重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克護(hù)理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE早期識(shí)別與評(píng)估緊急干預(yù)啟動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與管理感染源控制與抗感染器官功能支持護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防與隨訪01早期識(shí)別與評(píng)估PART生命體征異常監(jiān)測(cè)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注收縮壓低于90mmHg或平均動(dòng)脈壓低于65mmHg的情況，結(jié)合毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）提示組織灌注不足。02040301呼吸頻率與氧合評(píng)估呼吸急促（>20次/分）或SpO?進(jìn)行性下降需考慮急性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)結(jié)合血?dú)夥治雠袛嘌豕?氧耗失衡。動(dòng)態(tài)心率觀察心動(dòng)過速（>100次/分）伴脈壓差縮小可能反映循環(huán)血量不足，需警惕代償性休克早期表現(xiàn)。體溫變化分析高熱（>38.5℃）或低體溫（<36℃）均可能提示嚴(yán)重感染，需同步監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原水平。器官功能障礙表現(xiàn)識(shí)別通過格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分下降（≤13分）、譫妄或瞳孔對(duì)光反射遲鈍判斷腦灌注不足。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L、INR>1.5或纖維蛋白原<2g/L時(shí)，需警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）進(jìn)展。凝血功能異常篩查尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)以上，或血肌酐較基線升高50%提示急性腎損傷，需立即調(diào)整液體復(fù)蘇策略。腎功能指標(biāo)追蹤010302腸鳴音減弱伴乳酸升高（>2mmol/L）可能反映腸道缺血，需結(jié)合腹內(nèi)壓測(cè)量排除腹腔間隔室綜合征。胃腸道功能監(jiān)測(cè)04感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用qSOFA評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用01呼吸≥22次/分、意識(shí)改變（GCS<15）、收縮壓≤100mmHg三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)即提示膿毒癥高風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)集束化治療。SOFA評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估02每日計(jì)算序貫器官衰竭評(píng)分，總分較基線增加≥2分時(shí)表明器官功能惡化，需升級(jí)抗感染方案。微生物學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范03在抗生素使用前完成血培養(yǎng)（至少雙瓶）、痰培養(yǎng)及感染灶分泌物采樣，必要時(shí)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗或CT引導(dǎo)下穿刺。降鈣素原（PCT）與C反應(yīng)蛋白（CRP）聯(lián)用04PCT>0.5ng/ml且CRP>50mg/L時(shí)強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染，可指導(dǎo)抗生素療程調(diào)整。02緊急干預(yù)啟動(dòng)PART快速建立有效靜脈通路選擇大口徑靜脈導(dǎo)管優(yōu)先選擇16-18G外周靜脈導(dǎo)管或中心靜脈置管，確保高流量液體輸注和藥物快速起效，同時(shí)減少血管刺激風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺對(duì)于循環(huán)衰竭患者采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)，提高穿刺成功率并降低氣胸、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率。多通道同步輸液管理建立至少兩條獨(dú)立靜脈通路，分別用于晶體液輸注和血管活性藥物泵入，避免藥物配伍禁忌影響治療效果。初始液體復(fù)蘇目標(biāo)設(shè)定動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估通過每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等指標(biāo)指導(dǎo)液體輸注，避免過量復(fù)蘇導(dǎo)致肺水腫或組織灌注不足。晶體液首選原則選用平衡鹽溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇，維持電解質(zhì)平衡，必要時(shí)聯(lián)合白蛋白糾正低蛋白血癥。容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）或小劑量補(bǔ)液試驗(yàn)，篩選對(duì)液體治療有反應(yīng)的患者群體。根據(jù)感染部位和流行病學(xué)特點(diǎn)，選擇覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌的聯(lián)合方案，如碳青霉烯類聯(lián)合萬古霉素。