牙周病病歷書(shū)寫(xiě)范文一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系方式]就診日期：[就診日期]二、主訴刷牙及進(jìn)食時(shí)牙齦出血[X]年，牙齒松動(dòng)、咀嚼無(wú)力[X]個(gè)月。三、現(xiàn)病史患者自述[X]年前開(kāi)始出現(xiàn)刷牙及進(jìn)食時(shí)牙齦出血，出血量不多，可自行停止，未予重視及治療。近[X]個(gè)月來(lái)，自覺(jué)牙齒松動(dòng)，咀嚼無(wú)力，尤其在進(jìn)食較硬食物時(shí)明顯，伴有口臭，牙齦反復(fù)腫脹疼痛，曾自行服用抗生素（具體藥物及劑量不詳），癥狀可稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。近期自覺(jué)癥狀加重，影響日常生活，遂來(lái)我院就診。四、既往史1.否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等全身性疾病史。2.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。3.否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史。4.否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。5.預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史1.吸煙史：有吸煙史[X]年，平均[X]支/天。2.飲酒史：偶爾少量飲酒。3.口腔衛(wèi)生習(xí)慣：每天刷牙[X]次，刷牙方法不正確，未使用牙線、漱口水等輔助清潔工具。六、家族史家族中無(wú)類似牙周病患者。七、口腔檢查1.口腔衛(wèi)生狀況口腔衛(wèi)生較差，牙面有大量軟垢、菌斑堆積，可見(jiàn)牙結(jié)石，以上下前牙區(qū)及磨牙區(qū)為重。2.牙齦情況牙齦色澤暗紅，質(zhì)地松軟，邊緣圓鈍，齦乳頭腫脹，探診易出血，部分齦緣有溢膿現(xiàn)象。牙齦附著喪失，探診深度（PD）：多數(shù)牙位PD在4-6mm之間，個(gè)別牙位（如[具體牙位]）PD可達(dá)7-8mm。3.牙齒情況牙齒排列基本整齊，部分牙齒有不同程度的松動(dòng)，松動(dòng)度：Ⅰ-Ⅱ度松動(dòng)牙有[具體牙位]，Ⅲ度松動(dòng)牙有[具體牙位]。咬合關(guān)系基本正常，未見(jiàn)明顯早接觸及干擾。4.牙周袋情況可探及較深的牙周袋，袋內(nèi)有膿性分泌物，用探針輕壓牙周袋壁可見(jiàn)溢膿。根分叉病變：[具體牙位]可見(jiàn)根分叉暴露，探針可進(jìn)入根分叉區(qū)，根據(jù)Glickman分類，[牙位]為Ⅱ度根分叉病變，[牙位]為Ⅲ度根分叉病變。5.影像學(xué)檢查X線片顯示牙槽骨呈水平型吸收，吸收程度與牙周袋深度基本一致。部分牙齒（如[具體牙位]）牙槽骨吸收至根中1/3甚至根尖1/3，骨硬板消失。八、診斷1.慢性牙周炎（重度）依據(jù)：患者有牙齦出血、牙齒松動(dòng)、咀嚼無(wú)力等癥狀，口腔檢查見(jiàn)牙齦炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收及牙齒松動(dòng)，結(jié)合X線表現(xiàn)，符合慢性牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情較為嚴(yán)重，故診斷為慢性牙周炎（重度）。2.[具體牙位]根分叉病變（Ⅱ度、Ⅲ度）九、鑒別診斷1.牙齦炎牙齦炎主要表現(xiàn)為牙齦組織的炎癥，如牙齦紅腫、出血等，但無(wú)牙周袋形成及牙槽骨吸收。該患者有明顯的牙周袋及牙槽骨吸收，故可排除牙齦炎。2.侵襲性牙周炎侵襲性牙周炎多發(fā)生于年輕人，病情進(jìn)展迅速，常伴有家族聚集性。該患者年齡較大，無(wú)家族史，病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，故可排除侵襲性牙周炎。3.