糖尿病性缺血性肌壞死的護理個案糖尿病性缺血性肌壞死是糖尿病晚期嚴重并發(fā)癥之一，主要因長期血糖控制不佳導(dǎo)致外周血管病變、微循環(huán)障礙，進而引發(fā)肌肉組織缺血、缺氧直至壞死。該病起病隱匿，x迅速，致殘率高，對患者生理及心理均造成極大影響，需實施系統(tǒng)化、精細化的護理干預(yù)。本次護理個案以一例2型糖尿病合并右下肢缺血性肌壞死患者為研究對象，通過全面評估、科學制定護理計劃、精準落實干預(yù)措施及深刻反思總結(jié)，為臨床同類病例的護理提供實踐參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，右下肢疼痛、破潰2周，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊?5年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”治療，血糖控制情況不詳。5年前因血糖控制不佳（空腹血糖波動于9-11mmol/L），改為“胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚14U皮下注射”，但患者長期未規(guī)律監(jiān)測血糖，飲食控制不嚴格，偶有漏打胰島素情況。2周前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢麻木、發(fā)涼，伴間歇性跛行，行走約50米即出現(xiàn)右小腿肌肉酸痛，休息后可緩解，未予重視。1周前右足第1跖趾關(guān)節(jié)處出現(xiàn)皮膚破潰，面積約1-×1.5-，伴少量滲液，自行涂抹“紅霉素軟膏”后無好轉(zhuǎn)。3天前上述癥狀加重，右下肢疼痛劇烈，呈持續(xù)性燒灼痛，夜間難以入眠，破潰處滲液增多，顏色呈淡黃色渾濁狀，遂來我院急診就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病足伴感染、糖尿病性周圍血管病變”收入我科。（二）入院時體格檢查體溫38.1℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg，身高165-，體重62kg，體重x（BMI）22.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。專科檢查：右下肢皮膚溫度較左下肢低約2℃，皮膚干燥、脫屑，毛發(fā)稀疏。右足背動脈、脛后動脈搏動消失，左足背動脈搏動減弱。右足第1跖趾關(guān)節(jié)處可見一2-×2.5-潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈灰白色，覆蓋較多膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，范圍約3-×4-，皮溫升高，觸痛明顯。右小腿肌肉輕度萎縮，肌張力正常，踝關(guān)節(jié)活動受限，右下肢感覺減退，針刺覺、溫度覺均減弱。左下肢皮膚溫度正常，皮膚完整，足背動脈搏動減弱，感覺稍減退。（三）輔助檢查結(jié)果1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.6%。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.5%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/mL。4.下肢血管超聲：右下肢gu動脈、腘動脈內(nèi)膜增厚，可見多處粥樣硬化斑塊，最大斑塊位于gu動脈中段，厚度約3.5mm，管腔狹窄程度約75%；右脛前動脈、脛后動脈管腔狹窄程度約85%，足背動脈管腔閉塞；左下肢gu動脈、腘動脈可見粥樣硬化斑塊，管腔狹窄程度約40%，脛前、脛后動脈及足背動脈狹窄程度約50%。5.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。6.足部X線片：右足第1跖趾關(guān)節(jié)處骨質(zhì)未見明顯破壞，周圍軟組織腫脹。7.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）入院診斷1.2型糖尿?。?.糖尿病性缺血性肌壞死（右下肢）；3.糖尿病足伴感染（右足，Wagner分級3級）；4.糖尿病性周圍血管病變（雙下肢）；5.糖尿病性周圍神經(jīng)病變（雙下肢）；6.高脂血癥。（五）心理社會評估患者入院后因右下肢劇烈疼痛、創(chuàng)面破潰及擔心預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮、恐懼情緒，夜間失眠，食欲下降。患者文化程度為小學，對糖尿病及其并發(fā)癥的認知程度較低，認為“爛腳”是小問題，未意識到病情的嚴重性。家屬對患者關(guān)心程度較高，但同樣缺乏疾病相關(guān)知識，對護理配合存在一定困難?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，擔心治療費用較高，存在一定經(jīng)濟壓力。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與右下肢缺血、肌肉壞死及創(chuàng)面感染有關(guān)。2.有感染加重的風險：與創(chuàng)面污染、血糖控制不佳、機體抵抗力下降有關(guān)。3.肢體活動障礙：與右下肢疼痛、感覺減退及踝關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與感染消耗增加、食欲下降有關(guān)。