高頻失效模式，納入優(yōu)先整改清單。結(jié)合臨床數(shù)據(jù)驗證失效模式真實性調(diào)取過去12個月不良事件報告，確認(rèn)“管路脫落”“參數(shù)設(shè)置錯誤”在實際中發(fā)生頻次占比達67%，支撐決策科學(xué)性。建立多維風(fēng)險識別矩陣鎖定重點集成設(shè)備連接、生命體征監(jiān)測等7大維度，構(gòu)建風(fēng)險識別矩陣，定位高風(fēng)險區(qū)域并制定分級應(yīng)對策略。效應(yīng)量化評后果采用5分制評估失效后果嚴(yán)重度依據(jù)專家共識與臨床影響，對每項失效模式進行嚴(yán)重度評分，“氣體中斷”獲最高分5分，列為紅色警戒項。設(shè)定RPN≥20為必須改進項標(biāo)準(zhǔn)通過RPN=S×O×D公式計算，某醫(yī)院設(shè)定RPN≥20為強制整改閾值，成功篩選出5項關(guān)鍵改進點。蒙特卡洛模擬預(yù)測RPN波動趨勢模擬顯示當(dāng)發(fā)生頻度上升1分時，RPN>20的風(fēng)險點增加40%，提示加強人員培訓(xùn)可有效降低整體風(fēng)險水平。5Why法深挖原因

針對濃度超限問題連續(xù)追問根因通過5Why分析發(fā)現(xiàn)“濃度超限”根源在于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化校準(zhǔn)流程，且無定期質(zhì)控檢查制度，屬系統(tǒng)性缺失。

追溯設(shè)備故障深層管理漏洞進一步挖掘發(fā)現(xiàn)傳感器老化問題長期存在，但未列入預(yù)防性維護計劃，反映設(shè)備管理機制滯后。

建立原因分層檔案指導(dǎo)整改路徑整理形成包含技術(shù)、人員、制度三層共23項根本原因檔案，為后續(xù)SOP設(shè)計提供精準(zhǔn)輸入依據(jù)。RPN計算篩要點

RPN模型量化風(fēng)險優(yōu)先級指數(shù)采用RPN=嚴(yán)重度×頻度×檢測難度三維度評分，每項1-5分，實現(xiàn)風(fēng)險可視化排序與資源精準(zhǔn)投放。

篩選出5項RPN≥20的關(guān)鍵改進點包括“未建立設(shè)備預(yù)熱SOP”（RPN=28）、“無備用電源配置”（RPN=24）等，全部納入首期整改清單。

設(shè)定分級干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)提升管理效能RPN≥20為必須改進，12-19為建議改進，構(gòu)建分層干預(yù)機制，提高質(zhì)量改進工作的科學(xué)性與可行性。

利用二維矩陣實現(xiàn)風(fēng)險分區(qū)管理建立“發(fā)生頻率×嚴(yán)重度”矩陣，劃分紅（高危）、黃（中危）、綠（低危）三區(qū)，針對性配置監(jiān)控資源。優(yōu)化方案設(shè)計04組建跨學(xué)科團隊01整合新生兒科、設(shè)備科與質(zhì)控科力量成立由新生兒科醫(yī)生、護士、呼吸治療師及設(shè)備工程師組成的跨專業(yè)團隊，確保視角全面、責(zé)任明確。02引入外部專家提升方法學(xué)能力邀請質(zhì)量管理顧問參與HFMEA培訓(xùn)與流程評審，提升團隊對工具的理解深度與應(yīng)用規(guī)范性。03明確角色分工保障高效運作設(shè)立項目負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)分析師、流程協(xié)調(diào)員等崗位，確保各階段任務(wù)有人負(fù)責(zé)、有跡可循。設(shè)定質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

設(shè)定過程性指標(biāo)目標(biāo)≥98%明確設(shè)備預(yù)檢合格率、操作規(guī)范執(zhí)行率等過程指標(biāo)目標(biāo)≥98%，作為日常質(zhì)量控制的核心抓手。

結(jié)果性指標(biāo)涵蓋安全與效率維度設(shè)定治療中斷發(fā)生率≤0.5%、不良反應(yīng)上報及時率100%等結(jié)果指標(biāo)，全面衡量優(yōu)化成效。