全身疾病相關(guān)的牙周炎某些全身性疾病如糖尿病、白血病等可引起牙周組織的病變，但患者否認(rèn)相關(guān)全身性疾病史，且無(wú)其他全身癥狀，故可排除全身疾病相關(guān)的牙周炎。十、治療計(jì)劃1.基礎(chǔ)治療（1）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)向患者詳細(xì)講解正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法），指導(dǎo)患者使用牙線、牙縫刷等輔助清潔工具，保持口腔衛(wèi)生。要求患者每天至少刷牙2次，每次刷牙時(shí)間不少于3分鐘，飯后使用清水或漱口水漱口。（2）潔治術(shù)在局部麻醉下，使用超聲波潔牙機(jī)去除牙齒表面的菌斑、牙結(jié)石及軟垢，進(jìn)行全口牙齒的齦上潔治。潔治過(guò)程中注意避免損傷牙齦組織，術(shù)后給予患者含漱液（如復(fù)方氯己定含漱液），囑咐患者按時(shí)含漱，以減少口腔細(xì)菌滋生。（3）刮治術(shù)及根面平整術(shù)在潔治術(shù)后1-2周，待牙齦炎癥有所減輕后，進(jìn)行全口牙齒的齦下刮治及根面平整術(shù)。采用手工刮治器或超聲波刮治器去除牙周袋內(nèi)的菌斑、牙結(jié)石及病變的牙骨質(zhì)，使根面光滑平整，促進(jìn)牙周組織的修復(fù)。治療過(guò)程中可根據(jù)患者的耐受情況分區(qū)域進(jìn)行，每次治療2-4個(gè)象限，治療后給予抗生素（如甲硝唑、阿莫西林）口服，預(yù)防感染，療程為3-5天。2.手術(shù)治療（1）牙周翻瓣術(shù)對(duì)于經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療后牙周袋仍較深（PD≥5mm）、探診出血、牙槽骨形態(tài)不良的牙位（如[具體牙位]），計(jì)劃在基礎(chǔ)治療后1-2個(gè)月進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)。手術(shù)目的是徹底清除牙周袋內(nèi)的感染組織，暴露根面及牙槽骨，進(jìn)行根面平整和牙槽骨修整，然后將牙齦瓣復(fù)位縫合，促進(jìn)牙周組織的再生和附著。（2）根分叉病變治療術(shù)對(duì)于[具體牙位]的根分叉病變，根據(jù)病變程度選擇合適的治療方法。對(duì)于Ⅱ度根分叉病變，可采用根向復(fù)位瓣術(shù)，暴露根分叉區(qū)，清除病變組織，促進(jìn)新的附著形成；對(duì)于Ⅲ度根分叉病變，可考慮進(jìn)行截根術(shù)或分根術(shù)，以消除根分叉區(qū)的感染源，保留患牙。手術(shù)時(shí)間安排在基礎(chǔ)治療后2-3個(gè)月，待牙周組織炎癥進(jìn)一步控制后進(jìn)行。3.修復(fù)治療在牙周手術(shù)治療后3-6個(gè)月，待牙周組織愈合穩(wěn)定后，根據(jù)患者牙齒缺失情況及咀嚼功能恢復(fù)需要，進(jìn)行修復(fù)治療。對(duì)于松動(dòng)明顯無(wú)法保留的牙齒（如Ⅲ度松動(dòng)牙），予以拔除，待拔牙創(chuàng)口愈合后進(jìn)行義齒修復(fù)（如活動(dòng)義齒、固定義齒或種植義齒）。對(duì)于存在咬合關(guān)系異常的患者，可進(jìn)行咬合調(diào)整或正畸治療，以恢復(fù)正常的咬合功能。4.維護(hù)治療牙周治療后，患者需要定期進(jìn)行復(fù)查和維護(hù)治療。一般要求患者在治療后的第1、3、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，以后每3-6個(gè)月復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容包括口腔衛(wèi)生狀況檢查、牙齦炎癥情況、牙周袋深度測(cè)量、牙齒松動(dòng)度檢查及X線片檢查等。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，進(jìn)行必要的潔治、刮治等維護(hù)治療，以保持牙周組織的健康。十一、治療過(guò)程記錄1.