腎內(nèi)科慢性腎病康復(fù)護(hù)理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02評估與診斷方法01疾病基礎(chǔ)概念03藥物治療規(guī)范04生活方式管理05并發(fā)癥預(yù)防與處理06長期護(hù)理與隨訪疾病基礎(chǔ)概念01CKD定義與分期標(biāo)準(zhǔn)慢性腎?。–KD）定義指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過3個(gè)月，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）降低（<60mL/min/1.73m2）或腎臟損傷標(biāo)志物（如蛋白尿、血尿、影像學(xué)異常）。G1期GFR≥90mL/min，伴腎臟損傷（如蛋白尿）。G2期GFR60-89mL/min，伴腎臟損傷。CKD定義與分期標(biāo)準(zhǔn)GFR45-59mL/min，提示輕度腎功能下降。G3a期GFR30-44mL/min，中度腎功能下降。G3b期GFR15-29mL/min，重度腎功能下降。G4期CKD定義與分期標(biāo)準(zhǔn)010203CKD定義與分期標(biāo)準(zhǔn)蛋白尿分級根據(jù)尿白蛋白/肌酐比（UACR）分為A1（<30mg/g）、A2（30-300mg/g）、A3（>300mg/g），用于綜合評估疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。G5期GFR<15mL/min或透析，即終末期腎病（ESRD）。糖尿病腎病（全球首位）、高血壓腎小球硬化、原發(fā)性腎小球腎炎（如IgA腎病）、多囊腎病等。自身免疫性疾病（如狼瘡性腎炎）、慢性尿路梗阻、藥物性腎損傷（如長期NSAIDs使用）、反復(fù)尿路感染。年齡（>60歲）、家族遺傳史（如APOL1基因突變）、先天性腎臟發(fā)育異常。高血壓、高血糖、肥胖、吸煙、高鹽飲食、蛋白攝入過量、慢性脫水。主要病因與風(fēng)險(xiǎn)因素原發(fā)性病因繼發(fā)性病因不可控風(fēng)險(xiǎn)因素可控風(fēng)險(xiǎn)因素康復(fù)護(hù)理核心目標(biāo)延緩疾病進(jìn)展通過血壓控制（目標(biāo)<130/80mmHg）、血糖管理（HbA1c<7%）、減少蛋白尿（ACEI/ARB類藥物應(yīng)用）及低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/day）降低腎臟負(fù)擔(dān)。01并發(fā)癥預(yù)防與管理糾正貧血（EPO治療）、礦物質(zhì)骨代謝紊亂（限磷飲食、活性維生素D）、心血管疾病篩查（定期心電圖、血脂檢測）。生活質(zhì)量提升個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)（如低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）、心理支持（抑郁篩查與干預(yù)）、營養(yǎng)指導(dǎo)（低鉀低磷食譜定制）。透析或移植前準(zhǔn)備教育患者了解替代治療方式（血液透析/腹膜透析/移植）、建立血管通路（如動(dòng)靜脈瘺）、疫苗接種（乙肝、肺炎球菌疫苗）。020304評估與診斷方法02腎功能測試流程腎小球?yàn)V過率（GFR）測定影像學(xué)檢查尿液分析通過血清肌酐、胱抑素C等生化指標(biāo)結(jié)合年齡、性別、體重等參數(shù)計(jì)算GFR，評估腎臟濾過功能的核心方法，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測以判斷病情進(jìn)展。檢測尿蛋白定量、尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）及尿沉渣鏡檢，早期發(fā)現(xiàn)腎小球或腎小管損傷，對糖尿病腎病和高血壓腎損害尤為重要。采用超聲、CT或MRI評估腎臟形態(tài)、大小及血流情況，排除梗阻性腎病或結(jié)構(gòu)性異常，必要時(shí)結(jié)合放射性核素掃描評估分腎功能。慢性腎病患者常合并高血壓、左心室肥厚及動(dòng)脈硬化，需定期進(jìn)行心電圖、心臟超聲及頸動(dòng)脈超聲檢查，必要時(shí)行冠脈CTA篩查缺血性心臟病。并發(fā)癥篩查策略心血管系統(tǒng)評估重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血磷、血鈣及碳酸氫鹽水平，預(yù)防高鉀血癥、代謝性酸中毒及腎性骨病，每1-3個(gè)月復(fù)查并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測檢測血紅蛋白、鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）及維生素D水平，評估促紅細(xì)胞生成素缺乏風(fēng)險(xiǎn)及蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）狀態(tài)。貧血與營養(yǎng)狀態(tài)篩查03患者個(gè)體化評估02用藥史與藥物相互作用審查排查腎毒性藥物（如NSAIDs、造影劑）及經(jīng)腎臟代謝藥物（如二甲雙胍），調(diào)整劑量或替代方案以避免加重腎功能損傷。心理與社會(huì)支持評估采用量表篩查焦慮、抑郁情緒，評估家庭支持系統(tǒng)及醫(yī)療資源可及性，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生或社會(huì)工作者介入。