醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用操作指引電子病歷作為醫(yī)療信息化的核心載體，其規(guī)范應(yīng)用直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者安全與數(shù)據(jù)管理合規(guī)性。本指引結(jié)合臨床實踐與信息安全要求，從基礎(chǔ)操作、核心功能、安全管理及問題處置四個維度，為醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員提供實用操作參考，助力提升電子病歷使用效率與規(guī)范性。一、基礎(chǔ)操作規(guī)范（一）系統(tǒng)登錄與身份管理使用機構(gòu)分配的賬號密碼登錄電子病歷系統(tǒng)時，需確保登錄環(huán)境安全（避免公共網(wǎng)絡(luò)或他人可見的場景）。首次登錄后應(yīng)及時修改初始密碼，密碼需包含字母、數(shù)字及特殊字符以提升安全性。登錄后需核對系統(tǒng)顯示的用戶身份信息（姓名、科室、職稱等），確認無誤后方可開展操作；臨時離崗時，應(yīng)通過系統(tǒng)“鎖屏”功能保護賬號，避免他人冒用。（二）界面導(dǎo)航與功能定位電子病歷系統(tǒng)界面通常包含患者管理區(qū)（患者列表、新建患者入口）、病歷編輯區(qū)（文書模板、錄入窗口）、醫(yī)囑與診療區(qū)（醫(yī)囑開立、檢驗檢查申請）、統(tǒng)計與質(zhì)控區(qū)（病歷質(zhì)控、數(shù)據(jù)報表）四大模塊。醫(yī)護人員可通過頂部導(dǎo)航欄、側(cè)邊功能菜單快速定位所需功能；若對功能位置不熟悉，可使用系統(tǒng)內(nèi)置的“幫助文檔”或“功能搜索”工具（部分系統(tǒng)支持關(guān)鍵詞檢索功能入口）。（三）患者信息管理患者建檔：接診新患者時，通過“新建患者”功能錄入基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等），需確保信息與有效證件一致；若為復(fù)診患者，通過“患者檢索”（支持姓名、病歷號等維度）快速定位，避免重復(fù)建檔。信息維護：患者信息變更（如住址、聯(lián)系方式更新）需由患者或授權(quán)人提出申請，經(jīng)醫(yī)護人員核對后在系統(tǒng)中修改；涉及關(guān)鍵信息（如診斷、過敏史）的變更，需留存修改記錄（系統(tǒng)自動記錄操作人、時間及內(nèi)容），必要時上傳證明材料。二、核心功能應(yīng)用（一）病歷創(chuàng)建與編輯病歷觸發(fā)：根據(jù)診療場景（門診接診、住院入院、急診處置等），在患者信息頁點擊“新建病歷”，系統(tǒng)將自動關(guān)聯(lián)患者基本信息并生成文書編號。結(jié)構(gòu)化錄入：優(yōu)先使用系統(tǒng)預(yù)設(shè)的結(jié)構(gòu)化模塊（如癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)結(jié)果等）錄入信息，通過下拉菜單、單選框等方式選擇標準化術(shù)語（如ICD編碼、癥狀術(shù)語集），提升數(shù)據(jù)規(guī)范性與可檢索性；需補充細節(jié)時，可在“自由文本區(qū)”錄入個性化描述（如“患者訴左側(cè)胸痛，呈壓榨性，持續(xù)約10分鐘緩解”）。版本管理：病歷修改時，系統(tǒng)自動保留歷史版本（可通過“版本對比”功能查看修改痕跡）；若需撤銷錯誤修改，可申請“版本回滾”（需上級醫(yī)師或質(zhì)控人員審核）。（二）模板與文書管理模板調(diào)用：根據(jù)診療類型（如“門診初診病歷”“住院首次病程記錄”）調(diào)用醫(yī)院預(yù)設(shè)模板，模板內(nèi)容需結(jié)合患者實際情況調(diào)整（避免直接套用導(dǎo)致信息失真）。個性化模板：科室可根據(jù)?？铺攸c申請創(chuàng)建個性化模板（如“心血管?？瞥鲈盒〗Y(jié)模板”），經(jīng)醫(yī)務(wù)科、信息科審核后發(fā)布；模板內(nèi)容需包含必要的結(jié)構(gòu)化元素（如診斷、診療計劃），并定期更新（結(jié)合臨床指南或質(zhì)控要求）。（三）簽名與提交電子簽名：病歷文書完成后，需由具備相應(yīng)權(quán)限的人員進行電子簽名（系統(tǒng)通過數(shù)字證書或生物識別技術(shù)驗證身份）。