醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)崗位職責(zé)說(shuō)明書(shū)一、崗位概述醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)崗作為醫(yī)院醫(yī)保管理體系的核心執(zhí)行崗位，聚焦醫(yī)保政策落地、醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化、醫(yī)保合規(guī)管控及醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值挖掘，通過(guò)統(tǒng)籌醫(yī)保政策執(zhí)行、患者服務(wù)支持、結(jié)算管理與監(jiān)管應(yīng)對(duì)等工作，保障醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范、高效開(kāi)展，維護(hù)醫(yī)患雙方及醫(yī)?；鸬暮戏?quán)益，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保管理的協(xié)同發(fā)展。二、主要崗位職責(zé)（一）醫(yī)保政策執(zhí)行與管理及時(shí)研讀國(guó)家、地方醫(yī)保政策文件，結(jié)合醫(yī)院診療服務(wù)特點(diǎn)，制定政策落地的實(shí)施細(xì)則與操作規(guī)范，確保醫(yī)保政策在臨床服務(wù)、收費(fèi)管理等環(huán)節(jié)精準(zhǔn)執(zhí)行；面向臨床科室、醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，針對(duì)患者及家屬提供政策答疑，提升全員醫(yī)保合規(guī)意識(shí)與患者政策知曉度；跟蹤醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，提前研判政策變化對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)的影響，協(xié)同醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)等部門(mén)優(yōu)化服務(wù)流程或運(yùn)營(yíng)策略，降低政策變動(dòng)帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。（二）醫(yī)保結(jié)算與費(fèi)用管理統(tǒng)籌醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用審核、結(jié)算申報(bào)工作，逐單核對(duì)診療項(xiàng)目、藥品、耗材的醫(yī)保目錄匹配性及收費(fèi)合規(guī)性，從源頭保障醫(yī)保基金合理使用與患者報(bào)銷權(quán)益；對(duì)接醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理結(jié)算爭(zhēng)議、跟進(jìn)回款進(jìn)度、開(kāi)展清算對(duì)賬，維護(hù)醫(yī)院醫(yī)保資金的正常流轉(zhuǎn)；定期分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，監(jiān)控次均費(fèi)用、目錄外費(fèi)用占比等核心指標(biāo)，為醫(yī)院成本控制、服務(wù)定價(jià)及醫(yī)保支付方式優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。（三）患者醫(yī)保服務(wù)支持為患者提供全流程醫(yī)保服務(wù)支持，包括參保登記指導(dǎo)、異地就醫(yī)備案協(xié)助、報(bào)銷材料整理建議等，簡(jiǎn)化患者醫(yī)保辦事流程；協(xié)調(diào)解決患者醫(yī)保報(bào)銷中的疑難問(wèn)題（如報(bào)銷待遇糾紛、材料補(bǔ)正等），聯(lián)合臨床科室優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)，提升醫(yī)保服務(wù)滿意度；開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)患者合理利用醫(yī)保資源，規(guī)范就醫(yī)行為，減少因政策誤解導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾。（四）醫(yī)保合規(guī)與監(jiān)管應(yīng)對(duì)搭建醫(yī)院醫(yī)保合規(guī)管理體系，定期開(kāi)展醫(yī)保自查工作，重點(diǎn)排查診療行為、收費(fèi)管理、病歷書(shū)寫(xiě)等環(huán)節(jié)的醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，形成自查報(bào)告并推動(dòng)整改；配合醫(yī)保行政部門(mén)的監(jiān)督檢查工作，整理、提供檢查所需資料，落實(shí)整改要求，降低醫(yī)保違規(guī)處罰風(fēng)險(xiǎn)；跟蹤醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)反饋的問(wèn)題，督促臨床科室完成整改，完善內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，提升醫(yī)院醫(yī)保合規(guī)水平。（五）醫(yī)保目錄與信息維護(hù)維護(hù)醫(yī)院醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、耗材目錄，確保與醫(yī)保部門(mén)目錄實(shí)時(shí)同步，保障患者診療項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷資格；協(xié)同信息部門(mén)優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)的醫(yī)院端功能，解決系統(tǒng)操作中的技術(shù)問(wèn)題，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)流程順暢；參與醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)改造，提出醫(yī)保業(yè)務(wù)模塊的優(yōu)化建議，提升醫(yī)保信息化管理水平。