甲流如何確診？摘要：本文檔系統(tǒng)闡述了甲型流感（以下簡(jiǎn)稱“甲流”）的實(shí)驗(yàn)室確診方法，涵蓋核酸檢測(cè)、抗原檢測(cè)、病毒培養(yǎng)與血清學(xué)檢測(cè)四大類技術(shù)的原理、性能與應(yīng)用場(chǎng)景。結(jié)合流行病學(xué)史與臨床表現(xiàn)，指南明確了不同臨床情境下的最優(yōu)檢測(cè)策略與標(biāo)本采集規(guī)范，旨在為臨床醫(yī)師與公共衛(wèi)生工作者提供準(zhǔn)確、實(shí)用的診斷決策支持。參考文獻(xiàn)已全面核對(duì)，確保引用準(zhǔn)確。一、確診依據(jù)：從臨床疑診到實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)甲流的確診需結(jié)合三大要素：流行病學(xué)史（如接觸史、流行季節(jié)）、臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、咳嗽、肌痛等流感樣癥狀）與實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測(cè)。其中，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。鑒于甲流病毒變異頻繁且臨床癥狀與其他呼吸道病毒感染（如普通感冒、COVID-19、呼吸道合胞病毒等）高度重疊，單純依靠臨床判斷極易導(dǎo)致誤診或漏診。因此，精準(zhǔn)、及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)于啟動(dòng)抗病毒治療、實(shí)施感染控制及開(kāi)展公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)具有決定性作用[1]。二、病原學(xué)檢測(cè)方法詳解：從金標(biāo)準(zhǔn)到輔助手段甲流的確診依賴于從呼吸道標(biāo)本中直接檢測(cè)病毒核酸、抗原或進(jìn)行病毒分離。各類方法的性能、用途與局限對(duì)比如下：1.核酸檢測(cè)：高靈敏度與特異度的首選方法核酸擴(kuò)增檢測(cè)（NAAT）是當(dāng)前確診甲流的首選方法，其中實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（real-timeRT-PCR）被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)[2]。樣本要求：首選鼻咽拭子，亦可采用口咽拭子、鼻咽抽吸物或下呼吸道標(biāo)本（如痰液、支氣管肺泡灌洗液）。樣本采集應(yīng)在發(fā)病后5天內(nèi)（尤其48小時(shí)內(nèi)最佳）進(jìn)行，此時(shí)病毒載量最高，檢出率最優(yōu)[3,4]。檢測(cè)性能：系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，快速NAAT診斷甲型流感的靈敏度達(dá)91.6%，乙型為95.4%，特異度均超過(guò)98%[1]。其靈敏度顯著高于抗原檢測(cè)，能有效減少假陰性。技術(shù)優(yōu)勢(shì)：除定性檢測(cè)外，real-timeRT-PCR還可進(jìn)行病毒載量定量、分型（A/B）及亞型鑒定（如H1N1,H3N2），并能檢測(cè)抗病毒藥物耐藥相關(guān)基因突變[2]。多重PCR技術(shù)可同步檢測(cè)流感病毒、呼吸道合胞病毒、SARS-CoV-2等多種病原體，極大提升診斷效率[2]。局限性：依賴專業(yè)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備與技術(shù)員，檢測(cè)周期通常為數(shù)小時(shí)，難以用于床旁即時(shí)檢測(cè)。此外，若PCR試劑盒僅針對(duì)單一基因靶點(diǎn)，存在因病毒基因突變導(dǎo)致假陰性的風(fēng)險(xiǎn)。例如，2022年研究發(fā)現(xiàn)，因H1N1病毒基質(zhì)基因（M基因）發(fā)生突變，導(dǎo)致某商業(yè)PCR試劑盒對(duì)近半數(shù)H1N1樣本漏檢，凸顯了采用多基因靶標(biāo)（如同時(shí)檢測(cè)M、HA、NA基因）的重要性[5]。新興核酸技術(shù)，如環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增（LAMP），可在約30分鐘內(nèi)完成檢測(cè)，靈敏度高，但成本相對(duì)較高[2]。最新研究開(kāi)發(fā)的無(wú)需逆轉(zhuǎn)錄的指數(shù)擴(kuò)增反應(yīng)（RTF-EXPAR）聯(lián)合雜交鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（HCR）平臺(tái)，檢測(cè)限低至10aM（阿摩爾），具備高靈敏度與POCT應(yīng)用潛力[6]。2.抗原檢測(cè)：快速的篩查工具，但靈敏度有限快速流感診斷試驗(yàn)（RIDT）通過(guò)免疫層析法檢測(cè)病毒核蛋白抗原，操作簡(jiǎn)便，15–30分鐘內(nèi)即可獲得結(jié)果，適用于門診、急診等需要快速?zèng)Q策的場(chǎng)景[4]。