簽名前需核對文書完整性（如“現(xiàn)病史”“體格檢查”等模塊是否填寫完整）、準確性（如診斷編碼、醫(yī)囑時間是否正確）。提交與審核：簽名后的病歷自動進入“待審核”或“已完成”狀態(tài)；若需修改已提交的病歷，需發(fā)起“病歷修改申請”，經(jīng)上級醫(yī)師或質(zhì)控人員審批后，在限定時間內(nèi)完成修改并重新提交。（四）病歷歸檔與調(diào)閱歸檔管理：患者出院（或門診診療結(jié)束）后，系統(tǒng)自動觸發(fā)病歷歸檔流程，醫(yī)護人員需確認文書完整性（如“出院記錄”“檢驗報告”是否齊全），歸檔后病歷進入“只讀”狀態(tài)，如需修改需走特殊流程。調(diào)閱權(quán)限：醫(yī)護人員可根據(jù)角色權(quán)限調(diào)閱本科室患者病歷；跨科室調(diào)閱需通過“病歷借閱”功能申請，經(jīng)對方科室負責(zé)人或醫(yī)務(wù)科審批后獲取臨時權(quán)限；科研或教學(xué)調(diào)閱需對患者信息脫敏（系統(tǒng)自動隱藏姓名、聯(lián)系方式等隱私信息）。三、安全與合規(guī)管理（一）權(quán)限與賬號管理角色權(quán)限：醫(yī)院信息科根據(jù)崗位（醫(yī)生、護士、藥師、行政人員等）配置權(quán)限，如醫(yī)生可開立醫(yī)囑、編輯病歷，護士可執(zhí)行醫(yī)囑、錄入護理記錄，藥師可審核處方；權(quán)限變更需由科室提交申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、信息科審批后調(diào)整。賬號審計：定期（每季度）開展賬號權(quán)限審計，核查“閑置賬號”（如離職人員賬號）并及時凍結(jié)，避免權(quán)限濫用。（二）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)自動備份：系統(tǒng)每日凌晨（或指定時間）自動備份病歷數(shù)據(jù)至云端或本地服務(wù)器，備份文件需加密存儲；信息科需定期驗證備份數(shù)據(jù)的可恢復(fù)性。手動備份：開展重大診療活動（如手術(shù)、疑難病例討論）后，可手動觸發(fā)“病歷備份”功能，將關(guān)鍵文書保存至本地（需注意存儲設(shè)備安全，避免非授權(quán)訪問）。（三）隱私保護與數(shù)據(jù)安全信息脫敏：非診療必需場景（如教學(xué)查房、科研統(tǒng)計）下，調(diào)閱病歷需啟用“脫敏模式”，系統(tǒng)自動隱藏患者姓名、身份證號、聯(lián)系方式等隱私信息，僅保留性別、年齡、診斷等必要內(nèi)容。傳輸安全：避免在公共網(wǎng)絡(luò)（如網(wǎng)吧、非加密WiFi）操作電子病歷系統(tǒng)；如需遠程辦公，需通過醫(yī)院VPN接入，確保數(shù)據(jù)傳輸加密。四、常見問題處理（一）系統(tǒng)卡頓或響應(yīng)緩慢清理瀏覽器緩存（或系統(tǒng)客戶端緩存），重啟設(shè)備后重新登錄；若問題持續(xù)，聯(lián)系信息科檢查服務(wù)器負載或系統(tǒng)版本兼容性。（二）電子簽名失敗檢查數(shù)字證書是否過期（系統(tǒng)通常會提前預(yù)警，需聯(lián)系信息科更新證書）；確認當前操作人權(quán)限（如“實習(xí)醫(yī)師”無簽名權(quán)限，需上級醫(yī)師審核后代簽或申請權(quán)限）；同步系統(tǒng)時間（部分系統(tǒng)對時間精度要求較高，需確保設(shè)備時間與服務(wù)器一致）。（三）數(shù)據(jù)同步異常手動觸發(fā)“數(shù)據(jù)同步”功能（部分系統(tǒng)支持在“設(shè)置”或“幫助”菜單中找到同步入口）；查看系統(tǒng)日志（“操作日志”或“錯誤日志”），定位異常環(huán)節(jié)（如“檢驗報告未同步”可能是LIS系統(tǒng)接口故障）；聯(lián)系信息科或第三方服務(wù)商，提供日志截圖及操作時間，協(xié)助排查故障。結(jié)語電子病歷的規(guī)范應(yīng)用是醫(yī)療質(zhì)量提升與智慧醫(yī)療建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)護人員需持續(xù)熟悉系統(tǒng)功能迭代（關(guān)注醫(yī)院信息科發(fā)布的更