糖尿病性前期基膜肥厚性腎小球腎病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況患者男性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢水腫1月余，尿中泡沫增多2周”于2025年3月15日入院?；颊?0年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.5mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid治療，血糖控制不佳，近3年加用胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚16U皮下注射，空腹血糖波動(dòng)在7.5-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.0-13.5mmol/L。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，休息后稍緩解，活動(dòng)后加重。2周前發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，呈持續(xù)性，不易消散，無(wú)肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無(wú)腰痛、發(fā)熱、乏力等不適。為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（++）；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g；血肌酐135μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）58ml/min·1.73m2；糖化血紅蛋白（HbA1c）8.8%。門診以“2型糖尿病，糖尿病腎病V期？”收入我科。（二）現(xiàn)病史患者近1月來(lái)雙下肢水腫逐漸加重，夜間可平臥，無(wú)胸悶、氣促。食欲尚可，睡眠欠佳，因擔(dān)心病情輾轉(zhuǎn)難眠，每晚睡眠約5小時(shí)。大便正常，小便量較前減少，約800-1000ml/日，尿色淡黃，泡沫多。體重近1月增加5kg，目前體重78kg，身高172-，體重x（BMI）26.4kg/m2。（三）既往史高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg，長(zhǎng)期口服纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（四）個(gè)人史與家族史吸煙30年，平均20支/日，未戒煙。飲酒20年，平均每日飲白酒約100ml，近1月因水腫停止飲酒。否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。父親患有2型糖尿病、高血壓，母親健康。（五）身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓1x/82mmHg。2.一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.皮膚黏膜：雙下肢膝關(guān)節(jié)以下可見對(duì)稱性凹陷性水腫，皮膚溫度正常，無(wú)破損、潰瘍及色素沉著。4.眼部：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼底檢查示：視網(wǎng)膜可見散在微血管瘤，少量硬性滲出，未見新生血管及出血。5.心血管系統(tǒng)：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.呼吸系統(tǒng)：胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。7.腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。8.四肢與神經(jīng)系統(tǒng)：四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如。雙下肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。（2）尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潛血（-），尿比重1.025，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞0-2/HP，白細(xì)胞0-1/HP，管型（-）。（3）尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）：850mg/g（正常<30mg/g）。（4）血生化：總蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸420μmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.8mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L。（5）糖化血紅蛋白（HbA1c）：8.8%（正常4.0%-6.5%）。（6）凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。2.影像學(xué)檢查（1）腎臟超聲：雙腎大小正常，左腎長(zhǎng)徑10.5-，寬徑5.0-，右腎長(zhǎng)徑10.3-，寬徑4.8-，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，集合系統(tǒng)無(wú)分離。（2）胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.病理檢查腎穿刺活檢病理示：光鏡下可見20個(gè)腎小球，其中1個(gè)腎小球球性硬化，其余腎小球基底膜彌漫性增厚，系膜基質(zhì)輕度增生，系膜細(xì)胞無(wú)明顯增生，未見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，部分腎小管萎縮，腎間質(zhì)輕度水腫，無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫熒光：IgG（-），IgA（-），IgM（-），C3（-），C4（-），F(xiàn)ib（-），κ（-），λ（-）。電鏡：腎小球基底膜彌漫性均勻增厚，厚度約550nm（正常250-350nm），上皮細(xì)胞足突部分融合，無(wú)電子致密物沉積。病理診斷：糖尿病性前期基膜肥厚性腎小球腎病。（七）護(hù)理評(píng)估1.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者白蛋白32g/L，低于正常范圍，存在低蛋白血癥，BMI26.4kg/m2，屬于超重，營(yíng)養(yǎng)狀況中等偏下。2.心理狀態(tài)：患者因病情遷延、擔(dān)心腎功能進(jìn)一步惡化及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，睡眠欠佳。3.睡眠狀況：每晚睡眠約5小時(shí)，睡眠質(zhì)量差，易醒。4.自理能力：患者生活能自理，但因雙下肢水腫，活動(dòng)耐力稍下降。5.知識(shí)掌握程度：對(duì)糖尿病腎病的病因、發(fā)展過程、治療及護(hù)理知識(shí)了解較少，缺乏自我管理能力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、攝入不足有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后、治療效果有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與對(duì)糖尿病腎病的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、皮膚水腫有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與雙下肢水腫、皮膚彈性差有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）（1）患者雙下肢水腫明顯減輕或消退，每日尿量維持在1000-1500ml。