5.焦慮/恐懼：與疾病疼痛、擔心預(yù)后及經(jīng)濟壓力有關(guān)。6.知識缺乏：與對糖尿病及其并發(fā)癥的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損加重的風險：與下肢缺血、感覺減退、水腫有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者右下肢疼痛評分由入院時的8分（NRS評分法）降至4分以下，夜間能安靜入睡。創(chuàng)面感染得到控制，膿性分泌物減少，周圍紅腫范圍縮小，體溫恢復(fù)正常（≤37.3℃），血常規(guī)及炎癥指標（CRP、PCT）趨于正常。患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。2.長期目標（入院1-3個月）：患者右下肢創(chuàng)面逐漸愈合，肉芽組織生長良好，無新增皮膚破損。右下肢血液循環(huán)得到改善，足背動脈搏動可觸及或較前增強，皮膚溫度恢復(fù)正常?；颊哒莆仗悄虿〖捌洳l(fā)癥的自我護理知識，能正確進行血糖監(jiān)測、胰島素注射及足部護理?；颊咧w活動功能得到改善，能在輔助下進行適當活動，生活部分自理。患者營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定，血常規(guī)及生化指標正常。（三）護理措施框架基于上述護理診斷及目標，制定涵蓋病情監(jiān)測、疼痛管理、創(chuàng)面護理、血糖控制、營養(yǎng)支持、功能鍛煉、心理護理及健康教育等多方面的系統(tǒng)化護理措施，確保各項護理干預(yù)精準落實，促進患者康復(fù)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命體征管理1.生命體征監(jiān)測：入院后給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，體溫超過38.5℃時每2小時監(jiān)測1次，并記錄監(jiān)測結(jié)果?；颊呷朐簳r體溫38.1℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?，并密切觀察降溫效果。入院第2天體溫降至37.2℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。2.血糖監(jiān)測：建立血糖監(jiān)測記錄單，每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，共7次/天。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素劑量，避免發(fā)生低血糖。入院第1天空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，遵醫(yī)囑將胰島素注射液（諾和靈30R）調(diào)整為早22U、晚18U皮下注射，并加用二甲雙胍緩釋片0.5gbid口服。入院第3天空腹血糖降至9.5mmol/L，餐后2小時血糖降至13.2mmol/L，繼續(xù)調(diào)整胰島素劑量為早24U、晚20U。入院第7天空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小時血糖降至9.5mmol/L，達到短期血糖控制目標。3.下肢血液循環(huán)監(jiān)測：每日觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺及動脈搏動情況，使用皮溫計測量雙側(cè)足背、小腿皮膚溫度并記錄，對比雙側(cè)差異。每日觸摸足背動脈、脛后動脈搏動，采用0-3級分級法記錄搏動強度（0級：未觸及；1級：微弱；2級：中等；3級：強烈）。入院時右足背動脈、脛后動脈搏動0級，左足背動脈搏動1級；入院第14天右足背動脈搏動1級，脛后動脈搏動1級，左足背動脈搏動2級，右下肢皮膚溫度較左下肢低0.5℃，血液循環(huán)較前改善。4.炎癥指標監(jiān)測：入院第1天、第3天、第7天、第14天復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標，觀察感染控制情況。入院第1天白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，CRP65mg/L，PCT0.8ng/mL；入院第3天白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.6%，CRP42mg/L，PCT0.5ng/mL；入院第7天白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比68.2%，CRP18mg/L，PCT0.2ng/mL；入院第14天各項炎癥指標均恢復(fù)正常。（二）疼痛管理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度3次（早、中、晚），并記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。患者入院時疼痛評分為8分，呈持續(xù)性燒灼痛，夜間加重。2.體位護理：抬高右下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕下肢水腫，緩解疼痛。避免右下肢受壓，協(xié)助患者翻身時動作輕柔，使用軟枕墊于膝下及足跟處，防止*局部皮膚受壓。