演講人：日期:門診血液灌流流程目錄CATALOGUE01前期準(zhǔn)備02設(shè)備配置03操作實(shí)施04過程監(jiān)控05結(jié)束處理06安全與記錄PART01前期準(zhǔn)備患者評(píng)估篩查病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問患者藥物/毒物接觸史、中毒時(shí)間及癥狀，評(píng)估肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，排除嚴(yán)重凝血障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等禁忌證。毒素清除需求分析根據(jù)毒物分子量、蛋白結(jié)合率及分布容積（如脂溶性毒物），判斷血液灌流清除效率，明確是否需要聯(lián)合血液透析或血漿置換。血管通路評(píng)估檢查臨時(shí)或長期中心靜脈導(dǎo)管通暢性，或評(píng)估外周動(dòng)靜脈瘺是否滿足血流量要求（通常需200-300mL/min）。設(shè)備器材檢查依據(jù)毒素特性選擇活性炭或樹脂吸附劑灌流器，使用生理鹽水2000mL預(yù)沖并排氣，確保無顆粒脫落及生物相容性達(dá)標(biāo)。灌流器選擇與預(yù)處理檢查血液管路、血泵、壓力監(jiān)測模塊及抗凝劑輸注裝置功能，模擬運(yùn)行10分鐘確認(rèn)無漏血或報(bào)警異常。體外循環(huán)系統(tǒng)測試備齊腎上腺素、鈣劑等急救藥品，以及心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等設(shè)備，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的過敏反應(yīng)或低血壓。急救設(shè)備備置010203知情同意簽署風(fēng)險(xiǎn)與獲益說明向患者及家屬詳細(xì)解釋操作必要性、潛在并發(fā)癥（如血小板減少、出血、低血壓）及預(yù)期清除效率，避免過度承諾療效。替代方案告知明確術(shù)中可能轉(zhuǎn)為住院治療的場景（如多器官衰竭需ICU支持），簽署書面同意書并存檔。對(duì)比洗胃、解毒劑使用等其他治療手段的優(yōu)缺點(diǎn)，確?；颊呃斫庋汗嗔鞯牟豢商娲裕ㄈ玑槍?duì)百草枯等無特效解毒劑的毒物）。緊急預(yù)案溝通PART02設(shè)備配置根據(jù)患者體重、血管通路條件及灌流器規(guī)格，初始血流速度通常設(shè)置為100-200mL/min，逐步調(diào)整至目標(biāo)流速（如200-300mL/min），避免過高流速導(dǎo)致吸附劑飽和或凝血風(fēng)險(xiǎn)。灌流機(jī)參數(shù)設(shè)置血流速度調(diào)節(jié)設(shè)置動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓報(bào)警閾值，動(dòng)脈壓上限建議≤-250mmHg，靜脈壓上限≤250mmHg，動(dòng)態(tài)監(jiān)測壓力變化以預(yù)防管路扭曲或凝血事件。壓力監(jiān)測參數(shù)保持血液溫度在36-37℃，必要時(shí)啟用加熱模塊；同步監(jiān)測電解質(zhì)（如鉀、鈣）濃度，避免灌流過程中電解質(zhì)紊亂。溫度與電解質(zhì)平衡管路系統(tǒng)連接安全監(jiān)測裝置安裝空氣探測器、壓力傳感器及漏血報(bào)警裝置，確保管路無扭曲、打折，所有連接處均通過二次檢查。03使用生理鹽水（500-1000mL）充分預(yù)沖灌流器及管路，排除氣泡并激活吸附劑，預(yù)沖時(shí)輕拍灌流器以促進(jìn)吸附劑均勻分布。02預(yù)沖流程無菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術(shù)，連接動(dòng)脈端管路（紅色標(biāo)識(shí)）至患者血管通路動(dòng)脈端，靜脈端管路（藍(lán)色標(biāo)識(shí)）至靜脈端，確保接口無滲漏。01肝素劑量計(jì)算根據(jù)患者體重（如60-80U/kg）及凝血功能（APTT或ACT值）確定首劑肝素量，維持劑量為初始劑量的1/2至1/3，腎功能不全者需減量?？鼓齽┱{(diào)配局部枸櫞酸抗凝針對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，采用4%枸櫞酸鈉溶液（血流速度的1.5-2倍劑量）輸入動(dòng)脈端，同步靜脈端補(bǔ)充鈣劑（如葡萄糖酸鈣），監(jiān)測游離鈣濃度（1.0-1.2mmol/L）。抗凝監(jiān)測頻率治療開始后30分鐘首次檢測APTT/ACT，之后每小時(shí)復(fù)查，調(diào)整抗凝劑劑量以維持APTT在基線值1.5-2倍或ACT180-220秒。