ICU意識障礙患者護理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02呼吸道管理03體位與皮膚護理04營養(yǎng)支持護理05并發(fā)癥預(yù)防06環(huán)境與安全管理01生命體征監(jiān)測01生命體征監(jiān)測PART體溫異常監(jiān)測與處理體溫波動記錄與分析每小時記錄體溫曲線，結(jié)合血常規(guī)、炎癥指標及影像學檢查，分析體溫異常與病情進展的關(guān)聯(lián)性，為臨床治療提供依據(jù)。低體溫風險管控對于體溫過低患者，需評估環(huán)境因素、休克或甲狀腺功能減退等可能性，通過加蓋保溫毯、調(diào)節(jié)室溫或靜脈輸注溫液體等方式逐步復(fù)溫，避免快速升溫導致血管擴張性低血壓。高熱識別與干預(yù)持續(xù)監(jiān)測體溫變化，若體溫超過閾值，需立即排查感染、中樞性發(fā)熱或代謝異常等病因，并采取物理降溫（冰毯、溫水擦?。┗蛩幬锝禍兀ń鉄徭?zhèn)痛藥）措施。呼吸頻率與節(jié)律觀察異常呼吸模式識別密切觀察潮式呼吸、長吸式呼吸或呼吸暫停等異常模式，提示可能存在腦干損傷、代謝性酸中毒或藥物中毒，需立即通知醫(yī)生并準備機械通氣支持。呼吸機參數(shù)動態(tài)調(diào)整對機械通氣患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果實時調(diào)整潮氣量、PEEP及呼吸頻率，避免通氣不足或過度通氣導致繼發(fā)性腦損傷。血氧飽和度聯(lián)動監(jiān)測同步監(jiān)測SpO?與呼吸頻率，若出現(xiàn)呼吸急促伴SpO?下降，需排查肺栓塞、ARDS或氣道梗阻，必要時調(diào)整氧療方案或進行氣管插管。心律失常緊急處理對高血壓危象患者，采用靜脈降壓藥物（如尼卡地平）緩慢降壓，避免血壓驟降引發(fā)腦灌注不足；低血壓患者需擴容或使用血管活性藥物維持MAP>65mmHg。血壓調(diào)控策略血流動力學綜合評估通過有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓及超聲心動圖，分析血壓波動與容量狀態(tài)、心功能的關(guān)系，制定個體化循環(huán)支持方案。針對室速、房顫等心律失常，需結(jié)合心電圖及電解質(zhì)結(jié)果，給予抗心律失常藥物或電復(fù)律，同時排查顱內(nèi)壓增高或心肌缺血等誘因。心率與血壓波動分析02呼吸道管理PART翻身拍背促進排痰體位選擇與頻率根據(jù)患者病情選擇側(cè)臥位或半臥位，每2小時翻身一次，配合空心掌由下至上、由外至內(nèi)規(guī)律拍背，促進痰液松動與移動。力度與部位控制拍背力度以患者耐受為宜，重點叩擊背部肺底及支氣管投影區(qū)域，避免直接拍擊脊柱或腎臟區(qū)域，防止組織損傷。聯(lián)合振動排痰技術(shù)可結(jié)合機械振動排痰儀使用，通過高頻振動使痰液脫離氣道壁，尤其適用于肌力低下或無法自主咳痰的患者。吸痰操作規(guī)范吸痰前嚴格洗手并戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管，避免交叉感染；每次吸痰時間不超過15秒，防止黏膜損傷與缺氧。無菌操作原則成人負壓控制在100-150mmHg，兒童40-100mmHg，選擇直徑不超過氣管導管內(nèi)徑1/2的吸痰管，減少氣道阻塞風險。負壓調(diào)節(jié)與導管選擇插入吸痰管時遇阻力即回抽0.5-1cm，采用旋轉(zhuǎn)提拉法吸痰，避免反復(fù)插管導致氣道黏膜出血或水腫。深度與手法控制010203體位調(diào)整防止誤吸側(cè)臥位與氣道保護對嘔吐高風險患者采用側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)并備好吸引裝置，確保嘔吐物能及時清除，防止窒息發(fā)生。