中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文【范本模板】一、一般情況姓名：李XX性別：男年齡：56歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休工人出生地：[具體地名]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣名稱]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作無明顯規(guī)律，伴胃脘部脹滿不適，食欲不振，偶有噯氣、反酸。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“胃炎”，給予“胃蘇顆粒、奧美拉唑”等藥物治療，癥狀有所緩解，但病情時(shí)有反復(fù)。近1周來，因飲食不節(jié)，過食生冷油膩之品，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前劇烈，呈脹痛，痛連兩脅，噯氣頻繁，每因情志不暢而加重，伴有胸悶、善太息，納差，眠差，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。自服“胃藥”（具體不詳），癥狀未見明顯緩解，遂來我院就診，門診以“胃脘痛”收入院。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，飲食不規(guī)律，喜食生冷油膩之品。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有1子1女，均體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。2.整體狀況神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。3.皮膚黏膜皮膚色澤正常，彈性可，無皮疹、出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣。4.頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)花白，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。5.頸部頸部對(duì)稱，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無浮腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴糜爛。2.幽門螺桿菌檢測(cè)：陽性。3.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。4.肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L。5.腎功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)患者以胃脘部疼痛為主癥，故辨病為“胃脘痛”?；颊咔橹静粫常螝庥艚Y(jié)，橫逆犯胃，致胃失和降，氣機(jī)阻滯，不通則痛，故見胃脘部脹痛，痛連兩脅；肝氣不舒，氣機(jī)不利，故噯氣頻繁，胸悶、善太息；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，故納差、大便溏??；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦均為肝胃不和之象。綜上，本病當(dāng)屬胃脘痛之肝胃不和證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周。2.胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。3.胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌檢測(cè)陽性。十二、診斷1.中醫(yī)診斷病名：胃脘痛證型：肝胃不和證2.西醫(yī)診斷慢性淺表性胃炎伴糜爛幽門螺桿菌感染十三、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷與真心痛相鑒別：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸、氣短、汗出等癥，病情危急。而本病以胃脘部疼痛為主，可伴有噯氣、反酸等脾胃癥狀，一般無心悸、氣短等心經(jīng)癥狀，故可鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷與胃潰瘍相鑒別：胃潰瘍疼痛多有規(guī)律性，常于進(jìn)食后1小時(shí)左右出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)多為鈍痛、灼痛或脹痛，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃黏膜有潰瘍病灶。而本病胃鏡檢查提示為慢性淺表性胃炎伴糜爛，無明顯潰瘍形成，故可鑒別。十四、診療計(jì)劃1.中醫(yī)治療-治法：疏肝理氣，和胃止痛。-方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g，白芍15g，川芎10g，香附10g，枳殼10g，陳皮10g，甘草6g，延胡索10g，川楝子10g。每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次溫服。-針灸治療選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、期門。針法：毫針瀉法，留針30分鐘，每日1次。2.西醫(yī)治療-抗幽門螺桿菌治療：采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+抗生素的三聯(lián)療法。奧美拉唑腸溶膠囊20mg，口服，每日2次；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，口服，每日2次；阿莫西林膠囊1.0g，口服，每日2次；克拉霉素片0.5g，口服，每日2次。療程為14天。-對(duì)癥治療給予多潘立酮片10mg，口服，每日3次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解胃脘部脹滿不適；給予鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，口服，每日3次，中和胃酸，保護(hù)胃黏膜。3.護(hù)理調(diào)攝-飲食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、生冷、油膩等刺激性食物，戒煙戒酒。-保持心情舒暢，避免情志刺激，保證充足的睡眠。-密切觀察患者的病情變化，包括胃脘部疼痛的程度、性質(zhì)、發(fā)作頻率等，以及生命體征的變化。十五、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者李XX，男，56歲，因“反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，伴脹滿不適、食欲不振等癥狀，曾診斷為“胃炎”，經(jīng)治療癥狀緩解但時(shí)有反復(fù)。近1周因飲食不節(jié)癥狀加重，現(xiàn)胃脘部脹痛，痛連兩脅，噯氣頻繁，伴胸悶、善太息，納差，眠差，大便溏薄。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，胃脘部壓痛明顯。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌檢測(cè)陽性。中醫(yī)辨病為胃脘痛，證屬肝胃不和證，因情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃所致。西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎伴糜爛、幽門螺桿菌感染。診療計(jì)劃：中醫(yī)采用疏肝理氣、和胃止痛之法，予柴胡疏肝散加減治療，配合針灸治療；西醫(yī)給予抗幽門螺桿菌的三聯(lián)療法及對(duì)癥治療。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理調(diào)攝，密切觀察病情變化。[具體日期2]患者入院第2天，訴胃脘部疼痛較前有所減輕，噯氣次數(shù)減少，仍感胃脘部脹滿不適，納差，睡眠改善不明顯。查體：生命體征平穩(wěn)，胃脘部壓痛較前減輕。繼續(xù)目前治療方案，向患者及家屬解釋病情，囑其保持心情舒暢，飲食規(guī)律。[具體日期3]患者入院第3天，胃脘部疼痛進(jìn)一步緩解，脹滿減輕，食欲稍有改善。但出現(xiàn)輕微腹瀉，每日3-4次，大便稀溏，考慮可能與服用抗生素有關(guān)。調(diào)整治療方案，暫?？死顾仄^續(xù)觀察大便情況。同時(shí)在中藥方劑中適當(dāng)加入健脾止瀉之品，如白術(shù)10g、茯苓15g。[具體日期4]患者腹瀉癥狀有所緩解，每日大便2次，仍較稀。胃脘部疼痛明顯減輕，脹滿基本消失，食欲繼續(xù)好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。繼續(xù)當(dāng)前治療，加強(qiáng)飲食護(hù)理，避免食用生冷食物。[具體日期5]患者入院第5天，胃脘部疼痛基本消失，無明顯脹滿不適，食欲恢復(fù)正常，睡眠質(zhì)量良好。大便每日1次，成形。查體：胃脘部無壓痛。繼續(xù)完成抗幽門螺桿菌治療療程，同時(shí)中藥繼續(xù)服用，鞏固療效。[具體日