第一次就診（基礎(chǔ)治療-潔治術(shù)）日期：[具體日期]患者按預(yù)約時(shí)間前來(lái)就診，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)約20分鐘，向患者詳細(xì)講解了正確的刷牙方法、牙線及牙縫刷的使用方法，并發(fā)放了口腔衛(wèi)生宣傳資料。局部麻醉下進(jìn)行全口牙齒的齦上潔治，潔治過(guò)程順利，患者無(wú)明顯不適。術(shù)后給予復(fù)方氯己定含漱液，囑咐患者每天含漱3-4次，每次含漱1-2分鐘，保持口腔清潔。2.第二次就診（基礎(chǔ)治療-刮治術(shù)及根面平整術(shù)-第一階段）日期：[具體日期]患者潔治術(shù)后2周復(fù)診，檢查見(jiàn)牙齦炎癥較前有所減輕，仍有探診出血。在局部麻醉下進(jìn)行[治療象限]的齦下刮治及根面平整術(shù)，術(shù)中使用手工刮治器仔細(xì)清除牙周袋內(nèi)的菌斑、牙結(jié)石及病變牙骨質(zhì)，根面平整后用生理鹽水沖洗牙周袋，上派麗奧（鹽酸米諾環(huán)素軟膏）。術(shù)后給予甲硝唑片0.2g，每日3次，阿莫西林膠囊0.5g，每日3次，口服3天，預(yù)防感染。囑咐患者注意口腔衛(wèi)生，避免食用辛辣刺激性食物。3.第三次就診（基礎(chǔ)治療-刮治術(shù)及根面平整術(shù)-第二階段）日期：[具體日期]患者按醫(yī)囑復(fù)診，口腔衛(wèi)生狀況良好，牙齦炎癥進(jìn)一步減輕。在局部麻醉下進(jìn)行剩余象限的齦下刮治及根面平整術(shù)，操作過(guò)程同前。術(shù)后處理同第二次就診。4.第四次就診（手術(shù)治療-牙周翻瓣術(shù)-[具體牙位]）日期：[具體日期]基礎(chǔ)治療后2個(gè)月，患者前來(lái)進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)。術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)正常，局部麻醉生效后，在[具體牙位]做內(nèi)斜切口，翻開(kāi)牙齦瓣，暴露根面及牙槽骨，徹底清除牙周袋內(nèi)的感染組織，進(jìn)行根面平整和牙槽骨修整。將牙齦瓣復(fù)位縫合，術(shù)后給予抗生素（同前）口服3天，復(fù)方氯己定含漱液含漱1周。囑咐患者術(shù)后避免術(shù)區(qū)咀嚼食物，注意休息，按醫(yī)囑復(fù)診。5.第五次就診（手術(shù)治療-根分叉病變治療術(shù)-[具體牙位]）日期：[具體日期]基礎(chǔ)治療后3個(gè)月，對(duì)[具體牙位]的根分叉病變進(jìn)行治療。對(duì)于Ⅱ度根分叉病變的[牙位]，采用根向復(fù)位瓣術(shù)；對(duì)于Ⅲ度根分叉病變的[牙位]，進(jìn)行截根術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后處理同牙周翻瓣術(shù)。十二、治療效果評(píng)估1.癥狀改善情況經(jīng)過(guò)一系列的治療，患者刷牙及進(jìn)食時(shí)牙齦出血癥狀消失，牙齦腫脹疼痛癥狀緩解，口臭明顯減輕，咀嚼無(wú)力癥狀有所改善，能夠正常進(jìn)食較硬食物。2.口腔檢查情況牙齦色澤恢復(fù)正常，質(zhì)地堅(jiān)韌，齦緣菲薄，探診無(wú)出血，牙周袋深度明顯變淺，多數(shù)牙位PD≤3mm，個(gè)別牙位PD在4mm左右。牙齒松動(dòng)度較前減輕，Ⅰ-Ⅱ度松動(dòng)牙基本穩(wěn)定，Ⅲ度松動(dòng)牙拔除后創(chuàng)口愈合良好。3.影像學(xué)檢查情況治療后X線片顯示牙槽骨吸收停止，部分區(qū)域有新骨形成，骨硬板逐漸恢復(fù)。十三、隨訪情況患者在治療后的第1、3、6個(gè)月按時(shí)復(fù)診，口腔衛(wèi)生維護(hù)良好，牙周組織健康狀況穩(wěn)定。每次復(fù)診均進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和必要的潔治、刮治等維護(hù)治療，患者依從性較好，能夠積極配合治療和維護(hù)。十四、總結(jié)該患者診斷