一線抗菌藥物及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性覆蓋在完成血培養(yǎng)、降鈣素原等檢測(cè)后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗菌治療，確保"黃金時(shí)間窗"內(nèi)控制病原體擴(kuò)散。病原學(xué)送檢前給藥依據(jù)腎功能調(diào)整劑量，必要時(shí)延長(zhǎng)輸注時(shí)間或連續(xù)輸注，保證β-內(nèi)酰胺類藥物的時(shí)間依賴性殺菌效果。藥物劑量?jī)?yōu)化策略03血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與管理PART導(dǎo)管置入與維護(hù)通過動(dòng)脈波形評(píng)估心臟收縮力、血管張力及血容量狀態(tài)，識(shí)別異常波形如阻尼過度或低平波形，及時(shí)調(diào)整監(jiān)測(cè)參數(shù)或處理導(dǎo)管問題。波形分析與解讀校準(zhǔn)與數(shù)據(jù)記錄定期進(jìn)行傳感器校準(zhǔn)，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。動(dòng)態(tài)記錄血壓變化趨勢(shì)，為臨床決策提供依據(jù)，尤其關(guān)注平均動(dòng)脈壓（MAP）的維持目標(biāo)。選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行導(dǎo)管置入，確保導(dǎo)管通暢并定期沖洗，防止血栓形成。監(jiān)測(cè)過程中需嚴(yán)格無菌操作，避免導(dǎo)管相關(guān)感染。持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)要點(diǎn)規(guī)范置入鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）時(shí)需排除胸腔內(nèi)壓干擾。導(dǎo)管尖端位置需通過影像學(xué)確認(rèn)，避免誤入右心房。中心靜脈壓與容量反應(yīng)性評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管管理結(jié)合CVP趨勢(shì)、每搏量變異度（SVV）或被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR），綜合判斷容量反應(yīng)性。避免僅依賴單一指標(biāo)，需關(guān)注患者心肺交互影響。容量狀態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)估根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化補(bǔ)液方案，優(yōu)先選擇晶體液，限制過量輸液導(dǎo)致的組織水腫。對(duì)無容量反應(yīng)性者，需考慮血管活性藥物支持。液體治療策略血管活性藥物滴定調(diào)整藥物選擇與配伍根據(jù)休克類型選擇去甲腎上腺素、多巴胺或血管加壓素，注意藥物配伍禁忌。通過中心靜脈給藥，避免外周血管外滲導(dǎo)致組織壞死。劑量滴定原則以MAP≥65mmHg為目標(biāo)，小劑量起始并逐步遞增。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)末梢灌注、乳酸水平及尿量，動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，避免過度升壓導(dǎo)致器官缺血。撤藥時(shí)機(jī)與流程當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且組織灌注改善后，逐步遞減藥物劑量。撤藥期間需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓反彈或器官功能惡化跡象，必要時(shí)恢復(fù)原劑量。04感染源控制與抗感染PART病原學(xué)標(biāo)本規(guī)范采集無菌操作技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，避免標(biāo)本污染，確保微生物培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。采集血液、痰液、尿液等標(biāo)本時(shí)需使用專用容器，并標(biāo)注患者信息及采集時(shí)間。多重標(biāo)本同步送檢對(duì)于疑似感染性休克患者，應(yīng)同時(shí)采集不同部位的標(biāo)本（如血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、傷口分泌物等），以提高病原體檢出率，為精準(zhǔn)抗感染治療提供依據(jù)?？焖俎D(zhuǎn)運(yùn)與處理標(biāo)本采集后需立即送檢，避免因延遲導(dǎo)致細(xì)菌死亡或過度繁殖。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)優(yōu)先處理重癥患者標(biāo)本，縮短檢測(cè)周期。目標(biāo)性抗感染方案執(zhí)行根據(jù)患者感染部位、流行病學(xué)資料及既往耐藥史，選擇廣譜抗生素覆蓋常見致病菌，如碳青霉烯類、糖肽類或抗真菌藥物。經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇獲得病原學(xué)結(jié)果后，及時(shí)降階梯或調(diào)整抗生素方案，避免過度使用廣譜藥物導(dǎo)致耐藥性增加。需結(jié)合患者肝腎功能調(diào)整給藥劑量和頻次。藥敏結(jié)果導(dǎo)向調(diào)整動(dòng)態(tài)評(píng)估患者體溫、炎癥指標(biāo)（如PCT、CRP）及器官功能，確?？垢腥警煶坛渥愕贿^度，防止復(fù)發(fā)或二重感染。