01生活方式與合并癥分析詳細(xì)記錄患者吸煙史、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及合并疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓），制定針對性干預(yù)措施，如限鹽飲食、戒煙指導(dǎo)及血糖血壓雙目標(biāo)管理。藥物治療規(guī)范03常用藥物類別應(yīng)用降壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）是慢性腎病患者的首選降壓藥，可有效降低蛋白尿并延緩腎功能惡化。鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑可作為輔助治療，但需根據(jù)患者電解質(zhì)水平調(diào)整使用。01降磷藥物磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆）用于控制高磷血癥，需與餐同服以最大化結(jié)合食物中的磷。含鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)謹(jǐn)慎使用，避免長期應(yīng)用導(dǎo)致鋁中毒。02促紅細(xì)胞生成素（EPO）用于糾正腎性貧血，需根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整劑量，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑以優(yōu)化治療效果。靜脈鐵劑適用于口服鐵劑無效或吸收不良的患者。03活性維生素D及其類似物用于治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，需定期監(jiān)測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平，避免高鈣血癥或異位鈣化風(fēng)險(xiǎn)。04劑量調(diào)整原則如抗生素（萬古霉素、氨基糖苷類）和降糖藥（二甲雙胍），需根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）調(diào)整劑量或禁用，避免藥物蓄積引發(fā)毒性反應(yīng)。腎功能依賴性藥物降壓藥和EPO的劑量需結(jié)合患者血壓、血紅蛋白變化及耐受性逐步調(diào)整，初始低劑量開始，緩慢遞增至目標(biāo)值。個(gè)體化滴定策略透析會(huì)清除部分藥物（如磷結(jié)合劑、抗生素），需在透析后補(bǔ)充劑量或選擇透析不可清除的替代藥物（如西那卡塞）。透析患者特殊考量不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)制定期實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及藥物濃度監(jiān)測（如地高辛、環(huán)孢素），早期發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)異常（如高鉀血癥、骨髓抑制）。癥狀追蹤系統(tǒng)建立患者主訴記錄表，重點(diǎn)關(guān)注頭暈（低血壓）、骨痛（甲狀旁腺功能異常）或皮疹（過敏反應(yīng)），及時(shí)干預(yù)藥物副作用。多學(xué)科協(xié)作審核由腎內(nèi)科醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，定期評估藥物治療方案，優(yōu)化療效與安全性平衡。生活方式管理04低蛋白飲食管理根據(jù)患者腎功能分期制定個(gè)性化蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、魚類，減少植物蛋白比例以降低腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)監(jiān)測血尿素氮和肌酐水平調(diào)整方案。飲食營養(yǎng)控制標(biāo)準(zhǔn)鈉鉀磷嚴(yán)格限制每日鈉攝入量控制在2克以下，避免腌制食品及加工食品；高鉀血癥患者需限制香蕉、橙子等高鉀食物；低磷飲食需限制乳制品、堅(jiān)果及碳酸飲料，必要時(shí)配合磷結(jié)合劑使用。熱量與維生素補(bǔ)充保證每日充足熱量攝入（30-35kcal/kg）以避免肌肉分解，補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，糾正鈣磷代謝紊亂。運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案設(shè)計(jì)010203有氧運(yùn)動(dòng)分級實(shí)施根據(jù)患者心肺功能制定階梯式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如從步行（每周3次，每次20分鐘）逐步過渡至游泳、騎自行車等低沖擊運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)心率控制在最大心率的60%-70%?？棺枇τ?xùn)練指導(dǎo)采用彈力帶或輕量器械進(jìn)行上肢/下肢肌肉訓(xùn)練（每周2-3次），每組8-12次重復(fù)，增強(qiáng)肌肉耐力并改善蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)。