鼻飼后體位維持鼻飼后保持半臥位至少1小時，避免立即平臥導致食物逆流；對于吞咽功能障礙者，喂養(yǎng)前需評估殘留量。床頭抬高角度管理意識障礙患者需保持床頭抬高30-45度，利用重力減少胃內(nèi)容物反流風險，同時降低胸腔壓力改善通氣。03體位與皮膚護理PART每2小時協(xié)助患者翻身一次，采用側(cè)臥位、仰臥位交替，避免骨突部位長期受壓，降低壓瘡發(fā)生風險。翻身時注意保持脊柱軸線穩(wěn)定，避免拖拽造成皮膚摩擦損傷。定時翻身預(yù)防壓瘡翻身頻率與體位調(diào)整在易受壓部位（如骶尾、足跟、肘部）放置減壓墊或泡沫敷料，分散局部壓力，同時結(jié)合翻身記錄表確保執(zhí)行規(guī)范性。減壓工具配合使用每日使用Braden量表評估壓瘡風險，記錄皮膚狀況及翻身執(zhí)行情況，對高風險患者增加翻身頻次并上報護理團隊制定個性化方案。評估與記錄臥式氣墊床使用氣墊床選擇與調(diào)試根據(jù)患者體重選擇適宜型號的氣墊床，調(diào)節(jié)交替充氣模式與壓力參數(shù)，確保壓力均勻分布且不影響血液循環(huán)。定期檢查氣泵運行狀態(tài)及管路密封性。體位適配性管理氣墊床需與患者體位配合使用，避免身體滑移或局部懸空。對于躁動患者，可加用床欄或約束帶防止墜床，同時保持氣墊床功能不受干擾。清潔與維護每日用中性消毒劑擦拭氣墊床表面，防止體液滲透損壞材質(zhì)。定期檢查氣囊完整性，發(fā)現(xiàn)漏氣或破損立即更換，確保設(shè)備持續(xù)有效。溫和清潔流程使用pH值接近皮膚的免沖洗清潔劑或溫水輕柔擦拭，重點清潔汗液、分泌物積聚區(qū)域（如腋下、腹股溝）。避免用力摩擦，尤其對水腫或脆弱皮膚區(qū)域。皮膚清潔與保濕保濕與屏障保護清潔后涂抹含神經(jīng)酰胺或凡士林的保濕霜，修復(fù)皮膚屏障。失禁患者需額外使用氧化鋅軟膏或防水隔離膜，防止尿液、糞便刺激皮膚。異常皮膚處理發(fā)現(xiàn)紅斑、破損或浸漬時，立即采取減壓措施并應(yīng)用水膠體敷料或藻酸鹽敷料促進愈合。合并感染時遵醫(yī)囑使用抗菌藥膏，同時加強局部透氣性。04營養(yǎng)支持護理PART鼻飼喂養(yǎng)操作導管選擇與置入根據(jù)患者鼻腔結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)需求選擇合適型號的鼻飼管，置入時需嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確認導管位置正確（如通過X光或pH值檢測）后再固定，避免誤入氣道或造成黏膜損傷。喂養(yǎng)速度與溫度控制初始喂養(yǎng)應(yīng)采用低速（如20-30ml/h）逐步適應(yīng)，后續(xù)根據(jù)耐受性調(diào)整至目標量；營養(yǎng)液溫度需維持在接近體溫（37-40℃），避免過冷或過熱刺激胃腸道。并發(fā)癥預(yù)防與處理定期檢查導管通暢性，預(yù)防堵管；監(jiān)測腹脹、腹瀉、反流等不良反應(yīng)，及時調(diào)整配方或暫停喂養(yǎng)；對高誤吸風險患者可采用半臥位喂養(yǎng)并加強口腔護理。定期檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標，評估蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)；通過電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標綜合判斷營養(yǎng)支持效果及代謝平衡。生化指標監(jiān)測采用體重變化率、上臂圍、皮褶厚度等參數(shù)評估肌肉和脂肪儲備；有條件時可通過生物電阻抗分析（BIA）或雙能X線吸收法（DEXA）精確測量體成分。