（六）醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析應(yīng)用定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)保業(yè)務(wù)核心數(shù)據(jù)（如參保患者占比、報(bào)銷金額、高值耗材使用占比等），形成多維度分析報(bào)告；通過(guò)數(shù)據(jù)分析識(shí)別醫(yī)保業(yè)務(wù)中的問(wèn)題與機(jī)遇（如高報(bào)銷病種的成本優(yōu)化空間、醫(yī)?；颊邅?lái)源結(jié)構(gòu)變化等），為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)決策提供依據(jù)；參與醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效考核體系建設(shè)，制定醫(yī)保相關(guān)考核指標(biāo)并跟蹤執(zhí)行，推動(dòng)醫(yī)保管理與醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)對(duì)齊。三、任職要求（一）專業(yè)背景醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)專業(yè)，本科及以上學(xué)歷（或具備同等專業(yè)能力）；持有醫(yī)保管理師、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理師等相關(guān)職業(yè)資格證書(shū)者優(yōu)先。（二）知識(shí)技能1.熟悉國(guó)家及地方醫(yī)保政策、醫(yī)保結(jié)算流程，能精準(zhǔn)解讀政策并轉(zhuǎn)化為醫(yī)院可執(zhí)行的操作規(guī)范；2.熟練操作醫(yī)保信息系統(tǒng)及Office辦公軟件，具備較強(qiáng)的數(shù)據(jù)分析能力，能通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出解決方案；3.具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力，可有效對(duì)接醫(yī)保部門(mén)、臨床科室及患者，化解醫(yī)保服務(wù)中的矛盾與爭(zhēng)議。（三）工作經(jīng)驗(yàn)具有多年醫(yī)院醫(yī)保管理、醫(yī)療收費(fèi)管理或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)院診療流程與醫(yī)保政策的銜接要點(diǎn)，能快速識(shí)別醫(yī)保管理中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（四）職業(yè)素養(yǎng)工作嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，具備較強(qiáng)的責(zé)任心與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，嚴(yán)守醫(yī)保數(shù)據(jù)與患者隱私；具備持續(xù)學(xué)習(xí)能力，可快速適應(yīng)醫(yī)保政策變化與工作要求更新，主動(dòng)探索醫(yī)保管理的優(yōu)化路徑。四、協(xié)作關(guān)系（一）內(nèi)部協(xié)作與臨床科室（指導(dǎo)診療行為合規(guī)性）、財(cái)務(wù)科（醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬、資金管理）、信息科（醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)、信息化建設(shè)）、醫(yī)務(wù)科（醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保合規(guī)協(xié)同管理）等部門(mén)密切配合，共同優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程；定期向醫(yī)院管理層匯報(bào)醫(yī)保業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及決策建議，支撐醫(yī)院戰(zhàn)略決策。（二）外部協(xié)作對(duì)接醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)健委等行政部門(mén)，處理政策咨詢、結(jié)算申報(bào)、監(jiān)督檢查等事務(wù)；與商業(yè)保險(xiǎn)公司、異地醫(yī)保管理部門(mén)協(xié)作，拓展醫(yī)保服務(wù)覆蓋范圍（如異地就醫(yī)直接結(jié)算、商保直付等），提升醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)的輻射力。五、考核指標(biāo)（參考）1.醫(yī)保結(jié)算準(zhǔn)確率：醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、結(jié)算差錯(cuò)率控制在較低水平，保障醫(yī)院資金安全與患者報(bào)銷權(quán)益；2.患者醫(yī)保服務(wù)滿意度：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、投訴處理等方式，保持患者滿意度處于較高區(qū)間；3.醫(yī)保合規(guī)率：醫(yī)保自查及行政檢查中，違規(guī)行為整改完成率100%，年度醫(yī)保違規(guī)處罰金額控制在合理范圍；4.政策執(zhí)行效率：新醫(yī)保政策落地響應(yīng)時(shí)間不超過(guò)規(guī)定工作日，配套流程調(diào)整完成率100%；5