（2）患者白蛋白水平逐漸升高，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（3）患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量提高，每晚睡眠達(dá)7-8小時(shí)。（4）患者能掌握糖尿病腎病的基本知識(shí)、飲食、用藥及自我監(jiān)測(cè)方法。（5）患者住院期間無(wú)感染發(fā)生。（6）患者雙下肢皮膚保持完整，無(wú)破損、感染。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3-6個(gè)月）（1）患者血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%，血壓<130/80mmHg。（2）患者尿蛋白水平降低，ACR<300mg/g，腎功能穩(wěn)定，血肌酐、尿素氮無(wú)明顯升高。（3）患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，白蛋白維持在正常范圍。（4）患者能堅(jiān)持健康的生活方式，自我管理能力提高。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)：根據(jù)患者水腫程度及體力狀況合理安排休息與活動(dòng)。急性期囑患者臥床休息，抬高雙下肢15-30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。待水腫減輕后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上踝泵運(yùn)動(dòng)、床邊站立、緩慢行走等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)量以患者不感到疲勞為宜，每日活動(dòng)時(shí)間逐漸增加，從15-20分鐘開始，逐漸增加至30-60分鐘。2.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食。根據(jù)患者體重、身高、活動(dòng)量計(jì)算每日所需熱量，患者BMI26.4kg/m2，屬于超重，每日熱量按25-30kcal/kg計(jì)算，約1950-2340kcal。蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)腎功能情況調(diào)整，eGFR58ml/min·1.73m2，蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/kg·d，約62-78g/d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，避免植物蛋白攝入過多。碳水化合物占總熱量的50%-60%，約244-351g/d，選擇低升糖x（GI）食物，如燕麥、糙米、全麥面包等。脂肪占總熱量的20%-30%，約43-78g/d，以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、茶籽油、魚油等，減少動(dòng)物脂肪攝入。每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)，避免食用腌制食品、咸菜、醬油等高鹽食物。限制高鉀食物攝入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等，根據(jù)血鉀水平調(diào)整。增加膳食纖維攝入，每日25-30g，多吃新鮮蔬菜、水果（選擇低鉀水果）。囑患者戒煙，避免飲酒。3.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是血壓、血糖變化，每日測(cè)量血壓4次（晨起、上午、下午、睡前），記錄血糖變化（空腹、三餐后2小時(shí)、睡前）。觀察患者雙下肢水腫情況，每日測(cè)量下肢周徑（膝關(guān)節(jié)上10-、膝關(guān)節(jié)下10-），記錄水腫程度變化。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量、尿色、尿泡沫情況。監(jiān)測(cè)患者體重變化，每日晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一臺(tái)秤測(cè)量體重。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、尿ACR、血生化、糖化血紅蛋白等指標(biāo)，觀察腎功能、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況變化。（二）用藥護(hù)理1.降糖藥物：患者目前使用胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚16U皮下注射，住院期間根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。指導(dǎo)患者正確注射胰島素，選擇腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等部位輪換注射，注射部位距上次注射點(diǎn)至少2-，避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下脂肪增生或萎縮。告知患者胰島素的儲(chǔ)存方法，未開封的胰島素置于2-8℃冰箱冷藏保存，已開封的胰島素室溫（<25℃）保存，避免陽(yáng)光直射和高溫。觀察胰島素的不良反應(yīng)，如低血糖反應(yīng)，告知患者低血糖的癥狀（心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、頭暈等）及處理方法（立即進(jìn)食含糖食物，如糖果、餅干、含糖飲料等，嚴(yán)重時(shí)及時(shí)就醫(yī)）。2.降壓藥物：患者口服纈沙坦膠囊80mgqd，纈沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），具有降低血壓、減少尿蛋白、延緩腎功能惡化的作用。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。觀察藥物不良反應(yīng)，如頭暈、乏力、低血壓等，告知患者服藥后避免突然改變體位，防止體位性低血壓。定期監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。3.利尿劑：患者雙下肢水腫明顯，遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mgpoqd。指導(dǎo)患者晨起服藥，避免夜間服藥影響睡眠。觀察利尿劑的不良反應(yīng)，如低鉀血癥、低鈉血癥、高尿酸血癥等，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、尿酸水平。告知患者多食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜等），但需根據(jù)血鉀水平調(diào)整。4.降脂藥物：患者血脂升高，遵醫(yī)囑給予阿托伐他汀鈣片20mgpoqn。指導(dǎo)患者睡前服藥，觀察藥物不良反應(yīng)，如肝功能異常、肌肉疼痛等，定期監(jiān)測(cè)肝功能、肌酸激酶水平。5.改善腎功能藥物：遵醫(yī)囑給予腎衰寧膠囊4粒potid。指導(dǎo)患者飯后服藥，觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。