PART03操作實(shí)施血管通路建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺優(yōu)先選擇成熟的內(nèi)瘺作為血管通路，穿刺時(shí)需嚴(yán)格無菌操作，避免感染風(fēng)險(xiǎn)，確保血流量達(dá)到200-300mL/min以滿足灌流需求。中心靜脈導(dǎo)管置入對(duì)于無成熟內(nèi)瘺的患者，可采用臨時(shí)或半永久性中心靜脈導(dǎo)管（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈），置管后需通過影像學(xué)確認(rèn)位置正確并評(píng)估通暢性。穿刺點(diǎn)護(hù)理與固定穿刺后需加壓包扎防止?jié)B血，使用透明敷料固定導(dǎo)管，并標(biāo)注穿刺日期及操作者信息，便于后續(xù)觀察和維護(hù)。血流啟動(dòng)控制啟動(dòng)時(shí)血流速應(yīng)緩慢（50-100mL/min），逐步增加至目標(biāo)流速（150-250mL/min），避免因血流動(dòng)力學(xué)驟變導(dǎo)致低血壓或管路凝血。初始血流速設(shè)定抗凝方案選擇壓力監(jiān)測與調(diào)整根據(jù)患者凝血功能選擇肝素、低分子肝素或無抗凝劑方案，肝素首劑量通常為0.5-1mg/kg，后續(xù)持續(xù)泵入維持ACT在180-220秒。實(shí)時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈壓（限值<-250mmHg）和靜脈壓（限值>250mmHg），異常時(shí)立即調(diào)整導(dǎo)管位置或血流速，防止溶血或管路破裂。過程參數(shù)監(jiān)控吸附劑飽和評(píng)估每30分鐘監(jiān)測灌流器前后毒素濃度差，若吸附效率下降>50%或治療達(dá)2小時(shí)需更換灌流器，避免毒素反跳。生命體征記錄持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，每15分鐘記錄一次，出現(xiàn)低血壓或過敏反應(yīng)時(shí)暫停治療并給予生理鹽水?dāng)U容或抗組胺藥物。凝血及電解質(zhì)檢測每小時(shí)檢測ACT值，治療前后測定血鉀、血鈣及酸堿平衡，防止低鈣血癥或代謝性堿中毒等并發(fā)癥。PART04過程監(jiān)控生命體征觀測03意識(shí)狀態(tài)評(píng)估通過GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)觀察患者神志變化，尤其對(duì)藥物中毒患者需警惕毒素再分布導(dǎo)致的二次昏迷。02體溫與呼吸頻率監(jiān)測關(guān)注患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫＞38.5℃提示潛在感染風(fēng)險(xiǎn)）或呼吸急促（＞24次/分），可能與吸附劑生物相容性反應(yīng)或毒素清除過快相關(guān)。01持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度每15分鐘記錄一次動(dòng)態(tài)變化，若出現(xiàn)血壓驟降（收縮壓＜90mmHg）或心率異常（＞120次/分或＜50次/分），需立即暫停灌流并啟動(dòng)應(yīng)急處理。每小時(shí)檢測血液中毒物濃度（如百草枯、巴比妥類等），結(jié)合灌流器吸附飽和曲線調(diào)整灌流時(shí)間（通常2-4小時(shí)/次）。毒素清除率計(jì)算觀察灌流器顏色變化（如活性炭灌流器發(fā)黑提示飽和）及跨膜壓差（＞300mmHg需更換灌流器），防止吸附失效。灌流器效能監(jiān)測動(dòng)態(tài)檢測肝腎功能（ALT、Cr、BUN）、電解質(zhì)（K?、Ca2?）及凝血功能（APTT延長＞1.5倍需抗凝調(diào)整），綜合評(píng)估毒素清除與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)跟蹤010203灌流效率評(píng)估并發(fā)癥預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)于肝素抗凝患者，監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT維持在180-220秒），術(shù)后壓迫穿刺點(diǎn)≥30分鐘，必要時(shí)使用魚精蛋白中和。01低血壓預(yù)防預(yù)沖灌流器時(shí)避免過量超濾（＜5ml/kg/h），灌流初期血泵速度控制在50-80ml/min逐步遞增，同時(shí)備妥生理鹽水或白蛋白擴(kuò)容。過敏反應(yīng)處置灌流前靜脈注射地塞米松5mg預(yù)防吸附劑生物不相容反應(yīng)，出現(xiàn)蕁麻疹或支氣管痙攣時(shí)立即停泵并給予腎上腺素0.3mg肌注。凝血系統(tǒng)監(jiān)測采用枸櫞酸局部抗凝時(shí)，每30分鐘檢測濾器后游離鈣濃度（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L），避免低鈣血癥或代謝性堿中毒。