柔韌性與平衡訓(xùn)練結(jié)合瑜伽或太極動(dòng)作提升關(guān)節(jié)靈活性，預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松或周圍神經(jīng)病變的老年患者。心理支持干預(yù)措施認(rèn)知行為療法應(yīng)用針對焦慮、抑郁情緒開展結(jié)構(gòu)化心理干預(yù)，幫助患者糾正“疾病不可控”的錯(cuò)誤認(rèn)知，建立正向自我管理信念，每周1次團(tuán)體或個(gè)體咨詢。社會(huì)資源鏈接服務(wù)協(xié)助患者加入慢性腎病互助組織，提供醫(yī)保政策解讀及職業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，減少因疾病導(dǎo)致的社會(huì)功能退縮現(xiàn)象。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建通過家屬教育課程提升照護(hù)能力，制定家庭情感支持計(jì)劃，定期舉辦患者-家屬溝通會(huì)以緩解照護(hù)壓力。并發(fā)癥預(yù)防與處理05心血管風(fēng)險(xiǎn)防控定期監(jiān)測血壓并控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，優(yōu)先選用ACEI/ARB類降壓藥以降低蛋白尿，同時(shí)需避免低血壓導(dǎo)致的腎臟灌注不足。血壓監(jiān)測與管理通過飲食調(diào)整（如低脂、高纖維）和他汀類藥物控制血脂，減少動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，尤其關(guān)注LDL-C水平達(dá)標(biāo)。限制鈉鹽攝入，合理使用利尿劑，定期評估干體重，避免液體潴留誘發(fā)高血壓或急性心衰。血脂異常干預(yù)補(bǔ)充鐵劑、促紅細(xì)胞生成素（EPO）以改善貧血，維持血紅蛋白在合理區(qū)間，降低心臟負(fù)荷及心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。貧血糾正01020403容量負(fù)荷管理感染預(yù)防策略病房定期紫外線消毒，免疫功能低下患者需避免接觸傳染源，必要時(shí)實(shí)施保護(hù)性隔離措施。環(huán)境消毒與隔離加強(qiáng)口腔衛(wèi)生以減少病原菌定植，保持皮膚清潔干燥，尤其關(guān)注水腫部位和受壓區(qū)域的護(hù)理?？谇慌c皮膚護(hù)理嚴(yán)格無菌操作規(guī)范，定期更換敷料，監(jiān)測導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及抗生素治療。導(dǎo)管相關(guān)感染防控推薦接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗及乙肝疫苗，以降低感染發(fā)生率，接種前需評估免疫功能狀態(tài)。疫苗接種計(jì)劃電解質(zhì)平衡維護(hù)高鉀血癥處理限制高鉀食物攝入，緊急情況下使用鈣劑、胰島素+葡萄糖或陽離子交換樹脂，長期需調(diào)整RAAS抑制劑劑量。鈣磷代謝調(diào)控通過磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）、活性維生素D及低磷飲食控制血磷水平，預(yù)防繼發(fā)性甲旁亢和血管鈣化。酸堿平衡糾正口服碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)饧把妓釟涓鶟舛?，避免過度糾正導(dǎo)致低鉀或容量超負(fù)荷。鎂離子監(jiān)測定期檢測血鎂濃度，避免含鎂藥物（如瀉藥）過量使用，防止神經(jīng)肌肉功能異常及心律失常。長期護(hù)理與隨訪06隨訪頻率與內(nèi)容定期腎功能評估通過血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過率等指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測腎功能變化，結(jié)合尿常規(guī)檢查評估蛋白尿程度，及時(shí)調(diào)整治療方案。并發(fā)癥篩查與管理重點(diǎn)監(jiān)測高血壓、貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常等并發(fā)癥，定期進(jìn)行心電圖、骨密度檢測及電解質(zhì)分析，預(yù)防心血管事件和骨質(zhì)疏松。用藥依從性監(jiān)督核查患者降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物的使用情況，糾正錯(cuò)誤用藥行為并優(yōu)化劑量，避免藥物不良反應(yīng)。生活質(zhì)量提升方法個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)根據(jù)腎功能分期制定低蛋白、低磷、低鉀飲食方案，結(jié)合營養(yǎng)師指導(dǎo)補(bǔ)充必需氨基酸和維生素，維持營養(yǎng)平衡的同時(shí)減輕腎臟負(fù)擔(dān)。030201運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃設(shè)計(jì)低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、太極拳）和抗阻訓(xùn)練組合，改善心肺功能與肌肉力量，避免長期臥床導(dǎo)致的體能下降。心理支持與社交參與通過認(rèn)知行為療法緩解焦慮抑郁情緒，鼓勵(lì)加入病友互助