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，入院第1天給予鹽酸曲馬多緩釋片100mgpoq12h，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至5分；入院第3天患者疼痛評分仍為5分，遵醫(yī)囑調(diào)整為鹽酸羥考酮緩釋片10mgpoq12h，用藥后疼痛評分降至3分，夜間能安靜入睡；入院第7天疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑將鹽酸羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為5mgpoq12h；入院第14天疼痛評分降至1分，停用止痛藥物。4.非藥物止痛：采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。每日協(xié)助患者進行深呼吸訓練3次，每次10-15分鐘；睡前播放舒緩音樂30分鐘，幫助患者放松入睡。（三）創(chuàng)面護理1.創(chuàng)面清潔與換藥：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日換藥1次，若創(chuàng)面滲液較多則每日換藥2次。換藥前先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的膿性分泌物及壞死組織，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料。入院第1-3天，創(chuàng)面基底呈灰白色，膿性分泌物較多，選用水膠體油紗布覆蓋創(chuàng)面，外層用無菌紗布包扎，吸收滲液，保持創(chuàng)面濕潤；入院第4-7天，創(chuàng)面膿性分泌物減少，可見少量肉芽組織生長，改用銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，發(fā)揮抗菌作用，促進肉芽組織生長；入院第8-14天，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，滲液明顯減少，改用泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，保護創(chuàng)面，促進上皮組織生長。2.創(chuàng)面引流：入院第1-3天，因創(chuàng)面滲液較多，遵醫(yī)囑放置無菌紗布引流條，引流創(chuàng)面滲液，每日換藥時更換引流條，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。入院第4天，創(chuàng)面滲液減少，拔除引流條。3.抗生素應(yīng)用護理：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，遵醫(yī)囑給予萬古霉素注射液1.0givgttq12h抗感染治療。萬古霉素屬特殊使用級抗菌藥物，用藥前嚴格核對醫(yī)囑，用藥過程中控制輸液速度（1小時以上），避免發(fā)生紅人綜合征。用藥期間監(jiān)測腎功能及聽力，每周復(fù)查血肌酐、尿素氮，詢問患者有無耳鳴、聽力下降等癥狀?；颊哂盟?4天，未出現(xiàn)腎功能損害及聽力異常。4.足部保護：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)襪子，避免赤足行走，防止足部受傷。使用柔軟的毛巾清潔足部，水溫控制在37-40℃，避免過熱或過冷的水刺激足部皮膚。每日檢查足部有無破損、水皰、紅腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（四）血糖控制護理1.胰島素注射護理：向患者及家屬講解胰島素注射的正確方法、部位選擇、注射時間及注意事項。胰島素注射部位選擇腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)三角肌，輪換注射部位，避免在同一部位反復(fù)注射，防止脂肪增生或萎縮。注射前洗手，核對胰島素類型、劑量及有效期，使用胰島素筆注射，注射后停留10秒再拔針，確保胰島素完全注入。每日檢查注射部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)紅腫、硬結(jié)及時處理。2.飲食護理：根據(jù)患者體重、身高、活動量及血糖水平，由營養(yǎng)科制定個性化飲食計劃。每日總熱量控制在1500-1800kcal，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。主食以粗糧為主，如燕麥、糙米、玉米等，避免食用精制米面及含糖量高的食物。蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等，每日蛋白質(zhì)攝入量約60-70g。脂肪選擇不飽和脂肪酸，如橄欖油、菜籽油等，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪食物。多吃新鮮蔬菜，如菠菜、芹菜、西蘭花等，每日蔬菜攝入量約500g，其中綠葉蔬菜占一半以上。水果選擇低糖水果，如蘋果、梨、柚子等，在兩餐之間食用，每次攝入量約100-150g。指導(dǎo)患者少食多餐，定時定量，避免暴飲暴食?；颊呷朐撼跗谑秤陆担咳者M食量較少，通過耐心勸導(dǎo)及調(diào)整食物口味，入院第3天食欲逐漸恢復(fù)，能按飲食計劃進食。3.