檢測(cè)性能：其靈敏度較低，診斷甲型流感的匯總靈敏度約為54.4%，乙型為53.2%，特異度>98%[1]。這意味著抗原檢測(cè)陰性結(jié)果不能排除甲流感染，尤其在流行季高發(fā)期，假陰性風(fēng)險(xiǎn)顯著。臨床應(yīng)用：《成人流行性感冒抗病毒治療專家共識(shí)》指出，在具備核酸檢測(cè)能力的機(jī)構(gòu)，應(yīng)優(yōu)先選擇核酸檢測(cè)；僅在不具備條件時(shí)，可選用抗原檢測(cè)[1]。在流感流行季，抗原檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，可支持臨床診斷；但陰性結(jié)果需結(jié)合臨床判斷，必要時(shí)進(jìn)行核酸檢測(cè)確認(rèn)[1]。技術(shù)進(jìn)展：傳統(tǒng)膠體金法靈敏度有限，新型量子點(diǎn)熒光免疫層析法通過(guò)高亮度熒光信號(hào)提升檢測(cè)靈敏度與定量能力。一項(xiàng)研究開(kāi)發(fā)的量子點(diǎn)聯(lián)檢試劑卡對(duì)甲流/乙流的檢測(cè)限達(dá)10^7TCID50/ml，總符合率超95%，且可區(qū)分兩型病毒，展現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用前景[7]。3.病毒培養(yǎng)：特異性高，主要用于監(jiān)測(cè)與科研病毒分離培養(yǎng)通過(guò)細(xì)胞（如MDCK細(xì)胞）或雞胚培養(yǎng)病毒，是傳統(tǒng)的確診方法，可用于病毒全基因組測(cè)序、抗原性分析及疫苗株篩選[3]。局限性：培養(yǎng)周期長(zhǎng)（3–10天），無(wú)法滿足臨床即時(shí)診療需求，不適用于急性期診斷[2]。操作需在生物安全三級(jí)（BSL-3）實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，對(duì)H1N1等高致病性毒株尤為重要[8]。應(yīng)用場(chǎng)景：目前主要用于公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、新亞型鑒定及科學(xué)研究，而非臨床常規(guī)診斷[3]。4.血清學(xué)檢測(cè)：回顧性診斷價(jià)值通過(guò)檢測(cè)急性期（發(fā)病7天內(nèi)）與恢復(fù)期（發(fā)病2–4周后）雙份血清中特異性抗體（如血凝抑制抗體）滴度，若恢復(fù)期抗體效價(jià)較急性期升高4倍或以上，可確診為近期感染[3]。局限性：無(wú)法用于早期診斷，因特異性抗體產(chǎn)生需1–2周時(shí)間。主要用于疫情回顧性分析、疫苗免疫效果評(píng)估及在無(wú)核酸檢測(cè)條件時(shí)的輔助診斷[9]。三、不同臨床場(chǎng)景下的檢測(cè)策略推薦檢測(cè)場(chǎng)景推薦檢測(cè)方法依據(jù)與說(shuō)明具備核酸檢測(cè)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選核酸檢測(cè)（如real-timeRT-PCR）靈敏度與特異度最高，是確診金標(biāo)準(zhǔn)；可進(jìn)行病毒分型與耐藥基因檢測(cè)，指導(dǎo)精準(zhǔn)治療[1]。無(wú)核酸檢測(cè)能力的基層機(jī)構(gòu)可選抗原檢測(cè)（RIDT）快速、簡(jiǎn)便，陽(yáng)性結(jié)果在流行季支持診斷；陰性結(jié)果不能排除感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)診檢測(cè)[1]。疑似重癥或高?；颊撸ㄈ缋夏耆恕和?、孕婦、有基礎(chǔ)疾病者）立即進(jìn)行核酸檢測(cè)早期確診可及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療（如奧司他韋），有效改善預(yù)后，降低重癥率與死亡率[1]。流感低發(fā)季節(jié)或低度流行區(qū)謹(jǐn)慎解讀抗原檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低，假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高，建議通過(guò)核酸檢測(cè)進(jìn)行確認(rèn)[1]。公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與新亞型鑒定核酸檢測(cè)+病毒培養(yǎng)+全基因組測(cè)序用于病毒溯源、變異趨勢(shì)監(jiān)測(cè)、抗原性分析與疫苗株選擇，為公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)[9]。四、標(biāo)本采集與生物安全規(guī)范采集時(shí)機(jī)：發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)為最佳窗口期，最遲不超過(guò)5天[4]。采集部位與方法：鼻咽拭子因其病毒載量通常高于口咽拭子，被推薦為首選[1]。采集口咽拭子時(shí)應(yīng)避免觸及舌部，確保拭子與咽后壁、扁桃體區(qū)域充分接觸[8]。