中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文完整版本患者姓名：張某性別：男年齡：56歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休工人出生地：[具體地名]常住地址：[詳細(xì)住址]入院時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]記錄時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周?，F(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，疼痛無明顯規(guī)律，伴胃脘部脹滿不適，偶有噯氣、反酸，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便等癥狀。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”，給予“奧美拉唑、多潘立酮”等藥物治療后癥狀有所緩解，但病情時(shí)有反復(fù)。近1周來，因飲食不節(jié)，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前明顯，呈脹痛，痛連兩脅，噯氣頻繁，每因情志不暢而加重，納差，睡眠欠佳，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂來我院就診，門診以“胃脘痛”收入我科。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，飲食偏嗜辛辣，工作環(huán)境一般，生活規(guī)律?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有1子1女，子女均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。整體狀況：神志清楚，精神欠佳，形體適中，面色萎黃，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：皮膚色澤正常，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，彈性正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面五官：頭顱無畸形，頭發(fā)花白，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無流涕，鼻竇無壓痛?？诖降t，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。脊柱四肢：脊柱無畸形，生理彎曲存在，各椎體無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板150×10?/L。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴糜爛。幽門螺桿菌檢測(cè)：陽性。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)患者以胃脘部疼痛為主癥，故辨病為胃脘痛?；颊咔橹静皇?，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣阻滯，故胃脘部脹痛，痛連兩脅；肝氣犯胃，胃失和降，故噯氣頻繁；情志不暢則肝郁更甚，故疼痛加重；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，故納差、大便溏薄；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦為肝胃不和之象。綜上，辨證為肝胃不和證。西醫(yī)診斷依據(jù)1.反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周。2.查體：胃脘部壓痛明顯。3.胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌檢測(cè)陽性。診斷中醫(yī)診斷：胃脘痛證型：肝胃不和證西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛診療計(jì)劃中醫(yī)治療1.治法：疏肝理氣，和胃止痛。2.方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g，枳殼10g，香附10g，陳皮10g，川芎10g，白芍15g，甘草6g，延胡索10g，川楝子10g。每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚兩次溫服。3.針灸治療選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、期門。針法：平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。西醫(yī)治療1.根除幽門螺桿菌治療：采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+抗生素的四聯(lián)療法。奧美拉唑腸溶膠囊20mg，口服，每日2次；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，口服，每日2次；阿莫西林膠囊1.0g，口服，每日2次；克拉霉素片0.5g，口服，每日2次。療程為14天。2.保護(hù)胃黏膜：鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，口服，每日3次，餐后1-2小時(shí)嚼服。3.促進(jìn)胃動(dòng)力：多潘立酮片10mg，口服，每日3次，飯前15-30分鐘服用。護(hù)理調(diào)攝1.飲食護(hù)理：給予清淡、易消化飲食，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，戒煙戒酒，少食多餐，定時(shí)定量。2.情志護(hù)理：關(guān)心患者，了解其心理狀態(tài)，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使其保持心情舒暢，避免情志刺激。3.生活護(hù)理：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，保證充足的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等。病程記錄[入院第1天]患者今日因反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周入院。入院時(shí)神志清楚，精神欠佳，胃脘部脹痛，痛連兩脅，噯氣頻繁，納差，睡眠欠佳，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。查體：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，胃脘部壓痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)基本正常，胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌檢測(cè)陽性。中醫(yī)辨病為胃脘痛，證屬肝胃不和證；西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎伴糜爛。已給予柴胡疏肝散加減中藥湯劑口服以疏肝理氣、和胃止痛，同時(shí)給予根除幽門螺桿菌、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃動(dòng)力等西醫(yī)治療。向患者及家屬交代病情，告知治療方案及注意事項(xiàng)，患者及家屬表示理解并配合治療。[入院第3天]患者訴胃脘部疼痛較前有所緩解，噯氣減少，納食稍增，但仍感胃脘部脹滿不適。睡眠較前改善，大便仍溏薄，每日2次。查體：生命體征平穩(wěn)，胃脘部壓痛減輕。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[入院第7天]患者胃脘部疼痛明顯減輕，脹滿不適基本消失，噯氣偶作，食欲明顯好轉(zhuǎn)，睡眠可，大便成形，每日1次。復(fù)查血常規(guī)無異常?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當(dāng)前治療，同時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，保持心情舒暢。[入院第14天]患者自述無胃脘部疼痛及脹滿不適，噯氣消失，飲食、睡眠正常，大便正常。查體：胃脘部無壓痛。今日完成根除幽門螺桿菌治療療程，停用抗生素及鉍劑，繼續(xù)給予奧美拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片、多潘立酮片鞏固治療。告知患者出院后注意飲食規(guī)律，避免勞累及情志刺激，定期復(fù)查胃鏡及幽門螺桿菌。出院記錄患者張某，男，56歲，因反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周入院。入院診斷：中醫(yī)診斷為胃脘痛（肝胃不和證）；西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎伴糜爛。入院后完善相關(guān)檢查，給予柴胡疏肝散加減中藥湯劑口服，同時(shí)采用四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌，配合保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃動(dòng)力等西醫(yī)治療。經(jīng)治療后，患者胃脘部疼痛、脹滿等癥狀消失，飲食、睡眠正常，大便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，胃脘部無壓痛。今日出院，出院診斷同入院診斷。出院醫(yī)囑如下：1.飲食規(guī)律，避免食用辛辣、油膩、