（三）癥狀護(hù)理1.水腫護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿緊身衣物。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。使用軟枕墊于雙下肢下方，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損、感染等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2.皮膚護(hù)理：每日用溫水清洗皮膚，水溫37-40℃，避免使用刺激性肥皂和沐浴露。清洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是皮膚褶皺處。對(duì)于水腫部位，輕輕按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，但避免用力揉搓。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲。3.眼部護(hù)理：患者眼底檢查示視網(wǎng)膜可見散在微血管瘤，少量硬性滲出，囑患者避免長(zhǎng)時(shí)間用眼，注意眼部休息。指導(dǎo)患者定期進(jìn)行眼底檢查，監(jiān)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變x情況。告知患者如有視力模糊、視物變形、眼前黑影等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。（四）心理護(hù)理1.與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求。耐心傾聽患者的訴說(shuō)，給予情感支持和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受。2.向患者講解糖尿病腎病的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性和可控性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.介紹治療成功的案例，讓患者從中獲得鼓勵(lì)和啟發(fā)。鼓勵(lì)患者家屬給予患者關(guān)心和支持，共同幫助患者度過難關(guān)。4.指導(dǎo)患者采取有效的放松方法，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解糖尿病腎病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)防措施。告知患者糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對(duì)延緩疾病x至關(guān)重要。2.用藥指導(dǎo)：告知患者各種藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。強(qiáng)調(diào)胰島素注射的正確方法和注意事項(xiàng)，告知患者低血糖的預(yù)防和處理方法。3.飲食指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬講解飲食治療的重要性和具體要求，根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的飲食方案。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)計(jì)算每日所需熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，學(xué)會(huì)選擇食物種類和控制食物分量。告知患者定期監(jiān)測(cè)體重、血糖、血壓、腎功能等指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整飲食方案。4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、騎自行車、太極拳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)后心率不超過（170-年齡）次/分為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次30-60分鐘，每周至少運(yùn)動(dòng)5次。告知患者運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安全，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和空腹運(yùn)動(dòng)，隨身攜帶糖果或餅干，以防低血糖發(fā)生。5.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。告知患者血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)（空腹、三餐后2小時(shí)、睡前）和方法，血壓監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)（晨起、上午、下午、睡前）和方法。指導(dǎo)患者觀察尿量、尿色、尿泡沫情況，定期復(fù)查尿常規(guī)、尿ACR、血生化、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。6.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿ACR、血生化、糖化血紅蛋白、腎臟超聲、眼底檢查等。復(fù)查時(shí)間：出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查一次，病情穩(wěn)定后每3-6個(gè)月復(fù)查一次。如有不適，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院治療21天，經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)后，病情得到明顯改善。雙下肢水腫基本消退，每日尿量維持在1200-1500ml。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白1xg/L；尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿糖（+）；尿ACR520mg/g；血生化：總蛋白62g/L，白蛋白35g/L，血肌酐128μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%；血壓控制在125-130/75-80mmHg。患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量提高，每晚睡眠達(dá)7-8小時(shí)?；颊呒凹覍僬莆樟颂悄虿∧I病的基本知識(shí)、飲食、用藥及自我監(jiān)測(cè)方法，住院期間無(wú)感染及皮膚完整性受損發(fā)生。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化飲食方案：根據(jù)患者的體重、腎功能、血糖、血脂等情況，制定了個(gè)性化的低鹽、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食方案，并根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，提高了患者的飲食依從性。2.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，共同為患者制定治療和護(hù)理方案，確?；颊叩玫饺?、系統(tǒng)的治療和護(hù)理。3.心理干預(yù)：針對(duì)患者的焦慮情