中醫(yī)住院病例范文一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，疼痛程度較輕，可自行緩解，伴有反酸、噯氣，偶有惡心，無嘔吐、嘔血、黑便等癥狀。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”，給予“奧美拉唑、多潘立酮”等藥物治療后癥狀緩解，但病情時有反復。近[X]天來，患者因飲食不節(jié)，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前明顯，呈脹痛，疼痛無明顯規(guī)律性，伴有反酸、噯氣頻繁，惡心，無嘔吐，食欲減退，睡眠欠佳，大便溏薄，日行[X]次，小便正常。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“胃脘痛”收入院。四、既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)?。五、個人史出生并生長于本地，生活規(guī)律，無不良嗜好，飲食偏嗜辛辣、油膩食物。六、婚育史適齡結婚，配偶體健，夫妻關系和睦。育有[X]子[X]女，子女體健。七、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：20次/分-血壓：120/80mmHg2.整體狀況-神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜-皮膚色澤正常，彈性可，無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。4.頭面五官-頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，無流涕，鼻竇無壓痛?？诖降t，黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑。咽部無充血，扁桃體無腫大。5.頸部-頸軟，無抵抗，雙側頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。8.脊柱四肢-脊柱無畸形，活動自如，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無浮腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴糜爛。2.幽門螺桿菌檢測：陽性。3.血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞0.60，淋巴細胞0.30，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。4.大便常規(guī)：未見異常。5.生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.辨病依據(jù)：患者以胃脘部疼痛為主癥，故可辨病為“胃脘痛”。2.辨證依據(jù)：患者飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃運化失常，濕濁內生，阻滯氣機，故見胃脘部脹痛；濕濁中阻，胃失和降，故見反酸、噯氣、惡心；脾失健運，水濕不化，故見大便溏??；舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑均為脾胃濕濁內蘊之象。綜上，本病當屬胃脘痛之脾胃濕濁內蘊證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.反復胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天。2.胃脘部壓痛明顯。3.胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌檢測陽性。十二、診斷1.中醫(yī)診斷-病名：胃脘痛-證型：脾胃濕濁內蘊證2.西醫(yī)診斷-慢性淺表性胃炎伴糜爛-幽門螺桿菌感染十三、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷-與真心痛相鑒別：真心痛乃心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸、氣短、汗出等癥，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛為主，可伴有反酸、噯氣等脾胃癥狀，一般無心悸、氣短等心經(jīng)癥狀，故可鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷-與消化性潰瘍相鑒別：消化性潰瘍疼痛具有節(jié)律性，胃潰瘍疼痛多在餐后1小時內出現(xiàn)，經(jīng)1-2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復現(xiàn)上述節(jié)律；十二指腸潰瘍疼痛多在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進食或服制酸藥物后緩解。而慢性淺表性胃炎伴糜爛疼痛無明顯規(guī)律性，結合胃鏡檢查可明確鑒別。十四、診療計劃1.中醫(yī)治療-治則：健脾化濕，理氣和胃。-方藥：平胃散合二陳湯加減。蒼術10g、厚樸10g、陳皮10g、半夏10g、茯苓15g、甘草6g、木香6g、砂仁6g（后下）、神曲10g、麥芽10g。-用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次溫服。-針灸治療：選取中脘、足三里、內關、脾俞、胃俞等穴位，采用平補平瀉手法，留針30分鐘，每日1次。2.西醫(yī)治療-抗幽門螺桿菌治療：采用標準的四聯(lián)療法，即奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次；阿莫西林膠囊1.0g，每日2次；克拉霉素片0.5g，每日2次；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，每日2次，療程14天。-保護胃黏膜：鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日3次，飯后1-2小時嚼服。-對癥治療：如有惡心、嘔吐等癥狀，可給予甲氧氯普胺片10mg，每日3次，口服。十五、病程記錄首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因“反復胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天”入院?，F(xiàn)癥見：胃脘部脹痛，伴有反酸、噯氣頻繁，惡心，無嘔吐，食欲減退，睡眠欠佳，大便溏薄，日行[X]次，小便正常。舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)辨病辨證為胃脘痛之脾胃濕濁內蘊證，治以健脾化濕，理氣和胃，方用平胃散合二陳湯加減。西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎伴糜爛、幽門螺桿菌感染，給予標準的四聯(lián)療法抗幽門螺桿菌治療，同時給予保護胃黏膜等對癥治療。密切觀察患者病情變化，及時調整治療方案。日常病程記錄[具體日期][具體時間]今日查房，患者訴胃脘部疼痛較前減輕，反酸、噯氣癥狀有所緩解，仍感惡心，食欲欠佳，睡眠較前好轉，大便溏薄，日行[X-1]次。查體：胃脘部壓痛較前減輕。繼續(xù)目前治療方案，囑患者飲食清淡，避免食用辛辣、油膩食物。[具體日期][具體時間]患者今日訴胃脘部疼痛明顯減輕，反酸、噯氣基本消失，惡心癥狀緩解，食欲較前增加，睡眠尚可，大便成形，日行1次。復查幽門螺桿菌檢測結果待回報。繼續(xù)當前治療，注意觀察病情變化。[具體日期][具體時間]患者幽門螺桿菌檢測結果回報為陰性，提示抗幽門螺桿菌治療有效。目前患者胃脘部無明顯疼痛，無反酸、噯氣、惡心等癥狀，食欲正常，睡眠良好，大便正常?？紤]患者病情好轉，可停用抗生素，繼續(xù)給予保護胃黏膜及中藥調理治療。[具體日期][具體時間]患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，要求出院。今日查房，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，胃脘部無壓痛。復查胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛較前明顯好轉。囑患者出院后繼續(xù)服用中藥鞏固治療，注意飲食規(guī)律，避免勞累及情緒波動，定期復查。十六、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院情況：患者因反復胃脘部疼痛伴反酸、噯氣[X]年，加重[X]天入院。入院時胃脘部脹痛，伴有反酸、噯氣頻繁，惡心，食欲減退，睡眠欠佳，大便溏薄。5.入院診斷-中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃濕濁內蘊證）-西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛、幽門螺桿菌感染6.診療經(jīng)過：入院后完善相關檢查，明確診斷。給予中醫(yī)健脾化濕，理氣和胃治療，方用平胃散合二陳湯加減；西醫(yī)給予標準的四聯(lián)療法抗幽門螺桿菌治療及保護胃黏膜等對癥治療。7.出院情況：患者胃脘部無疼痛，無反酸、噯氣、惡心等癥狀，食欲正常，睡眠良好，大便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，胃脘部無壓痛。復查胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛較前明顯好