治療療程監(jiān)測(cè)感染病灶清除措施配合外科干預(yù)協(xié)助對(duì)于膿腫、壞死性筋膜炎等需手術(shù)引流的病灶，護(hù)理人員需配合術(shù)前準(zhǔn)備（如備皮、禁食）、術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)及術(shù)后引流管維護(hù)。導(dǎo)管相關(guān)感染處理疑似導(dǎo)管感染時(shí)，協(xié)助醫(yī)生拔除導(dǎo)管并送檢尖端培養(yǎng)，同時(shí)建立新的靜脈通路，避免反復(fù)穿刺增加感染風(fēng)險(xiǎn)。局部清創(chuàng)與換藥對(duì)于開放性感染傷口，需定期進(jìn)行清創(chuàng)換藥，使用抗菌敷料或負(fù)壓吸引技術(shù)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)并減少細(xì)菌負(fù)荷。05器官功能支持護(hù)理PART潮氣量精準(zhǔn)調(diào)節(jié)從5cmH?O起始，每30分鐘遞增2-3cmH?O直至達(dá)到最佳氧合（SpO?≥92%），同步監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)防止回心血量減少導(dǎo)致的低血壓。PEEP階梯式滴定人機(jī)同步性評(píng)估通過波形監(jiān)測(cè)識(shí)別雙觸發(fā)、反向觸發(fā)等異步現(xiàn)象，調(diào)整鎮(zhèn)靜深度或改用壓力支持模式，降低呼吸肌耗氧量及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者理想體重計(jì)算初始潮氣量（6-8ml/kg），通過動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)調(diào)整，避免肺過度膨脹或萎陷，同時(shí)維持PaO?＞60mmHg和PaCO?在35-45mmHg范圍內(nèi)。機(jī)械通氣參數(shù)優(yōu)化管理急性腎損傷替代治療觀察濾器凝血預(yù)警指標(biāo)每小時(shí)記錄跨膜壓（TMP）及濾器前后壓力梯度，若TMP＞250mmHg或壓力差驟增50%提示早期凝血，需立即調(diào)整抗凝方案或更換管路。030201電解質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉及酸堿狀態(tài)，尤其關(guān)注枸櫞酸抗凝患者的離子鈣水平，維持1.0-1.2mmol/L以避免低鈣血癥誘發(fā)心律失常。容量管理精準(zhǔn)化結(jié)合PiCCO監(jiān)測(cè)的EVLWI（血管外肺水指數(shù)）及GEDVI（全心舒張末期容積指數(shù)），控制超濾率在患者血流動(dòng)力學(xué)耐受范圍內(nèi)（通常＜30ml/kg/h）。血栓彈力圖（TEG）導(dǎo)向治療針對(duì)R時(shí)間延長(zhǎng)（＞8min）補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，MA值降低（＜50mm）輸注血小板，LY30＞3%提示纖溶亢進(jìn)需給予氨甲環(huán)酸。DIC分層管理對(duì)ISTH評(píng)分≥5分者，在抗感染基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量肝素（5-10U/kg/h）微泵維持，每6小時(shí)復(fù)查D-二聚體及FDP，評(píng)估微血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。侵入性操作出血防控行中心靜脈穿刺前確保INR＜1.5且血小板＞50×10?/L，操作后持續(xù)壓迫20分鐘以上，并使用超聲確認(rèn)無活動(dòng)性血腫形成。凝血功能監(jiān)測(cè)與干預(yù)06并發(fā)癥預(yù)防與隨訪PART使用梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流，降低血液淤滯風(fēng)險(xiǎn)。需每日檢查皮膚完整性并調(diào)整裝置參數(shù)。根據(jù)患者凝血功能評(píng)估結(jié)果，規(guī)范使用低分子肝素或普通肝素皮下注射，需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及出血傾向。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)或床旁坐起訓(xùn)練，逐步過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。采用Caprini評(píng)分量表動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者加強(qiáng)超聲監(jiān)測(cè)和D-二聚體檢測(cè)。深靜脈血栓預(yù)防策略機(jī)械性預(yù)防措施藥物抗凝治療早期活動(dòng)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)應(yīng)激性潰瘍防治措施1234藥物預(yù)防方案對(duì)機(jī)械通氣或凝血功能障礙患者，靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑），維持胃內(nèi)pH＞4，減少胃酸侵蝕。早期啟動(dòng)低滲性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注，維持胃腸道黏膜屏障功能，預(yù)防細(xì)菌移位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持胃液pH監(jiān)測(cè)定期抽取胃液檢測(cè)pH值，調(diào)整抑酸藥物劑量，避免過度抑酸導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。出血征象觀察記錄胃管引流液顏色、量及潛血試驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)咖啡樣液體或黑便時(shí)立即干預(yù)。血