第14章醫(yī)院感染診斷醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院感染的發(fā)生不僅延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡，是影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要因素。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和侵入性操作的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染問題日益突出。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約有數(shù)百萬患者發(fā)生醫(yī)院感染，其中高收入國家的醫(yī)院感染發(fā)生率為3.5%12%，中低收入國家則高達(dá)5.7%19.1%。我國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，綜合醫(yī)院感染發(fā)生率約為4%8%，重癥監(jiān)護(hù)病房的感染發(fā)生率可高達(dá)20%40%。醫(yī)院感染的病原體種類繁多，包括細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌感染問題日益嚴(yán)重，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)。常見的醫(yī)院感染病原體包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株、多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR/PDRAB）等多重耐藥菌的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。醫(yī)院感染可發(fā)生于患者身體的各個(gè)部位，常見的感染部位包括呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、血流、消化道等。不同部位的感染具有不同的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合判斷。準(zhǔn)確的醫(yī)院感染診斷是有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)，也是合理使用抗菌藥物的重要依據(jù)。醫(yī)院感染的臨床表現(xiàn)因感染部位和病原體不同而異。呼吸道感染患者常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭；泌尿道感染患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、腰痛等表現(xiàn)，部分患者可無明顯癥狀；手術(shù)部位感染則表現(xiàn)為切口紅腫、疼痛、滲出或膿性分泌物，嚴(yán)重者可出現(xiàn)切口裂開或深部組織感染；血流感染患者常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、心率增快、血壓下降等全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為感染性休克。實(shí)驗(yàn)室檢查是醫(yī)院感染診斷的重要依據(jù)。血常規(guī)檢查可顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，中性粒細(xì)胞比例增高等炎癥反應(yīng)表現(xiàn)；C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）等炎癥標(biāo)志物的檢測(cè)有助于判斷感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后；病原學(xué)檢查包括涂片鏡檢、培養(yǎng)鑒定、藥敏試驗(yàn)等，是確定感染病原體和指導(dǎo)抗菌藥物使用的關(guān)鍵。近年來，分子生物學(xué)技術(shù)如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、基因測(cè)序等在醫(yī)院感染病原體檢測(cè)中的應(yīng)用日益廣泛，大大提高了病原體檢出率和診斷效率。影像學(xué)檢查在醫(yī)院感染診斷中具有重要價(jià)值。胸部X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部感染的浸潤影、結(jié)節(jié)影或空洞等病變；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、泌尿系結(jié)石等感染灶；CT或MRI檢查可更清晰地顯示深部組織感染的范圍和程度。影像學(xué)檢查結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，避免將非感染性病變誤診為感染。醫(yī)院感染的診斷需與社區(qū)獲得性感染、非感染性疾病等相鑒別。社區(qū)獲得性感染是指患者在入院前已存在或處于潛伏期的感染，通常有明確的流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)；非感染性疾病如腫瘤、自身免疫性疾病、藥物熱等也可表現(xiàn)為發(fā)熱等類似感染的癥狀，需通過詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。對(duì)于診斷困難的病例，可組織多學(xué)科會(huì)診，綜合各專業(yè)意見，提高診斷準(zhǔn)確性。醫(yī)院感染的預(yù)防和控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的感染管理體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤等部門負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，組織實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理中的重大問題。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立專職的醫(yī)院感染管理部門，配備足夠數(shù)量的專職人員，負(fù)責(zé)日常的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染防控中承擔(dān)著重要責(zé)任。所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，掌握手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、消毒隔離等基本技能，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防措施。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單、最有效的方法，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后等五個(gè)時(shí)刻嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。同時(shí)，應(yīng)合理使用抗菌藥物，避免不必要的抗菌藥物使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立全面的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，包括全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。全院綜合性監(jiān)測(cè)是對(duì)所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院感染的總體情況；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)則針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群和重點(diǎn)感染部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、手術(shù)室、血液透析室等部門的感染監(jiān)測(cè)，以及導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給臨床科室，指導(dǎo)感染防控措施的改進(jìn)。對(duì)于已發(fā)生的醫(yī)院感染，應(yīng)及時(shí)采取有效的控制措施。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或暴發(fā)流行，應(yīng)立即組織調(diào)查，分析感染原因，采取針對(duì)性的控制措施，如隔離感染患者、加強(qiáng)環(huán)境消毒、暫停使用可疑污染的醫(yī)療器械或藥品等。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，避免不必要的廣譜抗菌藥物使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。醫(yī)院感染防控工作需要多部門協(xié)作和全員參與。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，明確各部門和人員的職責(zé)，形成院長負(fù)責(zé)、部門協(xié)作、全員參與的醫(yī)院感染防控工作機(jī)制。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的科學(xué)研究，推廣應(yīng)用先進(jìn)的感染防控技術(shù)和方法，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境