人體測量與體成分分析記錄患者皮膚彈性、傷口愈合速度、水腫或消瘦程度等體征，結(jié)合胃腸道耐受性（如排便頻率、嘔吐情況）動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案。臨床癥狀觀察010203營養(yǎng)狀態(tài)評估禁忌食物與配方糖尿病患者宜選用低糖高纖維配方，并密切監(jiān)測血糖；心衰患者需控制液體攝入量，采用高能量密度營養(yǎng)液以減少容量負荷。特殊疾病飲食調(diào)整過渡期飲食管理意識恢復(fù)后逐步從腸內(nèi)營養(yǎng)過渡至口服飲食，優(yōu)先選擇易消化、高蛋白食物（如米糊、蒸蛋），少量多餐，避免突然增加胃腸道負擔。避免高滲、高脂或含乳糖的腸內(nèi)營養(yǎng)液，以防腹瀉；對腎功能不全患者需限制鉀、磷攝入；肝功能異常者應(yīng)減少支鏈氨基酸比例。飲食禁忌與建議05并發(fā)癥預(yù)防PART肺部感染防控嚴格氣道管理定期評估患者氣道通暢度，采用無菌技術(shù)進行吸痰操作，避免交叉感染；對機械通氣患者每日評估撤機指征，減少呼吸機相關(guān)性肺炎風險。體位與叩背排痰每2小時協(xié)助患者翻身一次，保持半臥位（30°-45°）；結(jié)合振動排痰儀或手法叩背，促進分泌物排出，降低墜積性肺炎發(fā)生率?？谇蛔o理與濕化使用氯己定等抗菌漱口液每日進行口腔清潔，維持黏膜完整性；對機械通氣患者加強氣道濕化，防止痰痂形成。泌尿道感染護理導尿管規(guī)范管理嚴格遵循無菌原則留置導尿管，每日評估拔管指征；采用密閉式引流系統(tǒng)，保持尿袋低于膀胱水平，避免尿液反流。01會陰部清潔消毒使用碘伏或生理鹽水每日兩次清潔尿道口及周圍皮膚，尤其對失禁患者需及時更換污染敷料，減少細菌定植。02早期拔管與膀胱訓練對病情穩(wěn)定患者盡早拔除導尿管，通過間歇導尿或排尿訓練恢復(fù)自主排尿功能，降低長期留置導管相關(guān)感染風險。03深靜脈血栓預(yù)防機械預(yù)防措施為患者穿戴梯度加壓彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置，促進下肢靜脈回流；臥床期間保持踝泵運動每日3次，每次10-15分鐘。早期活動計劃在病情允許下協(xié)助患者進行被動關(guān)節(jié)活動或床旁坐起，逐步過渡到站立訓練，改善血液循環(huán)并增強肌肉泵作用。根據(jù)風險評估結(jié)果皮下注射低分子肝素，監(jiān)測凝血功能及出血傾向；對高出血風險患者采用物理預(yù)防為主，避免藥物副作用。藥物抗凝治療06環(huán)境與安全管理PART病室溫濕度控制恒溫恒濕環(huán)境維持ICU病房需保持溫度在適宜范圍（如24-26℃），濕度控制在合理區(qū)間（如50-60%），以減少患者因環(huán)境不適導致的躁動或并發(fā)癥風險。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)節(jié)采用智能溫濕度監(jiān)測系統(tǒng)實時調(diào)整空調(diào)參數(shù)，確保環(huán)境穩(wěn)定，避免因溫濕度波動引發(fā)患者呼吸道感染或皮膚問題。特殊患者適應(yīng)性調(diào)整對于高熱或低溫患者，需個性化調(diào)節(jié)局部環(huán)境溫濕度，配合物理降溫或保溫措施，維持患者核心體溫穩(wěn)定。保護性床欄使用010203雙側(cè)床欄標準化配置所有意識障礙患者病床必須配備可調(diào)節(jié)高度的雙側(cè)保護性床欄，防止墜床風險，床欄高度需根據(jù)患者體型及活動能力調(diào)整。防夾傷設(shè)計檢查定期檢查床欄鎖扣及升降機制，確保無尖銳邊緣或松動部件，避免患者在無意識狀態(tài)下因碰撞或擠壓造成二次傷害。約束替代方案評估對于躁動頻繁的患者，需結(jié)合醫(yī)生評估，在床欄保護基礎(chǔ)上輔以軟性約束帶或鎮(zhèn)靜方案，平衡安全性與舒適性需求。