保存與運(yùn)輸：標(biāo)本應(yīng)立即置于含病毒保存液的無(wú)菌采樣管中，4℃暫存并爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)；若需延遲檢測(cè)，應(yīng)于-70℃及以下保存，并避免反復(fù)凍融[3]。所有疑似甲流病例的標(biāo)本均應(yīng)按A類感染性物質(zhì)（UN2814）的要求進(jìn)行包裝與運(yùn)輸[8]。生物安全等級(jí)：核酸檢測(cè)操作可在BSL-2實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行；而病毒的分離與培養(yǎng)則必須在BSL-3實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，操作人員須穿戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝備[8]。五、診斷流程總結(jié)臨床評(píng)估：患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、肌痛、乏力等流感樣癥狀，尤其在已知的流感流行季節(jié)或存在相關(guān)暴露史。標(biāo)本采集：規(guī)范采集鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)選擇：具備條件時(shí)，首選核酸檢測(cè)（NAAT）進(jìn)行確診與分型。條件有限時(shí)，可進(jìn)行抗原檢測(cè)，陽(yáng)性結(jié)果支持診斷，陰性結(jié)果需謹(jǐn)慎解讀，不能排除感染。結(jié)果判讀與決策：核酸或抗原檢測(cè)陽(yáng)性，結(jié)合流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)，可確診。檢測(cè)陰性但臨床高度懷疑時(shí)，應(yīng)考慮重復(fù)采樣進(jìn)行核酸檢測(cè)或送檢恢復(fù)期血清進(jìn)行血清學(xué)檢查。公共衛(wèi)生職責(zé)：所有確診病例需依據(jù)國(guó)家規(guī)定進(jìn)行傳染病報(bào)告，尤其對(duì)于聚集性疫情或檢測(cè)到新亞型病毒時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)[9]。六、結(jié)論與建議甲流的精準(zhǔn)確診應(yīng)以高靈敏度的核酸檢測(cè)為核心，緊密結(jié)合臨床與流行病學(xué)信息?？乖瓩z測(cè)可作為快速篩查的有效補(bǔ)充，但其靈敏度有限的固有缺陷必須被充分認(rèn)知。規(guī)范的標(biāo)本采集與運(yùn)輸是確保檢測(cè)準(zhǔn)確性的前提。未來(lái)，隨著高靈敏度、多靶點(diǎn)、便攜式的分子POCT（床旁檢測(cè)）技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，甲流的早期、快速診斷能力有望得到進(jìn)一步提升。建議：臨床工作者可進(jìn)一步關(guān)注甲流核酸檢測(cè)在高危人群（如老年人、兒童、免疫功能低下者）中的診斷性能差異及可能出現(xiàn)的假陰性原因，并參考最新臨床指南對(duì)重復(fù)檢測(cè)的建議。參考文獻(xiàn)成人流行性感冒抗病毒治療專家共識(shí).中華傳染病雜志.2022;40(11):641-651.JavanianM,BararyM,GhebrehewetS,etal.Abriefreviewofinfluenzavirusinfection.JMedVirol.2021;93(8):4638-4646.doi:10.1002/jmv.26990.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)（下冊(cè)）第3版.人民衛(wèi)生出版社.2023.RatreYK,VishvakarmaNK,BhaskarLVKS,etal.DynamicPropagationandImpactofPandemicInfluenzaA(2009H1N1)inChildren:ADetailedReview.CurrMicrobiol.2020;77(12):3809-3820.doi:10.1007/s00284-020-02213-x.LandryML,OwenM.FailuretoDetectInfluenzaAH1N1HighlightstheNeedforMultipleGeneTargetsinInfluenzaMolecularTests.JClinMicrobiol.2023;61(7):e0044823.doi:10.1128/jcm.00448-23.ZhuY,GuX,TangQ,etal.HCR-AssistedRTF-EXPAR-BasedLateralFlowAnalysisforSensitiveDetectionofH1N1InfluenzaVirus.AnalChem.2024.doi:10.1021/acs.analchem.4c01570.唐波.一種快速檢測(cè)甲型/乙型流感病毒抗原方法的建立.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2023;57(10):1608-1612.doi:10.376