運動護理：根據(jù)患者病情及體力情況，制定適當?shù)倪\動計劃。入院初期患者右下肢疼痛明顯，以臥床休息為主，協(xié)助患者進行床上踝泵運動，每日3次，每次10-15分鐘，促進下肢血液循環(huán)。入院第7天，患者疼痛緩解，可在床上坐起，指導(dǎo)患者進行直腿抬高運動，每日3次，每次10分鐘。入院第14天，患者可在床邊站立，協(xié)助患者使用助行器進行短距離行走，每日2次，每次5-10分鐘，避免過度運動加重下肢負擔。運動過程中密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)頭暈、心慌、下肢疼痛加重等情況，立即停止運動。（五）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：入院時采用微型營養(yǎng)評定法（MNA）對患者進行營養(yǎng)評估，評分為18分，屬于潛在營養(yǎng)不良。監(jiān)測患者體重每周2次，記錄體重變化情況。2.飲食指導(dǎo)：在血糖控制的前提下，增加蛋白質(zhì)及維生素的攝入，促進創(chuàng)面愈合。每日保證攝入足夠的水分，約1500-2000ml，避免脫水。鼓勵患者多進食富含維生素C的食物，如橙子、獼猴桃、西紅柿等，促進膠原蛋白合成，加速創(chuàng)面愈合。3.營養(yǎng)補充：患者入院第1-3天食欲差，進食量不足，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd補充營養(yǎng)。入院第4天食欲改善后，停止靜脈營養(yǎng)補充，通過飲食滿足機體營養(yǎng)需求。入院第14天復(fù)查體重為63kg，較入院時增加1kg，營養(yǎng)狀況得到改善。（六）心理護理1.溝通交流：每日與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持。向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，讓患者了解病情，增強治療信心。2.情緒疏導(dǎo)：針對患者的焦慮、恐懼情緒，采用心理疏導(dǎo)的方法，幫助患者緩解不良情緒。向患者介紹成功治愈的案例，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。3.放松訓練：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者放松身心，緩解焦慮情緒。通過上述心理護理措施，患者入院第7天焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療護理工作。（七）健康教育1.疾病知識教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬普及糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施及預(yù)防措施等。每周組織1次糖尿病健康知識講座，邀請患者及家屬參加，解答患者及家屬的疑問。2.血糖自我監(jiān)測教育：指導(dǎo)患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，包括血糖儀的校準、采血方法、血糖記錄等。告知患者血糖監(jiān)測的重要性及監(jiān)測時間，讓患者養(yǎng)成規(guī)律監(jiān)測血糖的習慣。3.胰島素自我注射教育：通過示范操作、手把手教學等方式，教會患者及家屬胰島素自我注射的方法，包括注射部位選擇、輪換、注射技巧等。確?；颊呒凹覍倌塥毩⑼瓿梢葝u素注射操作。4.足部自我護理教育：指導(dǎo)患者進行足部自我護理，包括每日足部清潔、檢查、按摩、鞋襪選擇等。告知患者足部受傷的危害及預(yù)防措施，避免足部受傷。5.飲食與運動教育：強化患者及家屬的飲食與運動知識，讓患者了解合理飲食與適當運動對血糖控制的重要性。指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況調(diào)整飲食及運動計劃，養(yǎng)成良好的生活習慣。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及病情變化，及時調(diào)整止痛藥物種類及劑量，同時結(jié)合體位護理、非藥物止痛等措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.創(chuàng)面護理精細化：根據(jù)創(chuàng)面愈合不同階段的特點，選擇合適的敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，促進了創(chuàng)面的愈合。同時，密切觀察創(chuàng)面情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題，避免了感染加重。3.血糖控制系統(tǒng)化：通過血糖監(jiān)測、胰島素注射護理、飲食護理及運動護理等多方面的干預(yù)措施，使患者的血糖得到了有效控制，為創(chuàng)面愈合及病情恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。4.心理護理人性化：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過溝通交流、情緒疏導(dǎo)、放松訓練等方式，緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.健康教育效果評估不