020304PART05結(jié)束處理血流停止規(guī)程抗凝劑中和處理若使用肝素抗凝，需按1:1比例靜脈推注魚精蛋白中和（每1mg肝素對(duì)應(yīng)1mg魚精蛋白），并監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT）至基線水平。生理鹽水回輸程序使用500-1000mL無菌生理鹽水進(jìn)行密閉式回血，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范?；剌斶^程中需監(jiān)測患者循環(huán)負(fù)荷，防止液體超載，尤其對(duì)心功能不全患者需謹(jǐn)慎。逐步降低血泵速度在結(jié)束灌流前需緩慢降低血泵轉(zhuǎn)速至50-100mL/min，避免因血流驟停導(dǎo)致管路凝血或患者血壓波動(dòng)。同時(shí)觀察靜脈壓變化，確保無異常升高。設(shè)備安全斷開雙人核查管路分離設(shè)備參數(shù)歸零與消毒灌流器廢棄處理由兩名醫(yī)護(hù)人員共同確認(rèn)動(dòng)脈端和靜脈端夾閉狀態(tài)，采用“一夾二斷三消毒”流程。先夾閉所有管路夾子，再斷開連接，最后用碘伏棉球消毒穿刺點(diǎn)并覆蓋無菌敷料。將使用后的灌流器置于專用醫(yī)療廢物容器，標(biāo)注“感染性廢物”標(biāo)簽。吸附劑可能殘留毒性物質(zhì)，需按高危醫(yī)療廢物標(biāo)準(zhǔn)處置，避免交叉污染。血泵轉(zhuǎn)速歸零后，使用含氯消毒劑擦拭機(jī)器表面，尤其注意觸摸屏和按鍵縫隙的清潔。完成設(shè)備自檢程序并記錄維護(hù)日志，確保下次使用前性能達(dá)標(biāo)?；颊郀顟B(tài)評(píng)估灌流結(jié)束后持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度30分鐘，重點(diǎn)關(guān)注低血壓或心律失常等并發(fā)癥。每5分鐘記錄一次數(shù)據(jù)，直至指標(biāo)穩(wěn)定在基線±10%范圍內(nèi)。生命體征監(jiān)測檢查動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫或感染征象。對(duì)使用臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管的患者，需行超聲檢查排除導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成。穿刺部位觀察立即送檢血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能，對(duì)比灌流前后數(shù)據(jù)。特別關(guān)注血小板計(jì)數(shù)（可能因吸附劑消耗降至<100×10?/L）及血鉀水平（易出現(xiàn)再分布性低鉀血癥）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查針對(duì)中毒患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及瞳孔對(duì)光反射測試，評(píng)估毒素清除效果。若出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”（如有機(jī)磷中毒后癥狀復(fù)發(fā)），需準(zhǔn)備二次灌流預(yù)案。神經(jīng)功能篩查PART06安全與記錄感染控制措施嚴(yán)格無菌操作規(guī)范醫(yī)護(hù)人員需穿戴無菌手套、口罩及隔離衣，灌流器及管路連接前需用碘伏消毒接口，避免病原微生物侵入血液系統(tǒng)。環(huán)境消毒與監(jiān)測治療室需每日紫外線消毒并定期進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)檢測，確保環(huán)境微生物指標(biāo)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）。所有接觸血液的耗材（如灌流器、管路、穿刺針）必須為一次性使用，用后按醫(yī)療廢物處理規(guī)范銷毀，杜絕交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。一次性耗材管理并發(fā)癥應(yīng)急處理低血壓的干預(yù)若患者出現(xiàn)血壓驟降，立即暫停血泵，降低血流速，快速輸注生理鹽水或白蛋白，必要時(shí)使用血管活性藥物如多巴胺。出血傾向管理對(duì)肝素抗凝導(dǎo)致的出血，需立即停用肝素并采用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U肝素），同時(shí)監(jiān)測APTT值。過敏反應(yīng)處理出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹等吸附劑生物相容性反應(yīng)時(shí)，靜脈注射地塞米松