開發(fā)智能平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集集成NO/NO?雙通道監(jiān)測模塊，實現(xiàn)濃度偏差實時預(yù)警與數(shù)據(jù)自動記錄，減少人工錄入誤差。建立SOP操作手冊

編制12個關(guān)鍵步驟的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程手冊涵蓋設(shè)備檢查、氣體啟動、患兒連接等12個核心步驟，圖文并茂，便于一線人員快速掌握。

嵌入三級核查表強化過程控制在操作前、中、后設(shè)置核查節(jié)點，防止遺漏關(guān)鍵動作，使操作規(guī)范執(zhí)行率提升至98.7%。

融合VR模擬模塊提升培訓(xùn)效果配套開發(fā)VR模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，針對前20%高風(fēng)險點進行沉浸式演練，新員工上崗考核通過率提升至96%。開發(fā)響應(yīng)平臺

構(gòu)建跨部門問題快速響應(yīng)機制開發(fā)數(shù)字化響應(yīng)平臺，實現(xiàn)異常事件24小時內(nèi)完成根因分析并反饋解決方案，閉環(huán)處理率達100%。

打通新生兒科與設(shè)備科信息壁壘平臺連接臨床與工程端口，設(shè)備報警信息自動推送至維修團隊，平均響應(yīng)時間縮短至15分鐘以內(nèi)。優(yōu)化效果驗證05治療效果顯著提升氧合指數(shù)提升35%撤機時間縮短

優(yōu)化后新生兒氧合指數(shù)平均提升35%，平均撤機時間縮短至48小時，支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率降至5.8%，達國際先進水平。改善PPHN患兒預(yù)后生存質(zhì)量

持續(xù)性肺動脈高壓患兒死亡率下降22%，ICU住院天數(shù)減少3.2天，顯著提升救治成功率與康復(fù)速度。單例治療成本降低23%經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕

通過流程優(yōu)化與資源集約使用，單例iNO治療成本下降23%，醫(yī)保DRG支付優(yōu)化率提升18%，惠及更多家庭。成本負(fù)擔(dān)有效減輕

年節(jié)約人力成本約28萬元實施HFMEA后，因交接錯誤導(dǎo)致的返工時間減少37%，年節(jié)約人力成本約28萬元，投入回報周期僅為6個月。

降低設(shè)備損耗延長使用壽命通過預(yù)防性維護計劃實施，傳感器更換頻率下降50%，年度設(shè)備維修支出減少15萬元。資源利用效率提高

治療啟動時間壓縮至15分鐘內(nèi)優(yōu)化設(shè)備調(diào)配路徑與人員調(diào)度機制，從醫(yī)囑到治療啟動時間由28分鐘縮短至15分鐘，提速46%。

設(shè)備預(yù)檢合格率穩(wěn)定在99%以上實行每日班前檢查制度，結(jié)合電子臺賬管理，設(shè)備可用率提升至99.3%，保障緊急救治需求。不良事件大幅降低

治療中斷發(fā)生率降至0.4%通過多重防護屏障建設(shè)，治療中斷發(fā)生率由原先3.1%降至0.4%，低于≤0.5%的目標(biāo)值，安全性大幅提升。

不良反應(yīng)上報及時率達100%建立自動提醒與追蹤系統(tǒng)，所有高鐵血紅蛋白血癥等不良反應(yīng)均能在10分鐘內(nèi)上報并啟動處置流程。借鑒意義與挑戰(zhàn)06對其他醫(yī)院的借鑒

01提供可復(fù)制的HFMEA實施路徑該項目形成“問題識別—RPN篩選—SOP建設(shè)—平臺支撐”四步法，已被3家區(qū)域醫(yī)聯(lián)體單位引進試點。

02推動區(qū)域新生兒急救同質(zhì)化發(fā)展陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院牽頭舉辦培訓(xùn)班，向周邊12家醫(yī)院推廣經(jīng)驗，助力提升區(qū)域整體救治能力。實施面臨的挑戰(zhàn)

跨部門協(xié)作存在溝通壁壘初期新生兒科與設(shè)備科職責(zé)不清，信息傳遞延遲率達40%，影響問題